眼形成外科 · 患者さま・手術医向けシリーズ
まぶたが下がる原因は、
多くは腱です。
まれに、警告のサインです。
眼瞼下垂、つまり上眼瞼が本来の位置より下がった状態は、多くの場合、何十年にもわたるまばたきによって挙筋腱がゆっくりと伸びたことによるものです。神経、筋疾患、あるいは第三脳神経を圧迫する動脈瘤が原因となることもあります。下垂の測定方法、緊急性を示すサイン、そしてそれぞれの手術が実際にどのように行われるかを解説します。
典型的な値
方法
眼瞼下垂の点眼薬
セクション01 — 眼瞼下垂とは
まぶたは
2つの筋肉と
1本の長い腱で持ち上げられています。
上眼瞼は、受動的に垂れ下がっているわけではありません。眼窩の奥から前方に走る筋肉である上眼瞼挙筋によって持ち上げられ、この筋は幅広く薄い腱である挙筋腱膜となって扇状に広がり、まぶたの内側の硬い組織の帯である瞼板に付着します。その下にある、より小さな2つ目の筋肉であるミュラー筋は、数ミリメートル分の挙上を加え、交感神経系によって駆動されます。
眼瞼下垂（通常は下垂と略されます）は、この連鎖のどこかが弱くなったときに起こります。挙筋を動かす神経、筋そのもの、腱の瞼板への付着、またはミュラー筋への交感神経の支配です。また、睫毛にかぶさる上眼瞼の余剰皮膚など、眼瞼下垂ではないものによって、そのように見えることもあります。どの部位が失われたのかを突き止めることが、診断のすべてであり、問題の緊急性と、どの手術が有効かの両方を左右します。
眼瞼下垂は、上眼瞼を持ち上げる仕組みのどこかの弱さによって生じる、上眼瞼の下垂です。成人では、断然最も多い原因は腱膜性眼瞼下垂で、加齢、コンタクトレンズの装用、過去の眼科手術によって、挙筋腱が徐々に伸びたり付着部から緩んだりし、筋肉自体は健全なままです。小児では、挙筋の発達が不良な状態で生まれることがより多くあります。頻度は低いものの重要な原因として、動眼神経麻痺、ホルネル症候群、重症筋無力症があり、手術の前に医学的な評価が必要です。治療は、まぶたがどの程度下がっているか（MRD1）と、挙筋がどの程度働いているか（挙筋機能）によって異なります。腱を締める、ミュラー筋を短縮する、あるいはまぶたを眉に吊り上げる方法があります。
セクション02 — インタラクティブ
下垂の程度は、
1つの測定値で表されます：MRD1。
角膜反射距離1（MRD1）は、患者さまがペンライトを見たときの、上眼瞼縁と角膜中央の明るい光の反射との間の距離をミリメートルで表したものです。眼瞼下垂を数値で表す標準的な方法です。下のまぶたを下げて、瞳孔と視野の上部に何が起こるかをご覧ください。
多くの成人では、上眼瞼は光反射の約4〜5 mm上にあります。臨床医は、その基準からまぶたがどれだけ下がっているかで眼瞼下垂を表現することが多く、おおよそ2 mmで軽度、3 mmで中等度、4 mm以上で重度とされますが、正確な区分は教科書によって異なります。MRD1が約2 mm以下になると、まぶたが通常は上方の瞳孔にかかり始め、患者さまはまず視野の上部で気づきます。高い棚の物を読む、サンバイザーの下で運転する、見るために顎を上げて眉を持ち上げる癖などです。
セクション03 — 危険なサイン
まぶたが下がる症状が、
美容上の問題ではなく緊急事態となるのは、
どのようなときか。
ほとんどの眼瞼下垂は何年もかけて進行し、視機能や見た目への影響以外には害のないものです。一部の症状は神経学的なサインであり、眼瞼下垂は、より重大な何かの目に見える一部にすぎません。これらは、待機的な眼形成外科への紹介ではなく、当日中の医学的評価が必要なパターンです。
| パターン | 考えられる意味 | 重要な理由 |
|---|---|---|
| 突然の眼瞼下垂＋複視＋大きな瞳孔 | 瞳孔障害を伴う動眼神経（第三脳神経）麻痺 | 後交通動脈瘤による神経の圧迫が原因となることがあり、緊急の血管画像検査を要する脳神経外科的な緊急事態です |
| 軽度の眼瞼下垂＋同側の小さな瞳孔 | ホルネル症候群（ミュラー筋と瞳孔散大筋への交感神経の支配の途絶） | 頸部や顔面の痛みを伴う新たなホルネル症候群は、頸動脈解離を示すことがあります。また、肺尖部の腫瘍のサインとなることもあります |
| 日中に悪化し、変動する複視を伴う眼瞼下垂 | 眼筋型重症筋無力症 | 嚥下や呼吸の筋肉にまで広がり得る自己免疫性の神経筋疾患です。内科的に治療され、これに気づかずに行ったまぶたの手術は、期待外れの結果に終わることがあります |
| 眼球運動の制限を伴う、両眼のゆっくり進行する眼瞼下垂 | 慢性進行性外眼筋麻痺（CPEO）または筋ジストロフィー | 全身性のミオパチーです。眼を閉じる力が弱いと角膜が露出するリスクが高まるため、手術計画に影響します |
| まぶたのしこり、腫れ、形の変化を伴う眼瞼下垂 | 腫瘤、霰粒腫、眼窩病変による機械性眼瞼下垂 | 原因を特定して治療する必要があります。まぶたを持ち上げるだけでは見逃されます |
セクション04 — 2つ目の数値
挙筋機能が
どの手術かを決めます。
MRD1がまぶたの下がり具合を示すとすれば、挙筋機能は、それを持ち上げる力がどれだけ残っているかを示します。額が助けにならないよう、眉をしっかり押さえた状態で、検者は下方視から上方視まで、眼瞼縁がどれだけ動くかを測定します。正常な移動量は約15 mmです。
この数値によって患者さまは大まかなグループに分けられます（基準値は著者によってわずかに異なります）。機能が良好（おおよそ10 mm以上）、中等度（約5〜10 mm）、不良（約4 mm以下）です。機能が良好であれば、筋は働いており、問題は腱またはミュラー筋にあるため、短縮・締める手術で力をまぶたに伝えることができます。機能が不良であれば、使える筋肉がほとんどないため、まぶたは別の場所、通常は眉から持ち上げる力を借りなければなりません。
精査を仕上げる確認事項がさらに2つあります。涙液層とまばたき（乾燥した、または保護が不十分な角膜の上でまぶたを持ち上げると、露出の問題を引き起こすことがあります）、そしてもう一方の眼です。ヘリングの法則により、両方の上眼瞼には等しい神経支配が送られるため、片方の下がったまぶたを持ち上げると、反対側に、脳が代償していた軽度の下垂が表面化することがあります。
セクション05 — 治療
3つの手術と
1つの点眼薬を、
解剖に合わせて選びます。
眼瞼下垂の手術は、メカニズムに合った手技を選ぶことが重要です。引っ張る力のない筋肉に腱の強固な修復を行っても効果は少なく、挙筋が十分に機能している患者さまに眉への吊り上げ術を行うのは、必要以上の手術になります。
| 選択肢 | 仕組み | 最も適した対象 |
|---|---|---|
| 経皮的挙筋前転術 | 重瞼線の皮膚切開から、伸びた腱膜を瞼板に再固定して締めます。高さと形は、患者さまが覚醒して眼を開けた状態で調整することが多くあります | 挙筋機能が良好な腱膜性眼瞼下垂。成人で最も広く行われる手術で、余剰皮膚の切除と併用できます |
| ミュラー筋・結膜切除術（MMCR） | 皮膚切開を行わず、まぶたの内側から行います。測定した帯状のミュラー筋と結膜を切除して、挙上機構を短縮します（1975年にPuttermanとUristが報告） | 挙筋機能が良好で、フェニレフリン試験が陽性の、軽度から中等度の眼瞼下垂 |
| 前頭筋吊り上げ術（眉吊り上げ術） | シリコーン、合成素材、または患者さま自身の筋膜による吊り上げ材料でまぶたと前頭筋をつなぎ、眉を上げるとまぶたが持ち上がるようにします | 挙筋機能が不良な場合。多くは先天性眼瞼下垂で、筋原性および神経原性の一部の症例も含まれます |
| オキシメタゾリン0.1%点眼薬 | ミュラー筋を刺激するα作動薬で、平均して1〜2ミリメートル程度の控えめで一時的な挙上が得られます。成人の後天性眼瞼下垂に対し、2020年に米国FDAが承認しています | 手術を行わない毎日の選択肢を望む、成人の軽度の後天性眼瞼下垂。神経原性や先天性の眼瞼下垂の治療ではありません |
方向性とおおよその相対的な大きさのみを示した説明用の図です。統合した効果量ではありません。オキシメタゾリンの主要な試験データと手術の報告については、参考文献をご覧ください。
オキシメタゾリンの承認の根拠となった主要なランダム化試験について、Slonimらが2020年にJAMA Ophthalmologyで統合した結果では、治療を受けた眼は、基剤の点眼薬と比べて、上方視野とMRD1に統計学的に有意な改善を示しましたが、その効果は実際にはあるものの控えめなものでした。軽度の症例に対する一時的な薬理学的な挙上と捉えるのが適切で、手術に相当するものではありません。
セクション06 — 小児
お子さまの場合、心配なのは
まぶたではありません。
発達途上の視機能です。
先天性眼瞼下垂は、通常、線維性で収縮の悪い組織を伴って発達した挙筋に由来するため、挙筋機能が低下していることが多く、下方視でまぶたの動きが遅れることがあります。軽度の先天性眼瞼下垂のお子さまの大半は、正常に見えています。懸念されるのは弱視、つまり、視覚の脳が重要な幼児期に鮮明な像を得られないために生じる「怠け眼」です。
眼瞼下垂は、2つの経路で弱視を引き起こすことがあります。まぶたが瞳孔を覆って視軸を遮る直接的な場合と、まぶたが角膜を圧迫して乱視を生じさせ、片眼がより強くぼける間接的な場合です。このため、眼瞼下垂のあるお子さまには、屈折検査を含む完全な眼の検査が必要であり、乳児で瞳孔を覆っているまぶたは、成人の同じ程度の下垂よりも緊急性が高いものとして扱われます。手術が必要で、挙筋機能が不良な場合は、前頭筋吊り上げ術が通常選ばれます。
40代の女性は、20年間ハードコンタクトレンズ（ガス透過性）を使用しており、写真で右の上眼瞼が左より低いことに気づきます。MRD1は右が1.5 mm、左が4 mmで、挙筋機能は両側とも14 mm、右の重瞼線は左より高く、瞳孔は左右同じで、眼球運動は正常です。持続した上方視でも悪化しません。
すべてが腱膜性眼瞼下垂を示しています。筋肉は健全で、腱が瞼板から外れているというパターンで、長期にわたるレンズの着脱との関連が繰り返し指摘されています。フェニレフリン試験が陽性であれば、MMCRか経皮的挙筋前転術のどちらも選択肢となります。両者の選択は、手術医の好みと、余剰皮膚の切除も必要かどうかで決まります。
セクション07 — 眼科手術後
白内障手術などの
眼科手術後の眼瞼下垂
白内障、緑内障、網膜の手術後にまぶたが下がることは、よく知られた、十分に記載されている現象です。通常は、眼を開けた状態に保つ開瞼器による挙筋腱膜の伸展に、術後のまぶたの腫れ、局所麻酔注射、そして一部の手技では上直筋下の牽引縫合が加わることが原因とされています。
この早期の下垂の多くは、腫れが引くにつれて、数週間から数か月で改善します。およそ6か月を超えて持続する場合は、他の腱膜性眼瞼下垂と同様に扱われ、同じ方法で評価され、修復されます。このため、特に手術前からまぶたの位置が境界域にある患者さまでは、開瞼器による伸展やまぶたの操作を最小限に抑える手術医もいます。
移動量のおおよその値
おおよその値（下限）
待つ一般的な期間
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（眼瞼下垂について）
眼瞼下垂（blepharoptosis）は、上眼瞼が下がり、眼の上で正常より低い位置にある状態です。まぶたを持ち上げる仕組みである、挙筋、その腱（挙筋腱膜）、交感神経に支配される小さなミュラー筋、またはそれらを支配する神経のいずれかが弱くなると起こります。片眼にも両眼にも生じ、生まれつきのこともあれば、後天的に生じることもあります。
成人で最も多い原因は腱膜性眼瞼下垂で、加齢、長期のコンタクトレンズ装用、眼をこする習慣、過去の眼科手術によって、挙筋腱が瞼板から徐々に伸びたり緩んだりし、筋肉自体は健全なままです。頻度の低い原因として、動眼神経麻痺、ホルネル症候群、重症筋無力症、慢性進行性外眼筋麻痺などの筋疾患、まぶたの腫瘤があります。上眼瞼の余剰皮膚（皮膚弛緩症）は、眼瞼縁自体は低くなくても、眼瞼下垂のように見えることがあります。
眼瞼下垂が、複視、患側の瞳孔散大、激しい頭痛、頸部や顔面の痛みとともに突然現れた場合、または同側の瞳孔が小さくなる場合は、当日中に医療機関を受診してください。これらのパターンは、動脈瘤による動眼神経麻痺や、頸動脈解離によるホルネル症候群を示すことがあります。日中に変動し、疲労で悪化する眼瞼下垂、特に複視を伴う場合は、重症筋無力症の評価が必要です。
MRD1（角膜反射距離1）は、患者さまがペンライトを見ているときの、上眼瞼縁から角膜中央の光反射までの距離（ミリメートル）です。多くの成人では約4〜5 mmです。臨床医は挙筋機能も測定します。これは、眉を押さえた状態で、完全な下方視から完全な上方視までまぶたが動く距離で、正常値は約15 mmです。MRD1はまぶたの下がり具合を表し、挙筋機能は適した手術の選択の指針となります。
成人の軽度の後天性眼瞼下垂に対しては、2020年に米国FDAが承認したオキシメタゾリン0.1%点眼薬が、ミュラー筋を刺激することで、1〜2ミリメートル程度の控えめで一時的な挙上をもたらすことがあります。効果は数時間続き、点眼は毎日行います。神経原性や先天性の眼瞼下垂の治療にはなりません。重症筋無力症による眼瞼下垂は、内科的に治療されます。中等度から重度、または長期にわたる眼瞼下垂では、手術が根本的な治療であることに変わりはありません。
主な手術は、重瞼線の切開から伸びた腱を締めて再固定する経皮的挙筋前転術、挙筋機能が良好で、フェニレフリン点眼への反応が良好な軽度から中等度の眼瞼下垂に対し、まぶたの内側から行うミュラー筋・結膜切除術、そして先天性眼瞼下垂の多くの小児のように挙筋機能が不良な場合に、まぶたと前頭筋をつなぐ前頭筋吊り上げ術です。選択は主に、挙筋機能と眼瞼下垂の原因によって決まります。
はい。白内障手術などの眼科手術後にまぶたが下がることは、よく知られた合併症で、通常は、開瞼器による挙筋腱膜の伸展、術後の腫れ、局所麻酔注射が原因とされています。その多くは、数週間から数か月で改善します。約6か月を超えて持続する場合は、他の腱膜性眼瞼下垂と同様に評価され、修復されます。
参考文献とエビデンスの基盤
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