طب العيون العصبي · دليل المريض
عين واحدة تخفت.
والنظر إلى الجانب يؤلم.
المشكلة في العصب لا في العين.
التهاب العصب البصري هو التهاب العصب البصري، الكابل بين العين والدماغ. فهو يجرد الألياف العصبية من عزلها، ويشوش الرؤية ويحوّلها إلى الرمادي على مدى أيام، ويكون لدى كثيرين أول علامة على التصلب المتعدد. وهنا كيف يُتعرف عليه، وماذا وجدت تجربة الستيرويد المرجعية فعلًا، وما السمات التي تعني أنه ليس من النوع النموذجي.
(ONTT)
إجمالًا (ONTT)
المعتاد
القسم 01 — ما هو
العين سليمة.
والكابل خلفها
ملتهب.
كثيرًا ما تبدو عين مريض التهاب العصب البصري طبيعية تمامًا من الأمام، وفي معظم الحالات يبدو القرص البصري طبيعيًا أيضًا. فالمشكلة أبعد إلى الخلف، في العصب البصري خلف المقلة، حيث تحمل نحو مليون ليف عصبي الصورة من الشبكية إلى الدماغ.
في التهاب العصب البصري النموذجي يهاجم الجهاز المناعي غمد الميالين الذي يعزل تلك الألياف. وتوصل الألياف المنزوعة الميالين الإشارات ببطء أو لا توصلها إطلاقًا، فتتشوش الرؤية في العين المصابة وتخفت وتفقد اللون على مدى بضعة أيام، وتبلغ غالبًا أسوأ حالاتها خلال أسبوع إلى أسبوعين. والعملية نفسها لنزع الميالين هي ما يعرّف التصلب المتعدد (MS)، ولهذا يرتبط الاثنان ارتباطًا وثيقًا.
التهاب العصب البصري هو التهاب في العصب البصري، عادة في عين واحدة، وعادة لدى البالغين بين 20 و45 عامًا تقريبًا، وأكثر عند النساء. وهو يسبب رؤية مركزية ضبابية أو خافتة تتطور على مدى أيام، وألوانًا باهتة، وألمًا عند تحريك العين. وتبدأ معظم الحالات النموذجية بالتعافي خلال بضعة أسابيع دون علاج. وتسرّع الستيرويدات الوريدية عالية الجرعة التعافي لكنها لا تغيّر الرؤية النهائية. ويُعد التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ عند التقديم أفضل منبئ بالتصلب المتعدد مستقبلًا. أما الفقدان الشديد، أو إصابة العينين، أو غياب الألم، أو تورم القرص الواضح، أو غياب التعافي بحلول نحو ثلاثة أسابيع، فتوحي بسبب غير نموذجي، ومنه NMOSD أو مرض الأجسام المضادة لـ MOG، يحتاج إلى علاج مختلف وعاجل.
القسم 02 — تفاعلي
ما يخبرك به
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ عن السنوات الخمس عشرة التالية.
تابعت تجربة Optic Neuritis Treatment Trial مرضاها لمدة 15 عامًا. وكان أقوى منبئ منفرد بمن سيصاب بالتصلب المتعدد هو ما إذا كان رنين الدماغ عند النوبة الأولى يُظهر آفات في المادة البيضاء. بدّل بين المجموعات أدناه.
الأرقام صارخة. فبين مرضى ONTT الذين لم يُظهر رنين الدماغ الأساسي لديهم أي آفات، أصيب نحو 25% بالتصلب المتعدد خلال 15 سنة. وبين من لديهم آفة واحدة أو أكثر، أصيب نحو 72%. وكان الرقم الإجمالي نحو 50%. والملحوظ أنه بين المرضى ذوي الرنين الطبيعي، ارتبطت سمات معينة، وهي الجنس الذكري وتورم القرص البصري الواضح وغياب الألم، بخطر أقل.
القسم 03 — الأعراض & علامات الخطر
لالتهاب العصب البصري النموذجي
نمط يمكن التعرف عليه.
معظم التشخيص سريري. والنمط، شاب بالغ، عين واحدة، ألم عند الحركة، خفوت على مدى أيام، ثم تعافٍ، مميز بما يكفي ليكون الخروج عنه أهم من أي فحص منفرد.
| السمة | النموذجي (نازع للميالين) | يوحي بسبب غير نموذجي |
|---|---|---|
| الألم | ألم عند حركة العين، خفيف إلى متوسط عادة | غياب الألم تمامًا، أو ألم شديد يعكر النوم |
| العينان المصابتان | عين واحدة | العينان معًا، أو بالتتابع السريع |
| الشدة | ضبابية إلى فقدان متوسط؛ وألوان باهتة | فقدان عميق، كغياب إدراك الضوء |
| القرص البصري | طبيعي أو متورم قليلًا | تورم واضح أو نزوف أو إفرازات |
| التعافي | يبدأ خلال نحو 3 أسابيع | لا تحسن بحلول 3–4 أسابيع، أو تدهور بعد إيقاف الستيرويدات |
| العمر | نحو 20–45 | فوق 50 (يُنظر في اعتلال العصب البصري الإقفاري والتهاب الشريان ذي الخلايا العملاقة) أو طفل |
ومن الشكاوى الشائعة الأخرى بقعة معتمة أو رمادية في الرؤية المركزية، وألوان (خاصة الأحمر) تبدو باهتة في العين المصابة، وانخفاض السطوع. ويلاحظ بعض الناس أن الرؤية تسوء مؤقتًا مع الحرارة أو الاستحمام الساخن أو التمرين، وهي ظاهرة Uhthoff، التي تنتج عن مزيد من إبطاء الحرارة للتوصيل في الألياف التالفة. وهي علامة على نزع ميالين سابق لا على نوبة جديدة.
القسم 04 — التشخيص
أربعة فحوص
تؤكد أن العصب هو المصدر.
يبحث اختصاصي العيون عادة عن دليل على أن المشكلة في العصب البصري لا في الشبكية، ثم عن دلائل على السبب.
القسم 05 — الأدلة
ما أظهرته تجربة Optic Neuritis
Treatment Trial فعلًا.
وزّعت تجربة ONTT، المنشورة في New England Journal of Medicine عام 1992، 457 مريضًا عشوائيًا على ثلاثة أذرع: ميثيل بريدنيزولون وريدي عالي الجرعة يتبعه بريدنيزون فموي، أو بريدنيزون فموي وحده بجرعة معيارية، أو دواء وهمي. ولا تزال نتائجها تشكّل الممارسة.
Published ONTT figures, rounded (Beck et al. 1992; Optic Neuritis Study Group 2008). See References.
خرجت التجربة بثلاث نتائج. أولًا، جعل ميثيل بريدنيزولون الوريدي الرؤية تتعافى أسرع، لكن بحلول ستة أشهر إلى سنة كانت النتائج البصرية النهائية متماثلة أساسًا مع الدواء الوهمي. ثانيًا، لم يعط البريدنيزون الفموي وحده بالجرعة المعيارية أي فائدة وارتبط بمعدل أعلى من نوبات التهاب العصب البصري الجديدة، ولذلك لا يُستخدم منفردًا في التهاب العصب البصري النموذجي. ثالثًا، تعافت الغالبية العظمى من المرضى إلى رؤية جيدة بغض النظر عن ذراع العلاج، مما يؤكد أن لالتهاب العصب البصري النموذجي مسارًا طبيعيًا مواتيًا.
A companion analysis (Beck et al., 1993) suggested IV treatment was associated with a lower rate of MS over the first two years, but that effect did not persist on longer follow-up. Today, IV steroids are generally offered when faster recovery matters to the patient — for example, if the other eye already has poor vision — rather than to change the long-term outcome.
في ONTT
فموي، دواء وهمي
لخطر التصلب المتعدد
القسم 06 — ليس كل التهاب عصب بصري متماثلًا
التصلب المتعدد وNMOSD وMOG:
ثلاثة أمراض،
ثلاث خطط مختلفة.
منذ ONTT، فُصلت حالتان محددتان بالأجسام المضادة. وقد تبدآن تمامًا كالتهاب العصب البصري النموذجي، لكنهما تتصرفان وتُعالجان بشكل مختلف، ولهذا تهم فحوص الأجسام المضادة عندما يبدو أي شيء غير نموذجي.
| السمة | المرتبط بالتصلب المتعدد | NMOSD (AQP4-IgG) | مرض الأجسام المضادة لـ MOG |
|---|---|---|---|
| الشدة | خفيف إلى متوسط | غالبًا شديد | غالبًا شديد عند البدء |
| التعافي | جيد عادة | غالبًا غير كامل | جيد عادة، لكن الانتكاسات شائعة |
| تورم القرص | غائب أو خفيف عادة | متغير | واضح غالبًا |
| العينان معًا | غير شائع | قد يحدث | شائع نسبيًا |
| النهج الحاد | مراقبة أو ستيرويدات وريدية | ستيرويدات عالية الجرعة بشكل عاجل؛ وكثيرًا ما يُستخدم تبادل البلازما | ستيرويدات عالية الجرعة، وغالبًا تخفيض أبطأ للجرعة |
The practical point: some MS disease-modifying drugs can worsen NMOSD, so getting the diagnosis right matters for long-term treatment as well as the acute attack. The 2015 international consensus criteria for NMOSD (Wingerchuk et al.) and more recent optic neuritis classification work (Petzold et al., 2022) both emphasise early antibody testing in atypical presentations.
القسم 07 — جمع الصورة
نوبة أولى نموذجية،
من البداية إلى النهاية.
على مدى أربعة أيام، تلاحظ امرأة لطخة رمادية في مركز رؤية عينها اليمنى، وتبدو الألوان الحمراء باهتة، وتؤلمها العين عند النظر إلى الجانب. يجد الفحص انخفاض الحدة، وعيبًا حدقيًا واردًا نسبيًا أيمن، وقرصًا بصريًا يبدو طبيعيًا. يُظهر رنين الحجاج عصبًا بصريًا أيمن متعززًا؛ ويُظهر رنين الدماغ آفتين صغيرتين في المادة البيضاء.
هذا عرض نموذجي. تُعرض عليها الستيرويدات الوريدية وترفضها بعد أن تعلم أنها ستسرّع التعافي دون تغيير النتيجة النهائية. تبدأ الرؤية بالتحسن في الأسبوع الثالث وتكون قريبة من الطبيعي بحلول ثلاثة أشهر، وإن بقيت الألوان في تلك العين أكثر خفوتًا قليلًا. وبسبب آفات الدماغ، تُحال إلى طب الأعصاب لمناقشة خطر إصابتها بالتصلب المتعدد وهل العلاج المبكر المعدِّل للمرض مناسب.
وعلى المدى الطويل، كثيرًا ما يُظهر OCT ترققًا ما في طبقة الألياف العصبية الشبكية في العين المصابة حتى عندما تبدو الرؤية طبيعية، وهو أثر بنيوي للنوبة. وهذا الترقق أحد أسباب تحول OCT إلى أداة مفيدة في عيادات التصلب المتعدد كما في عيادات العيون.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول التهاب العصب البصري.
التهاب العصب البصري هو التهاب العصب البصري، الكابل الذي ينقل الإشارات البصرية من العين إلى الدماغ. ويجرد الالتهاب العزل الميالين حول الألياف العصبية أو يعطله، فتنتقل الإشارات ببطء أو تفشل. ويسبب عادة رؤية ضبابية أو خافتة في عين واحدة على مدى بضعة أيام، وألوانًا باهتة، وألمًا عند تحريك العين. وهو أشيع لدى البالغين بين 20 و45 عامًا تقريبًا، وأكثر شيوعًا عند النساء.
الألم عند حركة العين هو العرض المميز. ففي تجربة Optic Neuritis Treatment Trial أبلغ نحو 92% من المرضى عن ألم في العين، يسوء عادة مع الحركة. والسبب المرجح أن غمد العصب البصري الملتهب يقع قرب مكان اتصال عدة عضلات عينية في مؤخرة الحجاج، فيشد كل تحريك للعين النسيج الملتهب. أما فقدان الرؤية بسبب العصب البصري دون ألم، خاصة لدى من تجاوز 50 عامًا، فيشير إلى أسباب أخرى مثل اعتلال العصب البصري الإقفاري ويحتاج إلى تقييم مختلف.
في التهاب العصب البصري النازع للميالين النموذجي، يستعيد معظم الناس جزءًا كبيرًا من رؤيتهم، ويبدأ ذلك عادة خلال بضعة أسابيع ويستمر على مدى أشهر. وتعافى معظم المرضى في تجربة Optic Neuritis Treatment Trial إلى حدة جيدة. والتعافي غالبًا غير مثالي: فقد يبقى فقدان خفي في التباين أو تشبع اللون أو السطوع، وقد تخفت الرؤية مؤقتًا مع الحرارة أو التمرين (ظاهرة Uhthoff). وعدم البدء بالتحسن خلال نحو ثلاثة أسابيع علامة تحذير لسبب غير نموذجي.
ليس بالضرورة، لكنه مرتبط به. ففي متابعة 15 عامًا في Optic Neuritis Treatment Trial، بلغ الخطر الإجمالي للإصابة بالتصلب المتعدد نحو 50%. وكان أقوى منبئ هو رنين الدماغ عند التقديم: فقد أصيب نحو 25% من المرضى الذين لا توجد لديهم آفات دماغية بالتصلب المتعدد، مقابل نحو 72% ممن لديهم آفة واحدة أو أكثر. ولهذا فإن التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مع التباين جزء معياري من التقييم.
وجدت تجربة Optic Neuritis Treatment Trial أن ميثيل بريدنيزولون الوريدي عالي الجرعة يتبعه بريدنيزون فموي سرّع التعافي البصري لكنه لم يغيّر الرؤية النهائية عند سنة مقارنة بالدواء الوهمي. ولم يفد البريدنيزون الفموي بالجرعة المعيارية وحده وارتبط بمعدل أعلى من نوبات التهاب العصب البصري الجديدة، ولذلك لا يُستخدم منفردًا. والقرار بإعطاء الستيرويدات الوريدية فردي يُتخذ مع اختصاصي طب العيون العصبي أو طبيب الأعصاب. وتُعالج الأشكال غير النموذجية (NMOSD ومرض الأجسام المضادة لـ MOG) بصورة أكثر إلحاحًا وبشكل مختلف.
حالتان بوساطة الأجسام المضادة قد تشبهان التهاب العصب البصري النموذجي لكنهما تتصرفان بشكل مختلف. فاضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD)، وعادة مع أجسام مضادة لأكوابورين-4، يميل إلى التسبب بفقدان أشد للرؤية وتعافٍ أضعف ونوبات في النخاع الشوكي. أما المرض المرتبط بالأجسام المضادة لـ MOG فكثيرًا ما يسبب تورمًا واضحًا في القرص البصري، وقد يصيب العينين، ويميل إلى الاستجابة القوية للستيرويدات لكنه قد ينتكس. والفقدان الشديد أو إصابة العينين أو ضعف التعافي أو تورم القرص الواضح ينبغي أن يدفع إلى فحوص دم لهذه الأجسام المضادة.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
