Graves病は
甲状腺で終わりません。
眼そのものを押し出すことがあります。

セクション01 — 単なる「甲状腺の眼」ではない

眼窩の
自己免疫疾患：
たまたま同じ誘因を共有しています。

「甲状腺の眼」は、患者さんが通常耳にする言葉で、実際に起こっていることを過小に伝えています。甲状腺眼症（TED）は、Graves眼症またはGraves眼球症とも呼ばれ、眼窩を満たす脂肪、結合組織、筋肉を免疫系が攻撃するものであり、眼そのものではなく、甲状腺ホルモンが多すぎる、あるいは少なすぎることの直接の結果でもありません。

甲状腺とのつながりは、本当にありますが、間接的です。Graves病では、TSH受容体に対する抗体が形成され、甲状腺にホルモンの過剰産生を促します。その同じ受容体が、眼窩の内部の線維芽細胞にも発現していることがわかっています。抗体は、これらの眼窩の線維芽細胞も活性化し、腫れ、脂肪の増大、外眼筋を肥大させるグリコサミノグリカンの沈着を引き起こします。それは、甲状腺とは異なり、余分な容積に合わせて単純に大きくなることができない、骨性の眼窩の内部で起こります。組織の拡大と、固定された骨の空間との間のこの不一致が、TEDの機械的な説明のすべてです。

セクション02 — インタラクティブ

同じ腫れが、
2つの異なる方向へ。

外眼筋が眼窩の内部で肥大すると、余分な組織はどこかへ行かなければなりません。脂肪が柔軟な眼窩では、眼を前方に押し出す傾向があり、これが眼球突出です。より狭く線維化した眼窩では、同じ腫れが、視神経が出る眼窩尖部へと後方に混み合います。これは、視力を脅かす圧迫に最も関連するパターンで、ときに前方への膨らみはわずかなものしか見られません。以下で筋肉の肥大と眼窩の型を調整すると、2つのパターンで、懸念の度合いがなぜ大きく異なるのかを確認できます。

この、前方への変位と後方への混み合いという二重の結果の考え方が、画像上は同じ程度の筋肉の腫れに見える2人の患者さんが、非常に異なるリスクのプロフィールを持ちうる理由です。眼球突出した眼は、見た目に明らかで苦痛を伴いますが、眼窩尖部の混み合いが強い、比較的「見た目の良い」眼が、静かに視神経機能を失っている眼である可能性があり、まさにこのため、部屋の向こうから眼がどれだけ飛び出して見えるかより、画像検査と正式な精査が重要です。

セクション03 — 2段階の経過

活動期、そして安定期。
治療は、
どちらの段階にいるかで決まります。

TEDは、一直線に進行しません。ほとんどの患者さんは、痛み、赤み、腫れ、診察での進行的な変化を伴う活動性の炎症期を経て、組織の変化は固定されたものの、もはや活発には悪化しない、安定した線維化の時期へと、徐々に燃え尽きていきます。このパターンは、Rundleの曲線で述べられることが多く、活動期の間の重症度の上昇、プラトー、そして疾患の活動性が落ち着く前の部分的な自然の改善です。抗炎症薬と免疫調節薬による治療は、活動期を対象とし、機能回復のための手術は、疾患が数か月間安定するまで、意図的に延期されます。

患者さんがどの段階にいるかを判断するために、眼科医は、臨床活動性スコア（CAS）を用います。これは、炎症の徴候を確認するベッドサイドのチェックリストで、自発的な眼窩の痛み、眼球運動時の痛み、まぶたと白目の赤み、まぶたと結膜の腫れ、涙丘の腫れが含まれます。7点中3点以上は、一般に活動性の疾患と見なされ、ステロイドやその他の免疫調節療法が役立つ可能性が高いかどうかを最も直接に示すのは、血液検査の甲状腺ホルモン値ではなく、このスコアです。

セクション04 — どのように見えるか

眼瞼後退から
本当の緊急事態まで。

重症度は幅広い範囲にわたります。多くの患者さんは、軽度で、主に美容上および刺激症状の疾患です。少数は、視力を脅かすものへと進行します。特定の所見が、そのスペクトルのどこに位置するかを認識することが、臨床診察の目的です。

セクション05 — エビデンス

治療試験が
実際に示すこと。

活動期の疾患に対する標的を絞った薬物療法の登場により、管理は大きく変わりました。IGF-1受容体に対するモノクローナル抗体であるテプロツムマブは、眼窩の線維芽細胞の活性を駆動することに関与する、TSH受容体の共シグナル伝達のパートナーであり、無作為化試験でプラセボと比較されました。一般的な免疫抑制から転用されたものではなく、TEDのために作られた最初の療法となりました。

テプロツムマブの重要な試験の文献で報告されている方向性とおおよその大きさの例示的な可視化です。参考文献を参照してください。丸めた数値であり、正確な試験の統計ではなく、元のデータに代わるものでもありません。

DouglasらがNew England Journal of Medicineに発表した、テプロツムマブの重要な無作為化試験は、上に要約した眼球突出の反応例の利益を確立し、米国での活動性TEDに対する規制上の承認につながりました。トレードオフがないわけではありません。試験とその後の承認後の経験では、血糖値の上昇、筋けいれん、耳鳴りや難聴といった聴覚関連の症状などの副作用が記録され、その一部は、一部の患者さんで治療後も持続しました。このため、適応の判断、ベースラインの聴力と血糖の状態、リスクのプロフィールについてのインフォームドな説明が、有効性の数値と同じくらい重要になります。

European Group on Graves' Orbitopathy（EUGOGO）のコンセンサスガイドラインは、2021年に最後に更新されており、重要な試験の環境以外のほとんどの臨床医が、重症度（軽度／中等度から重度／視力を脅かす）を分類し、患者さんを適切な経路に振り分けるために用いる、参照枠組みであり続けています。軽度の疾患では経過観察と危険因子の管理、活動性の中等度から重度の疾患では免疫調節療法、視力を脅かす疾患では緊急の介入です。

セクション06 — リスクを正直にお伝えします

薬物療法と
手術には、
どちらにも実際のトレードオフがあります。

薬物療法の経路も手術の経路も、リスクがないわけではなく、片側だけを挙げるガイドは、実際に診療チームとともに判断を比較検討している患者さんの役に立ちません。

セクション07 — 判断が分かれる場面

チームでの判断で、
特定の精査に基づきます。

TEDの管理は、内分泌科と眼科の間にあり、有用な精査は、患者さんが最初にどの専門医を受診するかにかかわらず同じです。甲状腺機能検査とTSH受容体抗体価、CASの評価、眼球突出を客観的に測定するためのHertel眼球突出計、眼窩尖部の混み合いが疑われる場合の正式な視野検査と色覚検査、そして手術や圧迫性神経症の問題が検討されている場合の眼窩のCTまたはMRIです。

疾患が安定していることが確認され、1回の良好な日だけでなく、繰り返しの受診で低いCASが維持された場合、必要であれば、手術による機能回復は、固定された順序で行います。まず眼窩減圧術（眼球突出を矯正し、眼窩尖部の混み合いを解消するため）、次に斜視手術（減圧術自体が解決せず、ずらした可能性もある複視を矯正するため）、最後に眼瞼手術（眼の最終的な位置が定まった後の、後退の修復または眼瞼形成術）です。順序を誤ると、その前の段階を元に戻すリスクがあるため、各段階はこの順序で行われます。

セクション08 — FAQ

よくある質問：
甲状腺眼症について。

参考文献とエビデンスの基盤

査読済みの
引用文献。

続きを読む

関連ガイド
（Beyond Visionより）