Enfermedad orbitaria autoinmune · Serie para cirujanos
La enfermedad de Graves no
se detiene en la tiroides.
Puede empujar el propio ojo.
La enfermedad ocular tiroidea no es un efecto secundario de niveles hormonales anormales: es un ataque autoinmune independiente contra el tejido dentro de la órbita, en un espacio óseo que no tiene dónde expandirse. Aquí se explica por qué el ojo es empujado hacia adelante, cómo los médicos evalúan si sigue activa, cuándo se convierte en una verdadera emergencia y cómo se secuencia el tratamiento, de los medicamentos a la cirugía.
desarrollan TED visible
en fase inflamatoria
antes de estabilizarse
Sección 01 — No son solo "ojos de tiroides"
Una enfermedad autoinmune
de la órbita —
que casualmente comparte un desencadenante.
"Ojos de tiroides" es la frase que los pacientes suelen escuchar, y subestima lo que realmente ocurre. La enfermedad ocular tiroidea (thyroid eye disease, TED), también llamada orbitopatía de Graves u oftalmopatía de Graves, es el ataque del sistema inmunitario contra la grasa, el tejido conectivo y los músculos que llenan la órbita; no contra el ojo en sí, y no es una consecuencia directa de tener demasiada o muy poca hormona tiroidea en circulación.
La conexión con la tiroides es real pero indirecta: en la enfermedad de Graves se forman anticuerpos contra el receptor de TSH, lo que lleva a la tiroides a producir hormona en exceso. Ese mismo receptor, resulta, también se expresa en los fibroblastos dentro de la órbita. Los anticuerpos activan también esos fibroblastos orbitarios, lo que desencadena inflamación, expansión de la grasa y depósito de glicosaminoglicanos que agrandan los músculos extraoculares, dentro de una órbita ósea que, a diferencia de la glándula tiroides, no puede simplemente crecer para acomodar el volumen adicional. Ese desajuste entre la expansión del tejido y un espacio óseo fijo es toda la historia mecánica de la TED.
La enfermedad ocular tiroidea es una afección inflamatoria autoinmune de la órbita, que con más frecuencia aparece junto con el hipertiroidismo de Graves porque los mismos anticuerpos contra el receptor de TSH actúan sobre la glándula tiroides y sobre el tejido orbitario. No es simplemente "lo que le pasa a sus ojos cuando su tiroides está alta": la enfermedad ocular puede aparecer antes de que se corrijan los niveles hormonales, después, o incluso en personas con función tiroidea normal. Lo que decide el cuadro clínico no es el nivel hormonal, sino cuánto se hincha el tejido orbitario dentro de un espacio óseo que no tiene margen, y si esa congestión llega al nervio óptico en la parte posterior.
Sección 02 — Interactivo
La misma inflamación,
dos direcciones distintas.
Cuando los músculos extraoculares se agrandan dentro de la órbita, el tejido adicional tiene que ir a alguna parte. En una órbita con grasa más complaciente, tiende a empujar el ojo hacia adelante: proptosis. En una órbita más estrecha y fibrótica, la misma inflamación se amontona hacia atrás, hacia el ápex orbitario, por donde sale el nervio óptico; es el patrón más asociado con la compresión que amenaza la visión, a veces con solo un modesto abultamiento hacia adelante como señal. Ajuste a continuación el agrandamiento muscular y el fenotipo orbitario para ver por qué los dos patrones exigen niveles de preocupación muy distintos.
Esta idea de resultado dual —desplazamiento hacia adelante frente a congestión posterior— es la razón por la que dos pacientes con lo que parece el mismo grado de inflamación muscular en una imagen pueden tener perfiles de riesgo muy distintos. Un ojo con proptosis es visualmente evidente y angustiante, pero un ojo comparativamente de "buen aspecto" con una congestión apical estrecha puede ser el que pierde silenciosamente función del nervio óptico, y esa es exactamente la razón por la que las imágenes y una evaluación formal importan más que lo abultado que se vea el ojo desde el otro lado de una habitación.
Sección 03 — El curso en dos fases
Activa y luego estable.
El tratamiento depende
de en cuál de las dos se encuentre.
La TED no progresa en línea recta. La mayoría de los pacientes atraviesa una fase activa e inflamatoria —dolor, enrojecimiento, hinchazón, cambios progresivos en el examen— que gradualmente se extingue en una fase fibrótica estable, en la que los cambios del tejido están fijos, pero ya no empeoran activamente. Este patrón suele describirse con la curva de Rundle: un aumento de la gravedad durante la fase activa, una meseta y luego una mejoría espontánea parcial antes de que la actividad de la enfermedad se asiente. Los tratamientos antiinflamatorios e inmunomoduladores están dirigidos a la fase activa; la cirugía rehabilitadora se difiere deliberadamente hasta que la enfermedad haya estado estable durante meses.
Para decidir en qué fase se encuentra un paciente, los oftalmólogos utilizan la Puntuación de Actividad Clínica (Clinical Activity Score, CAS), una lista de verificación a pie de cama de signos inflamatorios: dolor orbitario espontáneo, dolor con el movimiento ocular, enrojecimiento de los párpados y de la parte blanca del ojo, hinchazón de los párpados y de la conjuntiva, e hinchazón de la carúncula. Una puntuación de 3 o más sobre 7 se considera, en general, enfermedad activa, y es esta puntuación —y no el nivel de hormona tiroidea en un análisis de sangre— la que orienta de forma más directa si es probable que los esteroides u otras terapias inmunomoduladoras ayuden.
| Característica | Fase activa | Fase estable (fibrótica) |
|---|---|---|
| Duración típica | Por lo general, de varios meses a aproximadamente dos años | Indefinida una vez alcanzada; los cambios en los tejidos son en gran medida permanentes |
| Hallazgos del examen | Dolor, enrojecimiento, hinchazón progresiva, mediciones que empeoran de una consulta a otra | Mediciones estables en consultas repetidas; signos de inflamación resueltos |
| CAS | Por lo general, 3 o más sobre 7 | Por lo general, menos de 3 |
| Principal eje de tratamiento | Corticoesteroides, otra terapia inmunomoduladora o dirigida contra el IGF-1R, radioterapia orbitaria en casos seleccionados | Cirugía rehabilitadora: descompresión, estrabismo, procedimientos palpebrales |
| Tabaquismo | Se recomienda enfáticamente dejar de fumar: el tabaquismo empeora tanto la gravedad como la respuesta al tratamiento | Dejar de fumar sigue siendo relevante para la estabilidad a largo plazo |
Sección 04 — Cómo se ve
De la retracción palpebral
a una verdadera emergencia.
La gravedad abarca un amplio rango. Muchos pacientes presentan una enfermedad leve, mayormente estética e irritativa; una minoría progresa hacia algo que amenaza la visión. Reconocer en qué punto de ese espectro se ubica una presentación es el objetivo del examen clínico.
| Signo | Qué es | Señal de gravedad |
|---|---|---|
| Retracción palpebral | El párpado superior se ubica más alto de lo normal y deja expuesta la esclera blanca por encima del iris | Frecuente, a menudo el primer signo visible |
| Retraso palpebral en la mirada hacia abajo | El párpado superior no sigue al ojo con suavidad al mirar hacia abajo | Frecuente, enfermedad de leve a moderada |
| Proptosis / exoftalmos | Protrusión del ojo hacia delante, medida mediante exoftalmometría | Gravedad variable; el grado por sí solo no predice el riesgo para el nervio |
| Quemosis e inyección conjuntival | Hinchazón y enrojecimiento de la membrana superficial del ojo | Marcador de inflamación activa (parte del CAS) |
| Estrabismo restrictivo / diplopía | Los músculos fibróticos e inelásticos (comúnmente los rectos inferior y medial) restringen el movimiento ocular y causan visión doble | Incapacitante desde el punto de vista funcional; por lo general se trata una vez que la enfermedad se estabiliza |
| Queratopatía por exposición | La córnea se reseca y puede ulcerarse cuando los párpados ya no pueden cerrarse por completo sobre un ojo proptósico | Amenaza la visión si es grave |
| Neuropatía óptica compresiva | El hacinamiento en el vértice orbitario comprime el nervio óptico y reduce la visión de los colores y la agudeza visual | Emergencia oftalmológica |
Sección 05 — La Evidencia
Lo que los ensayos de tratamiento
realmente muestran.
El manejo ha cambiado de forma significativa con la llegada de la terapia médica dirigida para la enfermedad en fase activa. El teprotumumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor de IGF-1 —un copartícipe de señalización del receptor de TSH implicado en impulsar la actividad de los fibroblastos orbitarios—, se estudió frente a placebo en ensayos aleatorizados y representó la primera terapia diseñada específicamente para la TED, y no adaptada de la inmunosupresión general.
Visualización ilustrativa de la dirección y la magnitud aproximada informadas en la literatura del ensayo pivotal de teprotumumab; véanse las Referencias. Cifras redondeadas, no estadísticas exactas del ensayo, y no sustituyen los datos originales.
El ensayo aleatorizado pivotal de teprotumumab, publicado por Douglas y colaboradores en el New England Journal of Medicine, estableció el beneficio en los respondedores de proptosis resumido arriba y condujo a la aprobación regulatoria para la TED activa en Estados Unidos. No está exento de contrapartidas: el ensayo y la experiencia posterior a la aprobación documentaron efectos secundarios como elevación de la glucosa en sangre, espasmos musculares y síntomas relacionados con la audición, como tinnitus o hipoacusia, algunos de los cuales han persistido tras el tratamiento en un subconjunto de pacientes; por ello, la idoneidad del candidato, el estado auditivo y glucémico basal y una asesoría informada sobre el perfil de riesgo importan tanto como las cifras de eficacia.
Las guías de consenso del European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO), actualizadas por última vez en 2021, siguen siendo el marco de referencia que la mayoría de los clínicos fuera de los entornos de ensayos pivotales utilizan para clasificar la gravedad (leve / moderada a grave / con amenaza para la visión) y encauzar a los pacientes por la vía adecuada: observación y control de factores de riesgo en la enfermedad leve, terapia inmunomoduladora en la enfermedad activa de moderada a grave e intervención urgente en la enfermedad que amenaza la visión.
para enfermedad activa
EUGOGO vigentes
en orden fijo
Sección 06 — El Riesgo, Expuesto con Honestidad
La terapia médica
y la cirugía
tienen contrapartidas reales.
Ni la vía médica ni la quirúrgica están exentas de riesgos, y una guía que enumera solo uno de los lados no le sirve a un paciente que realmente está sopesando la decisión con su equipo de atención.
| Enfoque | Para qué sirve | Contrapartidas reales |
|---|---|---|
| Corticoesteroides (orales/IV) | Inflamación en fase activa, enfermedad de moderada a grave o que amenaza la visión | Aumento de peso, cambios de ánimo, elevación de la glucosa, pérdida de densidad ósea con el uso prolongado |
| Teprotumumab | Enfermedad activa de moderada a grave, en particular con proptosis molesta | Hiperglucemia, espasmos musculares, reacciones a la infusión, hipoacusia/tinnitus que pueden ser permanentes |
| Radioterapia orbitaria | Enfermedad activa, a veces combinada con esteroides | Efecto modesto por sí sola según la mayoría de las series; no es apropiada en la retinopatía diabética ni en pacientes muy jóvenes |
| Cirugía de descompresión orbitaria | Enfermedad estable con proptosis desfigurante o compresión urgente del nervio óptico | Puede empeorar la visión doble o inducir una nueva, además de entumecimiento y complicaciones relacionadas con los senos paranasales |
| Cirugía de estrabismo | Enfermedad estable con diplopía restrictiva persistente | Resultados menos predecibles que en la cirugía de estrabismo habitual debido al comportamiento fibrótico del músculo; puede requerir más de un procedimiento |
| Cirugía palpebral | Enfermedad estable con retracción palpebral o exposición persistentes | Es posible la hipocorrección o la hipercorrección; se realiza al final para no deshacer los pasos anteriores |
Sección 07 — Dónde se toma la decisión
Una decisión de equipo,
basada en una evaluación específica.
El manejo de la TED se ubica entre la endocrinología y la oftalmología, y la evaluación útil es la misma sin importar a qué especialista consulte primero el paciente: pruebas de función tiroidea y título de anticuerpos contra el receptor de TSH, una evaluación del CAS, exoftalmometría de Hertel para medir la proptosis de forma objetiva, campo visual formal y pruebas de visión de colores si se sospecha hacinamiento en el vértice, y TC o RM orbitaria cuando está en discusión la cirugía o una posible neuropatía compresiva.
Un paciente con enfermedad de Graves y una protrusión ocular hacia delante de aspecto solo leve refiere una nueva dificultad para distinguir colores y una sutil atenuación en un ojo. Solo por la apariencia de los ojos, esto no parecería urgente: no hay un abultamiento dramático. Pero las imágenes muestran un hacinamiento desproporcionado de los músculos en el vértice orbitario en relación con cuánto se ha desplazado el ojo hacia delante, en concordancia con un fenotipo orbitario ajustado y fibrótico. El cambio en la visión de los colores es la clave: motiva una prueba urgente de campo visual y una derivación a oftalmología en la misma semana, en lugar de un seguimiento de rutina, porque la neuropatía óptica compresiva puede presentarse con apenas una proptosis visible modesta.
Una vez que se confirma que la enfermedad es estable (un CAS bajo sostenido en consultas repetidas, no solo un buen día), la rehabilitación quirúrgica, si es necesaria, sigue un orden fijo: primero la descompresión orbitaria (para corregir la proptosis y aliviar cualquier hacinamiento en el vértice), luego la cirugía de estrabismo (para corregir la diplopía que la propia descompresión no resolvió y que pudo haber desplazado) y, por último, la cirugía palpebral (reparación de la retracción o blefaroplastia, una vez establecida la posición final del ojo). Cada paso se ordena así porque operar fuera de secuencia corre el riesgo de deshacer el paso anterior.
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la enfermedad ocular tiroidea.
La enfermedad ocular tiroidea (TED, por sus siglas en inglés), también llamada orbitopatía de Graves u oftalmopatía de Graves, es una afección autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca el tejido dentro de la cavidad orbitaria (la grasa, el tejido conectivo y los músculos que mueven el ojo), lo que causa inflamación, hinchazón y, con el tiempo, aumento de volumen de los tejidos dentro de un espacio óseo que no puede expandirse para hacerles lugar. Se asocia con mayor frecuencia con la enfermedad de Graves, la causa autoinmune del hipertiroidismo, pero la enfermedad ocular y el nivel de hormona tiroidea no siempre evolucionan juntos.
No. Una tiroides hiperactiva (hipertiroidismo) es un problema hormonal; la enfermedad ocular tiroidea es un proceso autoinmune distinto que comparte el mismo desencadenante de fondo: los anticuerpos contra el receptor de TSH, que también está presente en células de la órbita. La TED puede aparecer antes, durante o después de que se corrijan los niveles de hormona tiroidea, y una minoría de los casos ocurre en personas con función tiroidea normal o incluso baja.
La Puntuación de Actividad Clínica (CAS) es una lista de verificación que los oftalmólogos utilizan para juzgar si la TED se encuentra actualmente en su fase activa e inflamatoria; puntúa signos como dolor orbitario espontáneo, dolor al mover el ojo, y enrojecimiento e hinchazón de los párpados y de la superficie del ojo. Una puntuación de 3 o más sobre 7 se interpreta, en general, como enfermedad activa, que es el factor principal para decidir si es probable que el tratamiento médico antiinflamatorio o inmunomodulador ayude, en lugar de esperar a que la enfermedad se agote antes de considerar la cirugía.
La TED pasa a amenazar la visión —una verdadera emergencia oftalmológica— en dos situaciones: la neuropatía óptica compresiva, en la que los músculos inflamados se hacinan en el vértice orbitario y comprimen el nervio óptico, y la exposición corneal grave, en la que los párpados ya no pueden cerrarse sobre un ojo proptósico y se arriesga una ulceración de la córnea. Los signos de alarma incluyen una disminución de la visión de los colores o de la agudeza visual, y ambos requieren una evaluación oftalmológica urgente en la misma semana, no un seguimiento de rutina.
El teprotumumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de IGF-1, un copartícipe de señalización del receptor de TSH implicado en impulsar la expansión del tejido orbitario en la TED. En su ensayo aleatorizado pivotal, aproximadamente cuatro de cada cinco pacientes tratados con teprotumumab lograron una reducción clínicamente significativa de la protrusión ocular, frente a aproximadamente uno de cada diez con placebo, y además mejoró la visión doble y las puntuaciones de actividad de la enfermedad en muchos pacientes. Se administra como un ciclo de infusiones y tiene su propio perfil de efectos secundarios, que incluye elevación del azúcar en sangre, calambres musculares y síntomas relacionados con la audición que requieren seguimiento.
Una vez que la enfermedad lleva algunos meses estable e inactiva, la rehabilitación quirúrgica se secuencia, en general, con la descompresión orbitaria primero, luego la cirugía de los músculos oculares (estrabismo) y por último la cirugía palpebral, porque cada paso puede cambiar la posición del ojo y la tensión de los tejidos vecinos, lo que deshará el trabajo hecho si se realiza fuera de orden. La descompresión se hace primero porque, al llevar el ojo más hacia atrás o retirar tejido que genera hacinamiento, es muy probable que luego haya que reajustar la posición de los músculos y los párpados, y no al revés.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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Enfermedad ocular tiroidea (orbitopatía de Graves): síntomas, estadios y tratamiento (guía 2026)