眼整形 · 患者与手术医生系列
眼睑下垂
通常是肌腱的问题。
偶尔，它是一种警示。
上睑下垂——上睑位置低于应有的位置——最常见的原因是数十年眨眼后提上睑肌腱逐渐被拉长。有时则是神经、肌肉疾病，或压迫第三对脑神经的动脉瘤。本文说明如何测量下垂程度、哪些征象使其成为紧急情况，以及各种修复手术实际如何进行。
MRD1
方式
上睑下垂滴眼液
第01节 — 什么是上睑下垂
眼睑由两块肌肉
和一条长肌腱
提起。
上睑并非被动下垂。它由提上睑肌提起，该肌肉从眼眶后部向前走行，延续为一条宽而薄的肌腱——提上睑肌腱膜——呈扇形展开并附着于睑板（眼睑内坚韧的组织条）。其下方还有第二块较小的肌肉，即米勒肌，可额外提供几毫米的提升，由交感神经系统驱动。
睑下垂（通常简称上睑下垂）是这一链条中任何一环减弱时发生的情形：驱动提上睑肌的神经、肌肉本身、肌腱与睑板的附着，或米勒肌的交感神经供应。它也可能被一些根本不是上睑下垂的情况所模仿，例如多余的上睑皮肤垂在睫毛上。弄清哪一环出了问题就是整个诊断——它既决定问题的紧急程度，也决定哪种修复方法有效。
上睑下垂是因提起上睑的系统中某处薄弱而造成的上睑下垂。在成人中，到目前为止最常见的原因是腱膜性上睑下垂：提上睑肌腱因年龄、佩戴隐形眼镜或既往眼部手术而逐渐被拉长或从附着处松弛，而肌肉本身保持健康。儿童则更常因先天提上睑肌发育不良而出现。较少见但重要的原因包括动眼神经麻痹、Horner综合征和重症肌无力，这些在手术前需要进行内科评估。治疗取决于眼睑下垂的程度（MRD1）以及提上睑肌仍有多大功能（提上睑肌功能）：缩紧肌腱、缩短米勒肌，或将眼睑悬吊到眉部。
第02节 — 互动演示
一项测量
即可描述下垂程度：MRD1。
边缘反射距离1（MRD1）是患者注视笔灯时，上睑缘与角膜中央明亮光反射之间的距离，以毫米计。这是为上睑下垂确定数值的标准方法。降低下方的眼睑，观察瞳孔——以及视野上部——会发生什么。
在多数成年人中，上睑静止时位于光反射上方约4至5 mm处。临床医生通常根据眼睑从该基线下降的程度来描述上睑下垂——轻度约2 mm，中度3 mm，重度4 mm或以上——不过确切的界限因教科书而异。一旦MRD1降至约2 mm或更低，眼睑通常开始遮挡上部瞳孔，患者首先在视野上方注意到：够高处的架子、在遮阳板下驾驶，或养成抬下巴、扬眉才能看清的习惯。
第03节 — 危险信号
眼睑下垂
何时是急症，
而非美容问题。
多数上睑下垂历经多年发展，除了影响视力和外观外并无危害。少数表现是神经系统的体征，上睑下垂只是更严重问题中可见的部分。以下是需要当日内科评估，而非择期眼整形转诊的情形。
| 表现 | 可能的含义 | 为何重要 |
|---|---|---|
| 突发上睑下垂 + 复视 + 瞳孔散大 | 累及瞳孔的第三对（动眼）神经麻痹 | 可能由后交通动脉动脉瘤压迫神经所致——属于神经外科急症，需要紧急进行血管影像检查 |
| 轻度上睑下垂 + 同侧瞳孔缩小 | Horner综合征（米勒肌和虹膜开大肌的交感神经供应中断） | 新发Horner综合征伴颈部或面部疼痛可提示颈动脉夹层；也可提示肺尖肿瘤 |
| 上睑下垂在一天中加重，伴有时有时无的复视 | 眼肌型重症肌无力 | 一种自身免疫性神经肌肉疾病，可扩展至吞咽和呼吸肌；需内科治疗，在未识别该病的情况下进行眼睑手术可能效果不佳 |
| 双眼缓慢进展的上睑下垂，伴眼球运动受限 | 慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）或肌营养不良 | 一种全身性肌病——会影响手术规划，因为闭眼无力会增加角膜暴露的风险 |
| 上睑下垂伴眼睑肿块、肿胀或眼睑形态改变 | 由肿块、霰粒肿或眼眶病变引起的机械性上睑下垂 | 需要明确并治疗病因；仅提起眼睑会遗漏病因 |
第04节 — 第二个数字
提上睑肌功能
决定采用哪种手术。
如果说MRD1表明眼睑下降了多少，提上睑肌功能则表明还剩多少力量可将其提起。在用力按压眉部以使前额无法代偿的情况下，检查者测量眼睑缘从完全下视到完全上视的移动距离。正常移动幅度约为15 mm。
这一数值将患者分为几大类，不同作者的界值略有不同：功能良好（约10 mm或以上）、功能一般（约5至10 mm）和功能差（约4 mm或以下）。功能良好意味着肌肉有力，问题出在肌腱或米勒肌，因此缩紧手术可将这一力量传递至眼睑。功能差则意味着可利用的肌肉很少，眼睑必须从别处借力——通常是眉部。
另有两项检查可完善评估：泪膜和眨眼（在干燥或保护不良的角膜上提起眼睑可能导致暴露问题），以及对侧眼。根据赫林定律（Hering's law），两侧上睑接受同等的神经驱动，因此提起一侧下垂的眼睑有时会暴露出大脑一直在代偿的对侧较轻的下垂。
第05节 — 治疗
三种手术
和一种滴眼液，
与解剖结构相匹配。
上睑下垂的修复在于选择与机制相符的术式。对无法牵拉的肌肉进行紧致的肌腱修复收效甚微；对提上睑肌完全良好的患者采用眉部悬吊则是不必要的过度手术。
| 选择 | 原理 | 最适合 |
|---|---|---|
| 外路提上睑肌前徙术 | 经上睑皱襞皮肤切口，将被拉长的腱膜重新附着并缩紧于睑板；高度和轮廓常在患者清醒、睁眼的情况下进行调整 | 提上睑肌功能良好的腱膜性上睑下垂——成人最常用的手术，并可与多余皮肤切除联合进行 |
| 米勒肌-结膜切除术（MMCR） | 从眼睑内侧进行，无皮肤切口；切除一段定量的米勒肌和结膜以缩短提升机制（由Putterman和Urist于1975年描述） | 提上睑肌功能良好且去氧肾上腺素试验阳性的轻至中度上睑下垂 |
| 额肌悬吊术（眉部悬吊） | 以硅胶、合成材料或患者自身筋膜制成的悬吊带将眼睑与眉部肌肉相连，因此抬眉即可提起眼睑 | 提上睑肌功能差——最常见的是先天性上睑下垂，以及部分肌源性和神经源性病例 |
| 0.1%羟甲唑啉滴眼液 | 一种刺激米勒肌的α肾上腺素能激动剂，平均可产生约一两毫米的适度暂时性提升；2020年获美国FDA批准用于成人获得性睑下垂 | 希望采用非手术、每日使用方案的成人轻度获得性上睑下垂；不适用于神经源性或先天性上睑下垂的治疗 |
仅为方向和大致相对幅度的示意性呈现——并非汇总的效应量。关于关键性羟甲唑啉试验数据和手术系列，见参考文献。
在羟甲唑啉获批所依据的关键性随机试验中（由Slonim及其同事于2020年汇总发表于JAMA Ophthalmology），与溶媒滴眼液相比，治疗眼的上方视野和MRD1均有统计学显著改善，效果真实但有限。最好将其理解为针对轻度病例的暂时性药物提升，而不是手术的等效替代。
第06节 — 儿童
对孩子而言，令人担心的
不是眼睑。
而是正在发育的视力。
先天性上睑下垂通常源于提上睑肌发育时形成了纤维化、收缩不良的组织，因此提上睑肌功能常常减弱，下视时眼睑可能滞后。多数轻度先天性上睑下垂的儿童视力正常。令人担心的是弱视——一种“懒眼”，其产生是因为视觉大脑在关键的早期阶段没有获得清晰的图像。
上睑下垂可通过两种方式导致弱视：一是直接遮盖瞳孔、阻挡视轴；二是间接的，眼睑对角膜的压力引起散光，使一只眼比另一只眼更模糊。这就是为什么上睑下垂的儿童需要包括验光在内的全面眼科检查，也是为什么婴儿的眼睑遮盖瞳孔比成人同样程度的下垂更紧急。当需要手术且提上睑肌功能较差时，通常选择额肌悬吊术。
一位四十多岁的女性已佩戴硬性透气性隐形眼镜二十年，她注意到照片中右上睑位置比左侧低。她的MRD1右侧为1.5 mm，左侧为4 mm，两侧提上睑肌功能均为14 mm，右侧上睑皱襞比左侧高，双侧瞳孔等大，眼球运动充分。持续上视时没有任何加重。
一切都指向腱膜性上睑下垂：肌肉健康，而肌腱已从睑板滑脱，这一模式与长期佩戴和摘取隐形眼镜反复相关。去氧肾上腺素试验阳性将使她适合MMCR或外路提上睑肌前徙术；二者之间的选择取决于手术医生的偏好，以及是否同时需要切除多余皮肤。
第07节 — 眼部手术之后
白内障或其他
眼部手术之后的上睑下垂。
白内障、青光眼或视网膜手术后眼睑位置变低是一种公认且有充分描述的现象。通常认为这是撑开眼睛的开睑器拉长了提上睑肌腱膜，再加上术后眼睑肿胀、局部麻醉注射，以及在某些术式中于上直肌下方放置的牵引缝线所致。
这种早期下垂大多会随着肿胀消退，在数周至数月内改善。如果持续超过约六个月，则表现得与任何其他腱膜性上睑下垂相同，并以同样的方式评估和修复。因此，手术医生有时会尽量减少开睑器的拉伸和眼睑操作，尤其是对术前眼睑位置已处于临界状态的患者。
幅度约为
（下限）
常见的等待时间
第08节 — 常见问题
常见问题
关于上睑下垂
上睑下垂（睑下垂）是指上睑下垂，使其位于眼睛上方低于正常的位置。当提起眼睑的系统出现减弱时就会发生：提上睑肌、其肌腱（提上睑肌腱膜）、由交感神经驱动的小的米勒肌，或支配它们的神经。它可累及单眼或双眼，可自出生即存在，也可在晚年出现。
成人最常见的原因是腱膜性上睑下垂，即提上睑肌腱因年龄、长期佩戴隐形眼镜、揉眼或既往眼部手术而逐渐被拉长或从睑板松脱，而肌肉本身保持健康。较少见的原因包括动眼神经麻痹、Horner综合征、重症肌无力、慢性进行性眼外肌麻痹等肌肉疾病以及眼睑肿块。多余的上睑皮肤（皮肤松弛症）可模仿上睑下垂，而眼睑缘本身并不低。
如果上睑下垂突然出现，同时伴有复视、患侧瞳孔变大、剧烈头痛或颈部或面部疼痛，或者伴有同侧瞳孔缩小，应当日就医。这些表现可提示由动脉瘤引起的动眼神经麻痹，或由颈动脉夹层引起的Horner综合征。随一天变化、疲劳时加重的上睑下垂，尤其是伴有复视者，应评估是否患有重症肌无力。
MRD1，即边缘反射距离1，是患者注视笔灯时，从上睑缘到角膜中央光反射的距离，以毫米计。在多数成人中约为4至5 mm。临床医生还会测量提上睑肌功能，即在固定眉部的情况下眼睑从完全向下看到完全向上看所移动的距离；正常约为15 mm。MRD1描述眼睑下垂的程度，而提上睑肌功能则指导选择合适的手术。
对于成人轻度获得性上睑下垂，2020年获美国FDA批准的0.1%羟甲唑啉滴眼液可通过刺激米勒肌产生约一两毫米的适度暂时性提升。其效果持续数小时，滴眼液需每日使用。它们不能治疗神经源性或先天性上睑下垂。由重症肌无力引起的上睑下垂需内科治疗。对于中重度或长期的上睑下垂，手术仍是根本治疗方法。
主要手术包括：外路提上睑肌前徙术，经上睑皱襞切口缩紧并重新附着被拉长的肌腱；米勒肌-结膜切除术，从眼睑内侧进行，适用于提上睑肌功能良好、对去氧肾上腺素滴眼液反应良好的轻至中度上睑下垂；以及额肌悬吊术，在提上睑肌功能差时（如许多先天性上睑下垂的儿童）将眼睑与眉部肌肉相连。选择主要取决于提上睑肌功能和上睑下垂的病因。
会。白内障或其他眼部手术后眼睑下垂是一种公认的并发症，通常认为是开睑器拉长提上睑肌腱膜、术后肿胀和局部麻醉注射所致。其中大部分会在数周至数月内改善。如果持续超过约六个月，则按任何其他腱膜性上睑下垂进行评估和修复。
参考文献与证据基础
同行评审的
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