Neuroftalmología · Guía para Pacientes
Un ojo se oscurece.
Duele mirar hacia los lados.
El problema está en el nervio, no en el ojo.
La neuritis óptica es la inflamación del nervio óptico — el cable entre el ojo y el cerebro. Despoja de aislamiento a las fibras nerviosas, vuelve borrosa y gris la visión en unos días y, para muchas personas, es la primera señal de esclerosis múltiple. Aquí se explica cómo se reconoce, qué encontró realmente el ensayo histórico de esteroides y qué características indican que no es del tipo habitual.
(ONTT)
en general (ONTT)
típico
Sección 01 — Qué Es
El ojo está sano.
El cable que está detrás
es el que está inflamado.
Un paciente con neuritis óptica a menudo tiene un ojo que se ve completamente normal de frente — y, en la mayoría de los casos, un disco óptico también de aspecto normal. El problema está más atrás, en el nervio óptico retrobulbar, donde aproximadamente un millón de fibras nerviosas llevan la imagen de la retina al cerebro.
En la neuritis óptica típica, el sistema inmunitario ataca la vaina de mielina que aísla esas fibras. Las fibras desmielinizadas conducen las señales con lentitud o no las conducen en absoluto, por lo que la visión en el ojo afectado se vuelve borrosa, se oscurece y pierde color en unos días, y a menudo alcanza su peor punto en aproximadamente una a dos semanas. El mismo proceso desmielinizante es lo que define la esclerosis múltiple (EM), razón por la cual ambas están tan estrechamente vinculadas.
La neuritis óptica es la inflamación del nervio óptico, generalmente en un ojo, generalmente en adultos de entre 20 y 45 años aproximadamente, y con más frecuencia en mujeres. Causa visión central borrosa u oscura que se desarrolla en unos días, colores apagados y dolor al mover el ojo. La mayoría de los casos típicos comienza a recuperarse en unas semanas sin tratamiento. Los esteroides intravenosos en dosis altas aceleran la recuperación, pero no cambian la visión final. La resonancia magnética cerebral en la presentación es el mejor predictor de una futura esclerosis múltiple. La pérdida grave, ambos ojos afectados, la ausencia de dolor, la inflamación marcada del disco o la falta de recuperación hacia las tres semanas sugieren una causa atípica — incluidas la NMOSD o la enfermedad por anticuerpos MOG — que requiere un tratamiento urgente y distinto.
Sección 02 — Interactivo
Lo que la resonancia cerebral
le dice sobre los próximos 15 años.
El Optic Neuritis Treatment Trial siguió a sus pacientes durante 15 años. El predictor individual más fuerte de quiénes desarrollaron EM fue si la resonancia magnética cerebral en el primer ataque ya mostraba lesiones de sustancia blanca. Alterne entre los grupos que aparecen a continuación.
Las cifras son contundentes. Entre los pacientes del ONTT cuya resonancia cerebral inicial no mostró lesiones, alrededor del 25% desarrolló EM en 15 años. Entre los que tenían una o más lesiones, lo hizo alrededor del 72%. En conjunto, la cifra fue de alrededor del 50%. Cabe destacar que, entre los pacientes con una resonancia normal, ciertas características — sexo masculino, inflamación marcada del disco óptico y ausencia de dolor — se asociaron con un riesgo menor.
Sección 03 — Síntomas & Señales de Alarma
La neuritis óptica típica
tiene un patrón reconocible.
Gran parte del diagnóstico es clínico. El patrón — adulto joven, un ojo, dolor al mover el ojo, oscurecimiento en unos días y luego recuperación — es lo bastante distintivo como para que las desviaciones respecto a él importen más que cualquier prueba individual.
| Característica | Típica (desmielinizante) | Sugiere una causa atípica |
|---|---|---|
| Dolor | Dolor al mover el ojo, generalmente de leve a moderado | Ningún dolor, o dolor intenso que perturba el sueño |
| Ojos afectados | Un ojo | Ambos ojos a la vez, o en rápida sucesión |
| Gravedad | Visión borrosa a pérdida moderada; colores apagados | Pérdida profunda, p. ej., sin percepción de luz |
| Disco óptico | Normal o ligeramente inflamado | Inflamación marcada, hemorragias o exudados |
| Recuperación | Comienza en unas 3 semanas | Sin mejoría a las 3–4 semanas, o empeoramiento al suspender los esteroides |
| Edad | Aproximadamente 20–45 | Mayor de 50 años (considerar neuropatía óptica isquémica, arteritis de células gigantes) o niño |
Otras molestias frecuentes son una mancha oscura o gris en la visión central, colores (en particular el rojo) que se ven apagados en el ojo afectado y menor luminosidad. Algunas personas notan que la visión empeora temporalmente con el calor, una ducha caliente o el ejercicio — fenómeno de Uhthoff, causado por el calor, que enlentece aún más la conducción en las fibras dañadas. Es un signo de desmielinización pasada, no de un nuevo ataque.
Sección 04 — Diagnóstico
Cuatro pruebas que
confirman que el origen es el nervio.
Un especialista en ojos suele buscar evidencia de que el problema está en el nervio óptico y no en la retina, y luego pistas sobre la causa.
Sección 05 — La Evidencia
Lo que realmente mostró el
Optic Neuritis Treatment Trial.
El ONTT, publicado en el New England Journal of Medicine en 1992, asignó al azar a 457 pacientes a uno de tres grupos: metilprednisolona intravenosa en dosis altas seguida de prednisona oral, prednisona oral sola en dosis estándar o placebo. Sus hallazgos aún orientan la práctica.
Published ONTT figures, rounded (Beck et al. 1992; Optic Neuritis Study Group 2008). See References.
El ensayo arrojó tres conclusiones. Primero, la metilprednisolona intravenosa hizo que la visión se recuperara más rápido, pero a los seis meses o al año los resultados visuales finales fueron esencialmente iguales a los del placebo. Segundo, la prednisona oral sola en dosis estándar no ofreció ningún beneficio y se asoció con una mayor tasa de nuevos episodios de neuritis óptica, por lo que no se usa sola en la neuritis óptica típica. Tercero, la gran mayoría de los pacientes recuperó una buena visión independientemente del grupo de tratamiento, lo que confirma que la neuritis óptica típica tiene una evolución natural favorable.
A companion analysis (Beck et al., 1993) suggested IV treatment was associated with a lower rate of MS over the first two years, but that effect did not persist on longer follow-up. Today, IV steroids are generally offered when faster recovery matters to the patient — for example, if the other eye already has poor vision — rather than to change the long-term outcome.
en el ONTT
oral, placebo
del riesgo de EM
Sección 06 — No Toda Neuritis Óptica Es Igual
EM, NMOSD, MOG:
tres enfermedades,
tres planes distintos.
Desde el ONTT se han diferenciado dos afecciones definidas por anticuerpos. Pueden comenzar exactamente como una neuritis óptica típica, pero se comportan de manera distinta y se tratan de manera distinta, razón por la cual las pruebas de anticuerpos importan cuando algo parece atípico.
| Característica | Asociada a EM | NMOSD (AQP4-IgG) | Enfermedad por anticuerpos MOG |
|---|---|---|---|
| Gravedad | De leve a moderada | A menudo grave | A menudo grave al inicio |
| Recuperación | Por lo general buena | A menudo incompleta | Por lo general buena, pero las recaídas son frecuentes |
| Inflamación del disco | Por lo general ausente o leve | Variable | A menudo marcada |
| Ambos ojos | Poco frecuente | Puede ocurrir | Relativamente frecuente |
| Enfoque agudo | Observación o esteroides IV | Esteroides en dosis altas de forma urgente; a menudo se usa recambio plasmático | Esteroides en dosis altas, a menudo con una reducción más lenta |
The practical point: some MS disease-modifying drugs can worsen NMOSD, so getting the diagnosis right matters for long-term treatment as well as the acute attack. The 2015 international consensus criteria for NMOSD (Wingerchuk et al.) and more recent optic neuritis classification work (Petzold et al., 2022) both emphasise early antibody testing in atypical presentations.
Sección 07 — Para Integrar Todo
Un primer ataque típico,
de principio a fin.
A lo largo de cuatro días, una mujer nota una mancha gris en el centro de la visión del ojo derecho, los rojos se ven apagados y el ojo duele cuando mira hacia un lado. El examen encuentra agudeza reducida, un defecto pupilar aferente relativo derecho y un disco óptico de aspecto normal. La RM de órbita muestra un nervio óptico derecho con realce; la RM cerebral muestra dos pequeñas lesiones de sustancia blanca.
Esta es una presentación típica. Se le ofrecen, y rechaza, esteroides IV después de saber que acelerarían la recuperación sin cambiar el resultado final. La visión empieza a mejorar en la tercera semana y es casi normal a los tres meses, aunque los colores en ese ojo siguen algo más apagados. Debido a las lesiones cerebrales, se la remite a neurología para hablar de su riesgo de EM y de si es apropiado un tratamiento modificador de la enfermedad temprano.
A largo plazo, la OCT a menudo muestra cierto adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina en el ojo afectado incluso cuando la visión se siente normal, una huella estructural del ataque. Ese adelgazamiento es una de las razones por las que la OCT se ha convertido en una herramienta útil tanto en las clínicas de EM como en las clínicas oftalmológicas.
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la neuritis óptica.
La neuritis óptica es la inflamación del nervio óptico, el cable que lleva las señales visuales del ojo al cerebro. La inflamación despoja o altera el aislamiento de mielina que rodea las fibras nerviosas, por lo que las señales viajan con lentitud o fallan. Típicamente causa visión borrosa u oscura en un ojo durante unos días, colores apagados y dolor al mover el ojo. Es más frecuente en adultos de entre 20 y 45 años aproximadamente, y más común en mujeres.
El dolor al mover el ojo es el síntoma característico. En el Optic Neuritis Treatment Trial, alrededor del 92% de los pacientes refirió dolor ocular, por lo general peor con el movimiento. La razón probable es que la vaina inflamada del nervio óptico está cerca de donde varios músculos oculares se insertan en la parte posterior de la órbita, de modo que cada movimiento del ojo tira del tejido inflamado. La pérdida de visión por el nervio óptico sin dolor, especialmente en una persona mayor de 50 años, apunta a otras causas, como la neuropatía óptica isquémica, y requiere un estudio diferente.
En la neuritis óptica desmielinizante típica, la mayoría de las personas recupera gran parte de su visión, por lo general comenzando en unas semanas y continuando a lo largo de meses. La mayoría de los pacientes del Optic Neuritis Treatment Trial se recuperó hasta una buena agudeza. La recuperación a menudo no es perfecta: puede persistir una pérdida sutil de contraste, de saturación del color o de luminosidad, y la visión puede oscurecerse temporalmente con el calor o el ejercicio (fenómeno de Uhthoff). No empezar a mejorar en unas tres semanas es una señal de alarma de una causa atípica.
No necesariamente, pero están vinculadas. En el seguimiento a 15 años del Optic Neuritis Treatment Trial, el riesgo global de desarrollar EM fue de alrededor del 50%. El predictor más fuerte fue la resonancia magnética cerebral en la presentación: alrededor del 25% de los pacientes sin lesiones cerebrales desarrolló EM, frente a alrededor del 72% de los que tenían una o más lesiones. Por eso la resonancia magnética cerebral con contraste es una parte estándar del estudio.
El Optic Neuritis Treatment Trial encontró que la metilprednisolona intravenosa en dosis altas seguida de prednisona oral aceleró la recuperación visual, pero no cambió la visión final al año en comparación con el placebo. La prednisona oral sola en dosis estándar no ayudó y se asoció con una mayor tasa de nuevos episodios de neuritis óptica, por lo que no se usa sola. Decidir si se administran esteroides IV es una decisión individual que se toma con un neuroftalmólogo o un neurólogo. Las formas atípicas (NMOSD, enfermedad por anticuerpos MOG) se tratan con mayor urgencia y de manera distinta.
Son afecciones mediadas por anticuerpos que pueden parecerse a la neuritis óptica típica pero se comportan de manera distinta. El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD), por lo general con anticuerpos contra la acuaporina-4, tiende a causar una pérdida de visión más grave, una peor recuperación y ataques en la médula espinal. La enfermedad asociada a anticuerpos MOG a menudo causa una inflamación marcada del disco óptico, puede afectar ambos ojos y tiende a responder bien a los esteroides, pero puede recaer. La pérdida grave, el compromiso de ambos ojos, la mala recuperación o la inflamación marcada del disco deben motivar análisis de sangre para estos anticuerpos.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
Seguir Leyendo
Guías relacionadas
de Beyond Vision.
Empiece a escribir aquí...
Neuritis Óptica: Pérdida de Visión Dolorosa, el Vínculo con la EM y lo que Mostró el Ensayo de Esteroides (Guía 2026)