Thần kinh – nhãn khoa · Hướng dẫn cho người bệnh
Một mắt tối dần.
Liếc sang bên là đau.
Vấn đề nằm ở dây thần kinh, không phải con mắt.
Viêm thần kinh thị giác là tình trạng viêm của dây thần kinh thị giác — đường cáp nối giữa mắt và não. Nó làm mất lớp cách điện của các sợi thần kinh, khiến thị lực mờ và xám đi trong vài ngày, và với nhiều người là dấu hiệu đầu tiên của đa xơ cứng. Dưới đây là cách nhận biết, thử nghiệm steroid kinh điển thực sự cho thấy điều gì, và những đặc điểm nào cho biết đây không phải thể điển hình.
(ONTT)
chung (ONTT)
thường gặp
Phần 01 — Bệnh là gì
Con mắt khỏe mạnh.
Đường cáp phía sau
bị viêm.
Người bị viêm thần kinh thị giác thường có đôi mắt nhìn từ phía trước hoàn toàn bình thường — và trong đa số trường hợp, đĩa thị cũng trông bình thường. Vấn đề nằm sâu hơn ở phía sau, trong đoạn sau nhãn cầu của dây thần kinh thị giác, nơi khoảng một triệu sợi thần kinh dẫn hình ảnh từ võng mạc về não.
Trong viêm thần kinh thị giác điển hình, hệ miễn dịch tấn công lớp myelin bao cách điện các sợi này. Các sợi bị mất myelin dẫn truyền tín hiệu chậm hoặc không dẫn được, nên thị lực ở mắt bị ảnh hưởng mờ đi, tối đi và mất màu trong vài ngày, thường nặng nhất trong khoảng một đến hai tuần. Chính quá trình mất myelin này cũng là đặc trưng của đa xơ cứng (MS), đó là lý do hai bệnh liên quan chặt chẽ với nhau.
Viêm thần kinh thị giác là tình trạng viêm của dây thần kinh thị giác, thường ở một mắt, thường gặp ở người trưởng thành khoảng 20 đến 45 tuổi và nhiều hơn ở nữ. Bệnh gây mờ hoặc tối thị lực trung tâm tiến triển trong vài ngày, màu sắc nhạt đi và đau khi đảo mắt. Phần lớn các ca điển hình bắt đầu hồi phục trong vài tuần mà không cần điều trị. Steroid liều cao truyền tĩnh mạch giúp hồi phục nhanh hơn nhưng không thay đổi thị lực cuối cùng. MRI não tại thời điểm khám là yếu tố dự báo tốt nhất về đa xơ cứng trong tương lai. Mất thị lực nặng, cả hai mắt, không đau, phù đĩa thị rõ hoặc không hồi phục sau khoảng ba tuần gợi ý nguyên nhân không điển hình — kể cả NMOSD hoặc bệnh kháng thể MOG — cần điều trị khẩn cấp và khác biệt.
Phần 02 — Tương tác
MRI não cho biết gì
về 15 năm tới.
Thử nghiệm Optic Neuritis Treatment Trial theo dõi người bệnh trong 15 năm. Yếu tố dự báo mạnh nhất cho việc ai sẽ tiến triển thành MS là MRI não ở đợt đầu tiên đã có tổn thương chất trắng hay chưa. Hãy chuyển đổi giữa các nhóm bên dưới.
Các con số khá rõ rệt. Trong số người bệnh ONTT có MRI não ban đầu không có tổn thương, khoảng 25% phát triển MS sau 15 năm. Trong số có một tổn thương trở lên, khoảng 72% mắc MS. Tính chung, con số là khoảng 50%. Đáng chú ý, ở người có MRI bình thường, một số đặc điểm — nam giới, phù đĩa thị rõ và không đau — có liên quan đến nguy cơ thấp hơn.
Phần 03 — Triệu chứng & dấu hiệu cảnh báo
Viêm thần kinh thị giác điển hình
có một mô hình dễ nhận biết.
Phần lớn chẩn đoán dựa vào lâm sàng. Mô hình này — người trẻ, một mắt, đau khi đảo mắt, mờ dần trong vài ngày rồi hồi phục — đủ đặc trưng để những điểm khác biệt có ý nghĩa hơn bất kỳ xét nghiệm đơn lẻ nào.
| Đặc điểm | Điển hình (mất myelin) | Gợi ý nguyên nhân không điển hình |
|---|---|---|
| Đau | Đau khi đảo mắt, thường nhẹ đến vừa | Hoàn toàn không đau, hoặc đau dữ dội làm mất ngủ |
| Mắt bị ảnh hưởng | Một mắt | Cả hai mắt cùng lúc, hoặc nối tiếp nhau nhanh |
| Mức độ nặng | Mờ đến mất thị lực mức vừa; màu sắc nhạt đi | Mất thị lực nặng, ví dụ không còn cảm nhận ánh sáng |
| Đĩa thị | Bình thường hoặc phù nhẹ | Phù rõ, xuất huyết hoặc xuất tiết |
| Hồi phục | Bắt đầu trong khoảng 3 tuần | Không cải thiện sau 3–4 tuần, hoặc xấu đi sau khi ngừng steroid |
| Tuổi | Khoảng 20–45 | Trên 50 (cân nhắc bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu, viêm động mạch tế bào khổng lồ) hoặc trẻ em |
Các phàn nàn thường gặp khác là một vùng tối hoặc xám ở thị trường trung tâm, màu sắc (đặc biệt là màu đỏ) nhạt đi ở mắt bị ảnh hưởng và độ sáng giảm. Một số người nhận thấy thị lực tạm thời kém hơn khi gặp nóng, tắm nước nóng hoặc vận động — hiện tượng Uhthoff, do nhiệt làm dẫn truyền ở các sợi tổn thương càng chậm hơn. Đó là dấu hiệu của tình trạng mất myelin trước đây, không phải một đợt bệnh mới.
Phần 04 — Chẩn đoán
Bốn xét nghiệm
xác nhận nguồn gốc là dây thần kinh.
Bác sĩ nhãn khoa thường tìm bằng chứng cho thấy vấn đề nằm ở dây thần kinh thị giác chứ không phải võng mạc, rồi tìm manh mối về nguyên nhân.
Phần 05 — Bằng chứng
Thử nghiệm Optic Neuritis
Treatment Trial thực sự cho thấy gì.
ONTT, công bố trên New England Journal of Medicine năm 1992, phân ngẫu nhiên 457 người bệnh vào một trong ba nhánh: methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch rồi prednisone uống, prednisone uống liều chuẩn đơn độc, hoặc giả dược. Các kết quả của thử nghiệm vẫn định hướng thực hành đến nay.
Số liệu ONTT đã công bố, làm tròn (Beck et al. 1992; Optic Neuritis Study Group 2008). Xem Tài liệu tham khảo.
Thử nghiệm đưa ra ba kết luận. Thứ nhất, methylprednisolone truyền tĩnh mạch giúp thị lực hồi phục nhanh hơn, nhưng sau sáu tháng đến một năm, kết quả thị lực cuối cùng về cơ bản giống giả dược. Thứ hai, prednisone uống đơn độc ở liều chuẩn không mang lại lợi ích và liên quan đến tỷ lệ tái phát viêm thần kinh thị giác mới cao hơn — vì vậy không dùng đơn độc cho viêm thần kinh thị giác điển hình. Thứ ba, đại đa số người bệnh phục hồi thị lực tốt bất kể nhánh điều trị, xác nhận rằng viêm thần kinh thị giác điển hình có diễn tiến tự nhiên thuận lợi.
Một phân tích đi kèm (Beck et al., 1993) cho thấy điều trị đường tĩnh mạch có liên quan đến tỷ lệ MS thấp hơn trong hai năm đầu, nhưng hiệu quả này không duy trì khi theo dõi dài hơn. Ngày nay, steroid tĩnh mạch thường được đề nghị khi việc hồi phục nhanh hơn quan trọng với người bệnh — ví dụ, khi mắt còn lại đã kém — chứ không nhằm thay đổi kết cục dài hạn.
trong ONTT
uống, giả dược
dài nhất
Phần 06 — Không phải viêm thần kinh thị giác nào cũng giống nhau
MS, NMOSD, MOG:
ba bệnh,
ba hướng xử trí khác nhau.
Kể từ ONTT, hai bệnh xác định bằng kháng thể đã được tách riêng. Chúng có thể khởi phát giống hệt viêm thần kinh thị giác điển hình, nhưng diễn tiến và cách điều trị khác nhau, vì vậy xét nghiệm kháng thể rất quan trọng khi có bất kỳ điểm nào không điển hình.
| Đặc điểm | Liên quan MS | NMOSD (AQP4-IgG) | Bệnh kháng thể MOG |
|---|---|---|---|
| Mức độ nặng | Nhẹ đến vừa | Thường nặng | Thường nặng ngay từ đầu |
| Hồi phục | Thường tốt | Thường không hồi phục hoàn toàn | Thường tốt, nhưng hay tái phát |
| Phù đĩa thị | Thường không có hoặc nhẹ | Thay đổi | Thường rõ |
| Cả hai mắt | Ít gặp | Có thể xảy ra | Tương đối thường gặp |
| Xử trí cấp | Theo dõi hoặc steroid tĩnh mạch | Steroid liều cao khẩn cấp; thường dùng trao đổi huyết tương | Steroid liều cao, thường giảm liều chậm hơn |
Điểm thực tiễn: một số thuốc điều chỉnh diễn tiến bệnh MS có thể làm NMOSD nặng hơn, nên chẩn đoán đúng quan trọng cho cả điều trị dài hạn lẫn đợt cấp. Tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế 2015 cho NMOSD (Wingerchuk et al.) và công trình phân loại viêm thần kinh thị giác gần đây hơn (Petzold et al., 2022) đều nhấn mạnh việc xét nghiệm kháng thể sớm ở các biểu hiện không điển hình.
Phần 07 — Tổng hợp lại
Một đợt đầu tiên điển hình,
từ đầu đến cuối.
Trong bốn ngày, một phụ nữ nhận thấy một vệt xám ở giữa thị trường mắt phải, màu đỏ trông nhạt đi, và mắt nhức khi liếc sang bên. Khám thấy thị lực giảm, có RAPD bên phải và đĩa thị trông bình thường. MRI hốc mắt cho thấy dây thần kinh thị giác phải bắt thuốc; MRI não cho thấy hai tổn thương chất trắng nhỏ.
Đây là biểu hiện điển hình. Chị được đề nghị truyền steroid tĩnh mạch và từ chối sau khi biết rằng thuốc giúp hồi phục nhanh hơn nhưng không thay đổi kết quả cuối cùng. Thị lực bắt đầu cải thiện vào tuần thứ ba và gần bình thường sau ba tháng, dù màu sắc ở mắt đó vẫn hơi xỉn. Do có tổn thương não, chị được chuyển đến khoa thần kinh để bàn về nguy cơ MS và việc có nên điều trị điều chỉnh diễn tiến bệnh sớm hay không.
Về lâu dài, OCT thường cho thấy lớp sợi thần kinh võng mạc ở mắt bị ảnh hưởng mỏng đi dù thị lực cảm thấy bình thường — một dấu vết cấu trúc của đợt bệnh. Sự mỏng đi này là một lý do khiến OCT trở thành công cụ hữu ích ở cả phòng khám MS lẫn phòng khám mắt.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về viêm thần kinh thị giác.
Viêm thần kinh thị giác là tình trạng viêm của dây thần kinh thị giác, đường cáp truyền tín hiệu thị giác từ mắt về não. Viêm làm mất hoặc rối loạn lớp myelin cách điện quanh các sợi thần kinh, khiến tín hiệu truyền chậm hoặc ngừng. Bệnh thường gây mờ hoặc tối thị lực ở một mắt trong vài ngày, màu sắc nhạt đi và đau khi đảo mắt. Bệnh gặp nhiều nhất ở người lớn khoảng 20 đến 45 tuổi, và phổ biến hơn ở nữ.
Đau khi đảo mắt là triệu chứng đặc trưng. Trong Optic Neuritis Treatment Trial, khoảng 92% người bệnh có đau mắt, thường nặng hơn khi cử động. Lý do có khả năng là bao dây thần kinh thị giác bị viêm nằm gần chỗ một số cơ vận nhãn bám vào phía sau hốc mắt, nên mỗi lần đảo mắt đều kéo lên mô đang viêm. Mất thị lực do thần kinh thị giác nhưng không đau, đặc biệt ở người trên 50 tuổi, hướng đến các nguyên nhân khác như bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu và cần một quy trình đánh giá khác.
Trong viêm thần kinh thị giác mất myelin điển hình, đa số người bệnh hồi phục phần lớn thị lực, thường bắt đầu trong vài tuần và tiếp tục qua nhiều tháng. Đa số người bệnh trong Optic Neuritis Treatment Trial hồi phục về thị lực tốt. Hồi phục thường không hoàn hảo: có thể còn tồn tại sự giảm nhẹ về độ tương phản, độ bão hòa màu hoặc độ sáng, và thị lực có thể tạm thời tối đi khi gặp nóng hoặc vận động (hiện tượng Uhthoff). Không bắt đầu cải thiện trong khoảng ba tuần là dấu hiệu cảnh báo cho nguyên nhân không điển hình.
Không nhất thiết, nhưng có liên quan. Trong theo dõi 15 năm của Optic Neuritis Treatment Trial, nguy cơ chung phát triển MS là khoảng 50%. Yếu tố dự báo mạnh nhất là MRI não tại thời điểm khám: khoảng 25% người bệnh không có tổn thương não phát triển MS, so với khoảng 72% ở người có một tổn thương trở lên. Đó là lý do MRI não có thuốc cản quang là một phần tiêu chuẩn của quy trình đánh giá.
Optic Neuritis Treatment Trial cho thấy methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch rồi prednisone uống giúp thị lực hồi phục nhanh hơn nhưng không thay đổi thị lực cuối cùng sau một năm so với giả dược. Prednisone uống liều chuẩn đơn độc không có ích và liên quan đến tỷ lệ tái phát viêm thần kinh thị giác mới cao hơn, nên không dùng đơn độc. Có dùng steroid tĩnh mạch hay không là quyết định cá nhân hóa cùng bác sĩ thần kinh – nhãn khoa hoặc bác sĩ thần kinh. Các thể không điển hình (NMOSD, bệnh kháng thể MOG) được điều trị khẩn cấp hơn và theo cách khác.
Đây là các bệnh qua trung gian kháng thể, có thể trông giống viêm thần kinh thị giác điển hình nhưng diễn tiến khác. Rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD), thường có kháng thể aquaporin-4, có xu hướng gây mất thị lực nặng hơn, hồi phục kém hơn và các đợt tổn thương tủy sống. Bệnh liên quan kháng thể MOG thường gây phù đĩa thị rõ, có thể ảnh hưởng cả hai mắt và thường đáp ứng mạnh với steroid nhưng có thể tái phát. Mất thị lực nặng, cả hai mắt bị ảnh hưởng, hồi phục kém hoặc phù đĩa thị rõ nên được chỉ định xét nghiệm máu tìm các kháng thể này.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
được bình duyệt.
Đọc tiếp
Các hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Viêm thần kinh thị giác: đau, mờ mắt, nguy cơ MS và steroid (2026)