Oculoplástica · Serie para pacientes & cirujanos
Un párpado caído
suele ser un tendón.
En ocasiones es una advertencia.
La ptosis, un párpado superior ubicado más abajo de lo que debería, suele deberse a un tendón del elevador que se estira lentamente tras décadas de parpadeo. A veces se debe a un nervio, a una enfermedad muscular o a un aneurisma que comprime el tercer par craneal. Aquí se explica cómo se mide la caída, qué signos la hacen urgente y cómo funciona realmente cada reparación.
típica
principales
aprobado por la FDA
Sección 01 — Qué es la ptosis
El párpado se sostiene
con dos músculos
y un tendón largo.
El párpado superior no cuelga de forma pasiva. Lo levanta el músculo elevador del párpado superior, que avanza desde la parte posterior de la órbita y se convierte en un tendón ancho y delgado, la aponeurosis del elevador, que se abre en abanico y se inserta en la placa tarsal, la tira firme de tejido dentro del párpado. Un segundo músculo más pequeño debajo de este, el músculo de Müller, añade un par de milímetros de elevación y está controlado por el sistema nervioso simpático.
La blefaroptosis (que suele abreviarse como ptosis) es lo que ocurre cuando cualquier eslabón de esa cadena se debilita: el nervio que impulsa al elevador, el propio músculo, la inserción del tendón en el tarso o la inervación simpática del músculo de Müller. También puede ser imitada por cosas que no son ptosis en absoluto, como el exceso de piel del párpado superior que cae sobre las pestañas. Determinar cuál eslabón ha fallado es todo el diagnóstico, y decide tanto la urgencia del problema como qué reparación funcionará.
La ptosis es la caída del párpado superior causada por una debilidad en algún punto del sistema que lo levanta. En adultos, la causa más común con diferencia es la ptosis aponeurótica: el tendón del elevador se estira o se afloja gradualmente en su inserción con la edad, el uso de lentes de contacto o una cirugía ocular previa, mientras que el músculo se mantiene sano. Los niños nacen con más frecuencia con un músculo elevador poco desarrollado. Las causas menos comunes pero importantes incluyen la parálisis del tercer par craneal, el síndrome de Horner y la miastenia gravis, que requieren evaluación médica antes de cualquier cirugía. El tratamiento depende de cuánto cae el párpado (MRD1) y de qué tan bien funciona aún el elevador (función del elevador): acortar el tendón, acortar el músculo de Müller o suspender el párpado a la ceja.
Sección 02 — Interactivo
Una medida
describe la caída: la MRD1.
La distancia margen-reflejo 1 (MRD1) es el espacio, en milímetros, entre el borde del párpado superior y el reflejo luminoso brillante en el centro de la córnea cuando el paciente mira una linterna de bolsillo. Es la forma estándar de ponerle un número a la ptosis. Baje el párpado más abajo y observe qué ocurre con la pupila y con la parte superior del campo visual.
En la mayoría de los adultos, el párpado superior descansa entre 4 y 5 mm por encima del reflejo luminoso. Los clínicos suelen describir la ptosis según cuánto ha descendido el párpado desde esa referencia: aproximadamente 2 mm para leve, 3 mm para moderada y 4 mm o más para grave, aunque los puntos de corte exactos varían entre los textos. Cuando la MRD1 desciende a unos 2 mm o menos, el párpado suele empezar a recortar la pupila superior, y los pacientes lo notan primero en la parte superior de su visión: al leer en un estante alto, al conducir bajo un parasol o en el hábito de inclinar la barbilla hacia arriba y levantar las cejas para ver.
Sección 03 — Señales de alarma
Cuando un párpado caído
es una emergencia,
no un problema estético.
La mayoría de las ptosis se desarrollan a lo largo de años y son inofensivas, salvo por la visión y la apariencia que afectan. Un pequeño grupo de presentaciones son signos neurológicos, y la ptosis es simplemente la parte visible de algo más grave. Estos son los patrones que requieren evaluación médica el mismo día en lugar de una derivación electiva a oculoplástica.
| Patrón | Qué puede significar | Por qué importa |
|---|---|---|
| Ptosis repentina + visión doble + pupila grande | Parálisis del tercer par craneal (oculomotor) con compromiso pupilar | Puede deberse a un aneurisma de la arteria comunicante posterior que comprime el nervio: una emergencia neuroquirúrgica que requiere imágenes vasculares urgentes |
| Ptosis leve + pupila pequeña del mismo lado | Síndrome de Horner (interrupción de la inervación simpática del músculo de Müller y del dilatador del iris) | Un síndrome de Horner nuevo con dolor en el cuello o el rostro puede indicar una disección de la arteria carótida; también puede señalar un tumor del vértice pulmonar |
| Ptosis que empeora a lo largo del día, con visión doble variable | Miastenia gravis ocular | Un trastorno neuromuscular autoinmune que puede generalizarse a los músculos de la deglución y la respiración; se trata por vía médica, y la cirugía del párpado realizada sin conocerlo puede dar resultados decepcionantes |
| Ptosis lentamente progresiva en ambos ojos con movimientos oculares limitados | Oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO) o una distrofia muscular | Una miopatía sistémica: afecta la planificación quirúrgica porque el cierre débil del ojo aumenta el riesgo de exposición corneal |
| Ptosis con un bulto en el párpado, inflamación o un cambio en la forma del párpado | Ptosis mecánica por una masa, un chalazión o una lesión orbitaria | Hay que identificar y tratar la causa; levantar solo el párpado no la resuelve |
Sección 04 — El segundo número
La función del elevador
decide qué operación.
Si la MRD1 indica cuánto ha caído el párpado, la función del elevador indica cuánta fuerza queda para levantarlo. Con la ceja presionada firmemente para que la frente no ayude, el examinador mide cuánto recorre el borde del párpado desde la mirada completamente hacia abajo hasta la mirada completamente hacia arriba. La excursión normal es de alrededor de 15 mm.
La cifra clasifica a los pacientes en grupos amplios, con puntos de corte ligeramente distintos entre autores: función buena (aproximadamente 10 mm o más), función regular (alrededor de 5 a 10 mm) y función pobre (alrededor de 4 mm o menos). Una función buena significa que el músculo trabaja y el problema está en el tendón o en el músculo de Müller, por lo que un procedimiento de acortamiento transmitirá esa fuerza al párpado. Una función pobre significa que hay poco músculo con el cual trabajar, y el párpado tiene que tomar prestada la elevación de otro lugar, normalmente la ceja.
Dos comprobaciones adicionales completan la evaluación: la película lagrimal y el parpadeo (un párpado elevado sobre una córnea seca o poco protegida puede causar problemas de exposición) y el otro ojo. Según la ley de Hering, ambos párpados superiores reciben el mismo impulso nervioso, por lo que levantar un solo párpado caído a veces revela una caída más leve en el lado opuesto que el cerebro estaba compensando.
Sección 05 — Tratamiento
Tres operaciones
y un colirio,
adaptados a la anatomía.
La reparación de la ptosis consiste en elegir el procedimiento que corresponde al mecanismo. Una reparación ajustada del tendón en un músculo que no puede tirar sirve de poco; una suspensión frontal en un paciente con un elevador perfectamente bueno es más cirugía de la necesaria.
| Opción | Cómo funciona | Más adecuada para |
|---|---|---|
| Avance externo del elevador | A través de una incisión cutánea en el pliegue palpebral, la aponeurosis estirada se vuelve a unir y se acorta sobre la placa tarsal; la altura y el contorno suelen ajustarse con el paciente despierto y abriendo el ojo | Ptosis aponeurótica con buena función del elevador: la operación de uso habitual en adultos, y puede combinarse con la extracción del exceso de piel |
| Resección del músculo de Müller y la conjuntiva (MMCR) | Se realiza por la cara interna del párpado sin incisión cutánea; se extirpa una tira medida del músculo de Müller y la conjuntiva para acortar el mecanismo elevador (descrita por Putterman y Urist en 1975) | Ptosis leve a moderada con buena función del elevador y prueba de fenilefrina positiva |
| Suspensión frontal (suspensión a la ceja) | Una cinta de silicona, material sintético o fascia del propio paciente une el párpado con el músculo de la ceja, de modo que al levantar las cejas se eleva el párpado | Función del elevador pobre: con mayor frecuencia ptosis congénita, y algunos casos miogénicos y neurogénicos |
| Colirio de oximetazolina al 0.1 % | Un agonista alfa-adrenérgico que estimula el músculo de Müller y produce una elevación temporal modesta de alrededor de uno o dos milímetros en promedio; aprobado por la FDA de EE. UU. en 2020 para la blefaroptosis adquirida en adultos | Ptosis adquirida leve en adultos que desean una opción diaria no quirúrgica; no es un tratamiento para la ptosis neurogénica ni congénita |
Visualización ilustrativa solo de la dirección y la magnitud relativa aproximada; no son tamaños de efecto combinados. Consulte las Referencias para ver los datos del ensayo pivotal de oximetazolina y las series quirúrgicas.
En los ensayos aleatorizados pivotales que respaldan la aprobación de la oximetazolina, combinados por Slonim y sus colegas en JAMA Ophthalmology en 2020, los ojos tratados mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el campo visual superior y en la MRD1 en comparación con las gotas de vehículo, con un efecto real pero modesto. Se entiende mejor como una elevación farmacológica temporal para casos leves, no como un equivalente de la cirugía.
Sección 06 — Niños
En un niño, la preocupación
no es el párpado.
Es la visión en desarrollo.
La ptosis congénita suele provenir de un músculo elevador que se desarrolló con tejido fibroso de contracción deficiente, por lo que la función del elevador suele estar reducida y el párpado puede rezagarse en la mirada hacia abajo. La mayoría de los niños con ptosis congénita leve ven con normalidad. La preocupación es la ambliopía, un “ojo vago” que se desarrolla porque el cerebro visual no recibe una imagen nítida durante los años tempranos críticos.
La ptosis puede causar ambliopía de dos maneras: directamente, cuando el párpado cubre la pupila y bloquea el eje visual, e indirectamente, cuando la presión del párpado sobre la córnea induce un astigmatismo que desenfoca un ojo más que el otro. Por eso los niños con ptosis necesitan un examen ocular completo que incluya refracción, y por eso un párpado que cubre la pupila en un lactante se trata con más urgencia que la misma caída en un adulto. Cuando se necesita cirugía y la función del elevador es pobre, la suspensión frontal es la elección habitual.
Una mujer de cuarenta y tantos años que ha usado lentes de contacto rígidos permeables al gas durante veinte años nota que su párpado superior derecho está más bajo que el izquierdo en las fotografías. Su MRD1 es de 1.5 mm a la derecha y de 4 mm a la izquierda, la función del elevador es de 14 mm en ambos lados, el pliegue palpebral derecho es más alto que el izquierdo, las pupilas son iguales y sus movimientos oculares son completos. Nada empeora con la mirada sostenida hacia arriba.
Todo apunta a una ptosis aponeurótica: un músculo sano con un tendón que se ha desprendido del tarso, un patrón asociado repetidamente con la inserción y retirada prolongada de lentes. Una prueba de fenilefrina positiva la haría candidata tanto a MMCR como al avance externo del elevador; la elección entre ambos depende de la preferencia del cirujano y de si también hay que retirar exceso de piel.
Sección 07 — Después de una cirugía ocular
Ptosis después de una cirugía de catarata
u otra cirugía ocular.
Un párpado que queda más bajo después de una cirugía de catarata, glaucoma o retina es un fenómeno reconocido y bien descrito. Suele atribuirse al estiramiento de la aponeurosis del elevador por el blefarostato que mantiene el ojo abierto, combinado con la inflamación palpebral posoperatoria, la inyección de anestésico local y, en algunas técnicas, una sutura de tracción bajo el músculo recto superior.
Gran parte de esta caída inicial mejora a lo largo de semanas o meses a medida que cede la inflamación. Cuando persiste más allá de aproximadamente seis meses, se comporta como cualquier otra ptosis aponeurótica y se evalúa y repara de la misma manera. Por esta razón, los cirujanos a veces minimizan el estiramiento del blefarostato y la manipulación del párpado, en particular en pacientes que ya tienen una posición palpebral límite antes de la cirugía.
aprox. del elevador
(límite inferior)
reparar la ptosis posquirúrgica
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la ptosis.
La ptosis (blefaroptosis) es la caída del párpado superior de modo que queda más bajo de lo normal sobre el ojo. Ocurre cuando algo debilita el sistema que levanta el párpado: el músculo elevador, su tendón (la aponeurosis del elevador), el pequeño músculo de Müller de control simpático o los nervios que los abastecen. Puede afectar uno o ambos ojos y estar presente desde el nacimiento o desarrollarse más adelante en la vida.
La causa más común en adultos es la ptosis aponeurótica, en la que el tendón del elevador se estira o se afloja gradualmente de la placa tarsal con la edad, el uso prolongado de lentes de contacto, el frotarse los ojos o una cirugía ocular previa, mientras que el músculo se mantiene sano. Las causas menos comunes incluyen la parálisis del tercer par craneal, el síndrome de Horner, la miastenia gravis, enfermedades musculares como la oftalmoplejía externa progresiva crónica y las masas palpebrales. El exceso de piel del párpado superior (dermatocalasia) puede simular una ptosis sin que el borde del párpado esté realmente bajo.
Busque atención médica el mismo día si la ptosis aparece de repente junto con visión doble, una pupila más grande en el lado afectado, dolor de cabeza intenso o dolor en el cuello o el rostro, o si viene con una pupila más pequeña del mismo lado. Estos patrones pueden indicar una parálisis del tercer par craneal por un aneurisma, o un síndrome de Horner por una disección de la arteria carótida. La ptosis que varía a lo largo del día y empeora con la fatiga, especialmente con visión doble, debe evaluarse para descartar miastenia gravis.
La MRD1, la distancia margen-reflejo 1, es la distancia en milímetros desde el borde del párpado superior hasta el reflejo luminoso en el centro de la córnea mientras el paciente mira una linterna de bolsillo. En la mayoría de los adultos es de alrededor de 4 a 5 mm. Los clínicos también miden la función del elevador, que es cuánto recorre el párpado al pasar de la mirada completamente hacia abajo a completamente hacia arriba con la ceja inmóvil; lo normal es alrededor de 15 mm. La MRD1 describe cuánto cae el párpado, y la función del elevador orienta qué operación es adecuada.
Para la ptosis adquirida leve en adultos, el colirio de oximetazolina al 0.1 %, aprobado por la FDA de EE. UU. en 2020, puede dar una elevación temporal modesta de alrededor de uno o dos milímetros al estimular el músculo de Müller. El efecto dura horas y las gotas se usan a diario. No tratan la ptosis neurogénica ni congénita. La ptosis causada por miastenia gravis se trata por vía médica. En la ptosis moderada a grave o de larga data, la cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo.
Las principales operaciones son el avance externo del elevador, que acorta y vuelve a unir el tendón estirado mediante una incisión en el pliegue palpebral; la resección del músculo de Müller y la conjuntiva, que se realiza por dentro del párpado para la ptosis leve a moderada con buena función del elevador y buena respuesta a las gotas de fenilefrina; y la suspensión frontal, que une el párpado al músculo de la ceja cuando la función del elevador es pobre, como en muchos niños con ptosis congénita. La elección depende principalmente de la función del elevador y de la causa de la ptosis.
Sí. Un párpado caído después de una cirugía de catarata u otra cirugía ocular es una complicación reconocida, que suele atribuirse al estiramiento de la aponeurosis del elevador por el blefarostato, la inflamación posoperatoria y la inyección de anestésico local. Gran parte mejora a lo largo de semanas o meses. Si persiste más allá de unos seis meses, se evalúa y se repara como cualquier otra ptosis aponeurótica.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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