Окулопластика · Серия для пациентов и хирургов
Опущенное веко —
обычно это сухожилие.
Иногда — предупреждение.
Птоз — положение верхнего века ниже нормы — чаще всего связан с постепенным растяжением сухожилия леватора после десятилетий моргания. Иногда причина — нерв, заболевание мышц или аневризма, сдавливающая третий черепной нерв. Ниже — как измеряют опущение, какие признаки делают его неотложным и как на самом деле работает каждый вид коррекции.
MRD1
подхода
капли от птоза
Раздел 01 — Что такое птоз
Веко поднимают
две мышцы
и одно длинное сухожилие.
Верхнее веко не висит пассивно. Его поднимает мышца, поднимающая верхнее веко (леватор), которая идёт вперёд от глубины орбиты и переходит в широкое тонкое сухожилие — апоневроз леватора, — веерообразно прикрепляющееся к тарзальной пластинке, плотной полоске ткани внутри века. Вторая, меньшая мышца под ним — мышца Мюллера — добавляет пару миллиметров подъёма и управляется симпатической нервной системой.
Блефароптоз (обычно сокращённо — птоз) возникает, когда ослабевает любое звено этой цепи: нерв, управляющий леватором, сама мышца, прикрепление сухожилия к тарзальной пластинке или симпатическая иннервация мышцы Мюллера. Его также могут имитировать состояния, вовсе не являющиеся птозом, например избыток кожи верхнего века, нависающий над ресницами. Определить, какое звено вышло из строя, — в этом и состоит диагностика; от этого зависят и срочность, и выбор метода коррекции.
Птоз — опущение верхнего века, вызванное слабостью в системе, которая его поднимает. У взрослых самая частая причина — апоневротический птоз: сухожилие леватора постепенно растягивается или отходит от места прикрепления с возрастом, при ношении контактных линз или после глазных операций, тогда как сама мышца остаётся здоровой. Дети чаще рождаются с недоразвитой мышцей леватора. Более редкие, но важные причины — паралич третьего нерва, синдром Горнера и миастения, которые требуют медицинской оценки до любой операции. Лечение зависит от степени опущения века (MRD1) и сохранности функции леватора: укрепление сухожилия, укорочение мышцы Мюллера или подвешивание века к брови.
Раздел 02 — Интерактив
Опущение описывает
одно измерение: MRD1.
MRD1 (margin-reflex distance 1, расстояние от края века до рефлекса) — это расстояние в миллиметрах между краем верхнего века и ярким световым рефлексом в центре роговицы, когда пациент смотрит на фонарик. Это стандартный способ количественно описать птоз. Опустите веко ниже и посмотрите, что происходит со зрачком и с верхней частью поля зрения.
У большинства взрослых верхнее веко находится примерно на 4–5 мм выше светового рефлекса. Клиницисты обычно описывают птоз по тому, насколько веко опустилось относительно этого уровня: примерно на 2 мм — лёгкий, на 3 мм — умеренный, на 4 мм и более — тяжёлый, хотя точные границы в разных руководствах различаются. Когда MRD1 снижается примерно до 2 мм и менее, веко обычно начинает перекрывать верхнюю часть зрачка, и пациенты замечают это прежде всего в верхней части поля зрения: при взгляде на высокую полку, при вождении под солнцезащитным козырьком, или по привычке запрокидывать подбородок и поднимать брови, чтобы видеть.
Раздел 03 — Тревожные признаки
Когда опущенное веко —
неотложное состояние,
а не косметический вопрос.
Большинство случаев птоза развивается годами и безвредно, если не считать влияния на зрение и внешность. Небольшая группа проявлений — неврологические признаки, и птоз лишь видимая часть более серьёзной проблемы. Эти варианты требуют медицинской оценки в тот же день, а не плановой консультации окулопластического хирурга.
| Признаки | Что это может означать | Почему это важно |
|---|---|---|
| Внезапный птоз + двоение + расширенный зрачок | Паралич третьего (глазодвигательного) нерва с вовлечением зрачка | Может быть вызван аневризмой задней соединительной артерии, сдавливающей нерв, — нейрохирургическое неотложное состояние, требующее срочной сосудистой визуализации |
| Лёгкий птоз + суженный зрачок на той же стороне | Синдром Горнера (нарушение симпатической иннервации мышцы Мюллера и дилататора радужки) | Впервые возникший синдром Горнера с болью в шее или лице может указывать на диссекцию сонной артерии; также он может быть признаком опухоли верхушки лёгкого |
| Птоз, усиливающийся в течение дня, с непостоянным двоением | Глазная форма миастении | Аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, которое может генерализоваться с поражением мышц глотания и дыхания; лечится медикаментозно, а операция на веке без учёта диагноза может разочаровать |
| Медленно прогрессирующий двусторонний птоз с ограничением движений глаз | Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ХПНО) или мышечная дистрофия | Системная миопатия — влияет на планирование операции, так как слабое смыкание век повышает риск обнажения роговицы |
| Птоз с уплотнением, отёком или изменением формы века | Механический птоз, вызванный образованием, халязионом или поражением орбиты | Причину нужно выявить и лечить; простой подъём века её не устраняет |
Раздел 04 — Второй показатель
Функция леватора
определяет вид операции.
Если MRD1 показывает, насколько опустилось веко, то функция леватора — сколько силы осталось для его подъёма. Плотно прижав бровь, чтобы лоб не помогал, врач измеряет, на сколько смещается край века от крайнего взгляда вниз до крайнего взгляда вверх. Нормальная экскурсия — около 15 мм.
По этому показателю пациентов делят на группы (границы у разных авторов немного различаются): хорошая функция (примерно 10 мм и более), удовлетворительная (около 5–10 мм) и слабая (около 4 мм и менее). Хорошая функция означает, что мышца работает, а проблема в сухожилии или мышце Мюллера, поэтому укрепляющая операция передаст эту силу веку. Слабая функция означает, что мышечного ресурса мало, и веку приходится «заимствовать» подъём из другого источника — обычно у брови.
Обследование дополняют ещё две проверки: слёзная плёнка и моргание (поднятое веко над сухой или плохо защищённой роговицей может вызвать проблемы с её обнажением) и второй глаз. По закону Геринга оба верхних века получают одинаковую иннервацию, поэтому подъём одного опущенного века иногда выявляет более лёгкий птоз на другой стороне, который мозг до этого компенсировал.
Раздел 05 — Лечение
Три операции
и одни капли,
подобранные под анатомию.
Коррекция птоза — это выбор вмешательства, соответствующего механизму. Укрепление сухожилия у мышцы, которая не может тянуть, мало что даст; фронтальная подвеска у пациента с полностью сохранным леватором — избыточная хирургия.
| Метод | Как работает | Кому подходит |
|---|---|---|
| Наружная резекция (продвижение) апоневроза леватора | Через разрез кожи по складке века растянутый апоневроз повторно фиксируют и натягивают на тарзальной пластинке; высоту и контур часто корректируют, пока пациент в сознании и открывает глаз | Апоневротический птоз с хорошей функцией леватора — основная операция у взрослых, может сочетаться с удалением избытка кожи |
| Резекция мышцы Мюллера и конъюнктивы (MMCR) | Выполняется с внутренней стороны века без разреза кожи; удаляется отмеренная полоска мышцы Мюллера и конъюнктивы для укорочения подъёмного механизма (описана Putterman и Urist в 1975 году) | Лёгкий и умеренный птоз с хорошей функцией леватора и положительным тестом с фенилэфрином |
| Фронтальная подвеска (подвешивание к брови) | Петля из силикона, синтетического материала или собственной фасции пациента связывает веко с лобной мышцей, так что подъём бровей поднимает веко | Слабая функция леватора — чаще всего врождённый птоз, а также некоторые миогенные и нейрогенные случаи |
| Глазные капли оксиметазолина 0.1% | Альфа-адреномиметик, стимулирующий мышцу Мюллера и дающий умеренный временный подъём века в среднем примерно на один-два миллиметра; одобрен FDA США в 2020 году для лечения приобретённого блефароптоза у взрослых | Лёгкий приобретённый птоз у взрослых, желающих ежедневный нехирургический вариант; не лечит нейрогенный или врождённый птоз |
Иллюстрация лишь направления и примерной относительной величины эффекта, а не объединённых размеров эффекта. Данные ключевых исследований оксиметазолина и хирургических серий — в разделе «Литература».
В ключевых рандомизированных исследованиях, на основании которых был одобрен оксиметазолин (объединённый анализ Slonim и соавт. в JAMA Ophthalmology, 2020), на леченых глазах отмечалось статистически значимое улучшение верхнего поля зрения и MRD1 по сравнению с каплями-плацебо; эффект был реальным, но умеренным. Его следует рассматривать как временный фармакологический подъём века при лёгких случаях, а не как эквивалент операции.
Раздел 06 — Дети
У ребёнка беспокоит
не само веко.
А развивающееся зрение.
Врождённый птоз обычно обусловлен тем, что мышца леватора развилась с фиброзной, плохо сокращающейся тканью, поэтому функция леватора часто снижена, а веко может отставать при взгляде вниз. Большинство детей с лёгким врождённым птозом видят нормально. Опасение вызывает амблиопия — «ленивый глаз», развивающийся из-за того, что зрительные отделы мозга не получают чёткого изображения в критические ранние годы.
Птоз может вызывать амблиопию двумя путями: напрямую, когда веко перекрывает зрачок и зрительную ось, и косвенно, когда давление века на роговицу индуцирует астигматизм, из-за которого один глаз видит хуже другого. Поэтому детям с птозом необходимо полное офтальмологическое обследование с рефрактометрией, а веко, перекрывающее зрачок у младенца, считается более срочной проблемой, чем такое же опущение у взрослого. Если требуется операция, а функция леватора слабая, обычно выбирают фронтальную подвеску.
Женщина за сорок, двадцать лет носящая жёсткие газопроницаемые контактные линзы, замечает на фотографиях, что правое верхнее веко ниже левого. MRD1 справа 1,5 мм, слева 4 мм, функция леватора с обеих сторон 14 мм, складка правого века выше левой, зрачки одинаковые, движения глаз в полном объёме. При длительном взгляде вверх ничего не усиливается.
Всё указывает на апоневротический птоз: здоровая мышца с сухожилием, отошедшим от тарзальной пластинки, — паттерн, неоднократно связываемый с многолетним надеванием и снятием линз. Положительный тест с фенилэфрином сделал бы её кандидатом как на MMCR, так и на наружную резекцию апоневроза леватора; выбор между ними определяется предпочтениями хирурга и необходимостью удалить избыток кожи.
Раздел 07 — После глазных операций
Птоз после операции катаракты
или других глазных операций.
Опущение века после операции по удалению катаракты, антиглаукомной или витреоретинальной операции — известное и хорошо описанное явление. Обычно его связывают с растяжением апоневроза леватора векорасширителем, удерживающим глаз открытым, в сочетании с послеоперационным отёком века, инъекцией местного анестетика и, при некоторых методиках, уздечным швом под верхней прямой мышцей.
Значительная часть такого раннего опущения уменьшается в течение недель или месяцев по мере спадания отёка. Если оно сохраняется дольше примерно шести месяцев, то ведёт себя как любой другой апоневротический птоз и оценивается и корригируется так же. Поэтому хирурги иногда минимизируют растяжение векорасширителем и манипуляции с веком, особенно у пациентов с уже пограничным положением века до операции.
экскурсия леватора
MRD1 (нижняя граница)
коррекцией послеоперационного птоза
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Частые вопросы
о птозе.
Птоз (блефароптоз) — опущение верхнего века, при котором оно располагается над глазом ниже нормы. Он возникает, когда ослабевает система, поднимающая веко: мышца леватора, её сухожилие (апоневроз леватора), небольшая мышца Мюллера с симпатической иннервацией или иннервирующие их нервы. Птоз может быть одно- или двусторонним, врождённым или приобретённым.
Самая частая причина у взрослых — апоневротический птоз, при котором сухожилие леватора постепенно растягивается или отходит от тарзальной пластинки с возрастом, при длительном ношении контактных линз, привычке тереть глаза или после глазных операций, тогда как сама мышца остаётся здоровой. Более редкие причины — паралич третьего нерва, синдром Горнера, миастения, заболевания мышц, например хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия, и образования века. Избыток кожи верхнего века (дерматохалазис) может имитировать птоз, хотя сам край века не опущен.
Обратитесь за медицинской помощью в тот же день, если птоз возник внезапно вместе с двоением, расширением зрачка на поражённой стороне, сильной головной болью или болью в шее или лице, либо если он сопровождается сужением зрачка на той же стороне. Такие признаки могут указывать на паралич третьего нерва из-за аневризмы или синдром Горнера из-за диссекции сонной артерии. Птоз, меняющийся в течение дня и усиливающийся при утомлении, особенно с двоением, требует обследования на миастению.
MRD1 (margin-reflex distance 1) — расстояние в миллиметрах от края верхнего века до светового рефлекса в центре роговицы, когда пациент смотрит на фонарик. У большинства взрослых оно составляет около 4–5 мм. Также измеряют функцию леватора — смещение века от крайнего взгляда вниз до крайнего взгляда вверх при фиксированной брови; норма — около 15 мм. MRD1 описывает степень опущения века, а функция леватора определяет подходящую операцию.
При лёгком приобретённом птозе у взрослых глазные капли оксиметазолина 0,1%, одобренные FDA США в 2020 году, могут дать умеренный временный подъём века примерно на один-два миллиметра за счёт стимуляции мышцы Мюллера. Эффект длится несколько часов, капли применяют ежедневно. Нейрогенный и врождённый птоз они не лечат. Птоз при миастении лечится медикаментозно. При умеренном, тяжёлом или давнем птозе окончательным методом лечения остаётся операция.
Основные операции — наружная резекция апоневроза леватора, при которой растянутое сухожилие натягивают и повторно фиксируют через разрез по складке века; резекция мышцы Мюллера и конъюнктивы, выполняемая с внутренней стороны века при лёгком и умеренном птозе с хорошей функцией леватора и хорошим ответом на капли фенилэфрина; и фронтальная подвеска, связывающая веко с лобной мышцей при слабой функции леватора, как у многих детей с врождённым птозом. Выбор зависит главным образом от функции леватора и причины птоза.
Да. Опущение века после операции по удалению катаракты или других глазных операций — известное осложнение, которое обычно связывают с растяжением апоневроза леватора векорасширителем, послеоперационным отёком и инъекцией местного анестетика. Значительная часть случаев улучшается в течение недель или месяцев. Если опущение сохраняется дольше примерно шести месяцев, его оценивают и корригируют как любой другой апоневротический птоз.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Похожие руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Птоз верхнего века: причины, MRD1, тревожные признаки и операция