Bệnh hốc mắt tự miễn · Loạt bài của phẫu thuật viên
Bệnh Graves không
dừng lại ở tuyến giáp.
Nó có thể đẩy chính nhãn cầu.
Bệnh mắt do tuyến giáp không phải là tác dụng phụ của nồng độ hormone bất thường — đó là một cuộc tấn công tự miễn riêng biệt vào mô bên trong hốc mắt, trong một khoang xương không thể giãn ra. Dưới đây là lý do nhãn cầu bị đẩy ra trước, cách bác sĩ chấm điểm xem bệnh còn hoạt động hay không, khi nào bệnh trở thành cấp cứu thực sự, và điều trị được sắp xếp từ thuốc đến phẫu thuật như thế nào.
có TED biểu hiện rõ
giai đoạn viêm
hoạt động trước khi ổn định
Phần 01 — Không chỉ là "mắt do tuyến giáp"
Một bệnh tự miễn
của hốc mắt —
tình cờ có chung yếu tố khởi phát.
"Mắt do tuyến giáp" là cụm từ người bệnh thường được nghe, và nó đánh giá thấp những gì thực sự đang xảy ra. Bệnh mắt do tuyến giáp (TED), còn gọi là bệnh hốc mắt Graves (Graves' orbitopathy hay Graves' ophthalmopathy), là tình trạng hệ miễn dịch tấn công mỡ, mô liên kết và các cơ lấp đầy hốc mắt — không phải bản thân nhãn cầu, và không phải hậu quả trực tiếp của việc có quá nhiều hay quá ít hormone tuyến giáp trong máu.
Mối liên hệ với tuyến giáp là có thật nhưng gián tiếp: trong bệnh Graves, kháng thể hình thành chống lại thụ thể TSH, thúc đẩy tuyến giáp sản xuất quá mức hormone. Hóa ra chính thụ thể đó cũng được biểu hiện trên các nguyên bào sợi bên trong hốc mắt. Các kháng thể cũng kích hoạt những nguyên bào sợi hốc mắt này, gây sưng nề, tăng thể tích mỡ và lắng đọng glycosaminoglycan làm phì đại các cơ vận nhãn — bên trong một hốc mắt bằng xương mà, khác với tuyến giáp, không thể đơn giản lớn lên để chứa thêm thể tích. Sự chênh lệch giữa mô giãn nở và một khoang xương cố định chính là toàn bộ câu chuyện cơ học của TED.
Bệnh mắt do tuyến giáp là một bệnh viêm tự miễn của hốc mắt, thường gặp nhất cùng với cường giáp Graves vì cùng các kháng thể kháng thụ thể TSH tác động lên cả tuyến giáp và mô hốc mắt. Nó không đơn giản là "điều xảy ra với mắt khi tuyến giáp tăng" — bệnh mắt có thể xuất hiện trước khi nồng độ hormone được điều chỉnh, sau đó, hoặc thậm chí ở người có chức năng tuyến giáp bình thường. Điều quyết định bệnh cảnh lâm sàng không phải là nồng độ hormone mà là mô hốc mắt sưng đến mức nào trong một khoang xương không có chỗ giãn ra, và liệu sự chèn chật đó có chạm tới dây thần kinh thị giác ở phía sau hay không.
Phần 02 — Tương tác
Cùng một sự sưng nề,
hai hướng khác nhau.
Khi các cơ vận nhãn phì đại bên trong hốc mắt, phần mô thêm phải đi đâu đó. Ở hốc mắt có mỡ dễ giãn hơn, nó có xu hướng đẩy nhãn cầu ra trước — lồi mắt. Ở hốc mắt chật hơn, xơ hóa nhiều hơn, cùng sự sưng nề đó dồn về phía sau tới đỉnh hốc mắt, nơi dây thần kinh thị giác đi ra — kiểu hình liên quan nhiều nhất đến chèn ép đe dọa thị lực, đôi khi chỉ kèm lồi mắt nhẹ. Điều chỉnh mức phì đại cơ và kiểu hình hốc mắt bên dưới để thấy vì sao hai kiểu hình này cần mức độ quan tâm rất khác nhau.
Ý tưởng hai kết cục này — đẩy ra trước so với dồn chật phía sau — là lý do hai người bệnh có mức sưng cơ trông như nhau trên phim chụp lại có nguy cơ rất khác nhau. Mắt lồi thì dễ thấy và gây phiền muộn, nhưng một mắt trông tương đối "bình thường" với chèn chật đỉnh hốc mắt có thể chính là mắt đang âm thầm mất chức năng thần kinh thị giác, và đó chính là lý do chẩn đoán hình ảnh và thăm khám bài bản quan trọng hơn việc mắt trông lồi đến đâu khi nhìn từ xa.
Phần 03 — Diễn tiến hai giai đoạn
Hoạt động, rồi ổn định.
Điều trị phụ thuộc
vào việc bạn đang ở giai đoạn nào.
TED không tiến triển theo đường thẳng. Phần lớn người bệnh trải qua giai đoạn hoạt động, viêm — đau, đỏ, sưng, thay đổi tiến triển khi khám — rồi dần lắng xuống thành giai đoạn ổn định, xơ hóa, khi các thay đổi mô đã cố định nhưng không còn nặng lên. Mô hình này thường được mô tả bằng đường cong Rundle: mức độ nặng tăng trong giai đoạn hoạt động, đi ngang, rồi cải thiện tự nhiên một phần trước khi hoạt động bệnh lắng xuống. Các điều trị chống viêm và điều hòa miễn dịch nhắm vào giai đoạn hoạt động; phẫu thuật phục hồi được chủ ý hoãn lại cho đến khi bệnh ổn định trong nhiều tháng.
Để xác định người bệnh đang ở giai đoạn nào, bác sĩ nhãn khoa dùng Thang điểm Hoạt động Lâm sàng (Clinical Activity Score, CAS), một bảng kiểm các dấu hiệu viêm tại giường — đau hốc mắt tự phát, đau khi vận động mắt, đỏ mi mắt và lòng trắng mắt, sưng mi mắt và kết mạc, và sưng cục lệ. Điểm từ 3 trở lên trên 7 thường được coi là bệnh đang hoạt động, và chính điểm này — không phải nồng độ hormone tuyến giáp trên xét nghiệm máu — là yếu tố trực tiếp nhất cho biết corticosteroid hay liệu pháp điều hòa miễn dịch khác có khả năng giúp ích hay không.
| Đặc điểm | Giai đoạn hoạt động | Giai đoạn ổn định (xơ hóa) |
|---|---|---|
| Thời gian thường gặp | Thường từ vài tháng đến khoảng hai năm | Kéo dài vô thời hạn khi đã đạt tới; thay đổi mô phần lớn đã cố định |
| Dấu hiệu khi khám | Đau, đỏ, sưng tiến triển, các số đo xấu đi qua mỗi lần khám | Số đo ổn định qua nhiều lần khám; các dấu hiệu viêm đã hết |
| CAS | Thường từ 3 trở lên trên 7 | Thường dưới 3 |
| Biện pháp điều trị chính | Corticosteroid, liệu pháp điều hòa miễn dịch khác hoặc nhắm đích IGF-1R, xạ trị hốc mắt ở trường hợp chọn lọc | Phẫu thuật phục hồi: giảm áp hốc mắt, phẫu thuật lác, phẫu thuật mi mắt |
| Tình trạng hút thuốc | Rất khuyến cáo bỏ thuốc — hút thuốc làm nặng thêm cả mức độ bệnh lẫn đáp ứng điều trị | Bỏ thuốc vẫn quan trọng cho sự ổn định lâu dài |
Phần 04 — Biểu hiện ra sao
Từ co rút mi mắt
đến một ca cấp cứu thực sự.
Mức độ nặng trải rộng. Nhiều người bệnh có bệnh nhẹ, chủ yếu ảnh hưởng thẩm mỹ và gây kích thích; một số ít tiến triển đến mức đe dọa thị lực. Nhận biết một biểu hiện cụ thể nằm ở đâu trên phổ đó là mục đích của việc khám lâm sàng.
| Dấu hiệu | Là gì | Mức độ nặng |
|---|---|---|
| Co rút mi mắt | Mi trên nằm cao hơn bình thường, để lộ củng mạc trắng phía trên mống mắt | Thường gặp, thường là dấu hiệu nhìn thấy sớm nhất |
| Mi chậm khi nhìn xuống (lid lag) | Mi trên không theo kịp nhãn cầu một cách trơn tru khi nhìn xuống | Thường gặp, bệnh nhẹ đến trung bình |
| Lồi mắt / lồi nhãn cầu | Nhãn cầu nhô ra trước, đo bằng thước đo độ lồi mắt | Mức độ nặng thay đổi; riêng mức lồi không dự báo được nguy cơ thần kinh |
| Phù kết mạc & cương tụ kết mạc | Sưng và đỏ lớp màng bề mặt của mắt | Chỉ dấu của viêm đang hoạt động (một phần của CAS) |
| Lác hạn chế / song thị | Các cơ xơ hóa, mất đàn hồi (thường là cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong) hạn chế vận động mắt, gây nhìn đôi | Gây giảm chức năng đáng kể; thường được xử lý khi bệnh đã ổn định |
| Bệnh giác mạc do hở mi | Giác mạc bị khô và có thể loét khi mi không còn nhắm kín được trên một mắt lồi | Đe dọa thị lực nếu nặng |
| Bệnh thị thần kinh do chèn ép | Chèn chật đỉnh hốc mắt đè lên dây thần kinh thị giác, làm giảm sắc giác và thị lực | Cấp cứu nhãn khoa |
Phần 05 — Bằng chứng
Các thử nghiệm điều trị
thực sự cho thấy gì.
Việc điều trị đã thay đổi đáng kể với sự xuất hiện của liệu pháp nội khoa nhắm đích cho bệnh ở giai đoạn hoạt động. Teprotumumab, một kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IGF-1 — đối tác đồng truyền tín hiệu của thụ thể TSH, được cho là thúc đẩy hoạt động của nguyên bào sợi hốc mắt — đã được nghiên cứu so với giả dược trong các thử nghiệm ngẫu nhiên và là liệu pháp đầu tiên được phát triển riêng cho TED thay vì điều chỉnh từ ức chế miễn dịch chung.
Hình minh họa chiều hướng và độ lớn ước chừng được báo cáo trong y văn về thử nghiệm then chốt của teprotumumab — xem Tài liệu tham khảo. Số liệu đã làm tròn, không phải thống kê chính xác của thử nghiệm, và không thay thế cho dữ liệu gốc.
Thử nghiệm ngẫu nhiên then chốt của teprotumumab, do Douglas và cộng sự công bố trên New England Journal of Medicine, đã xác lập lợi ích về tỷ lệ đáp ứng lồi mắt tóm tắt ở trên và dẫn đến việc được phê duyệt cho TED hoạt động tại Hoa Kỳ. Liệu pháp này không phải không có đánh đổi: thử nghiệm và kinh nghiệm sau phê duyệt đã ghi nhận các tác dụng phụ gồm tăng đường huyết, co thắt cơ và các triệu chứng liên quan đến thính giác như ù tai hoặc suy giảm thính lực, một số kéo dài sau điều trị ở một nhóm người bệnh — đó là lý do việc lựa chọn người bệnh, tình trạng thính lực và đường huyết ban đầu, và tư vấn đầy đủ về nguy cơ cũng quan trọng như các con số hiệu quả.
Đồng thuận của Nhóm châu Âu về bệnh hốc mắt Graves (EUGOGO), cập nhật gần nhất năm 2021, vẫn là khung tham chiếu mà phần lớn bác sĩ lâm sàng ngoài bối cảnh thử nghiệm then chốt dùng để phân loại mức độ nặng (nhẹ / trung bình–nặng / đe dọa thị lực) và hướng người bệnh tới lộ trình phù hợp — theo dõi và kiểm soát yếu tố nguy cơ cho bệnh nhẹ, liệu pháp điều hòa miễn dịch cho bệnh hoạt động mức trung bình–nặng, và can thiệp khẩn cấp cho bệnh đe dọa thị lực.
cho bệnh hoạt động
EUGOGO hiện hành
theo thứ tự cố định
Phần 06 — Rủi ro, nói thẳng
Điều trị nội khoa
và phẫu thuật
đều có những đánh đổi thực sự.
Cả lộ trình nội khoa lẫn phẫu thuật đều không phải không có rủi ro, và một hướng dẫn chỉ nêu một phía sẽ không hữu ích cho người bệnh đang thực sự cân nhắc quyết định cùng đội ngũ điều trị.
| Phương pháp | Dùng cho | Những đánh đổi thực sự |
|---|---|---|
| Corticosteroid (uống/tĩnh mạch) | Viêm giai đoạn hoạt động, bệnh mức trung bình–nặng hoặc đe dọa thị lực | Tăng cân, thay đổi tâm trạng, tăng đường huyết, giảm mật độ xương khi dùng kéo dài |
| Teprotumumab | Bệnh hoạt động, mức trung bình–nặng, đặc biệt khi lồi mắt gây phiền toái | Tăng đường huyết, co thắt cơ, phản ứng khi truyền, suy giảm thính lực/ù tai có thể kéo dài |
| Xạ trị hốc mắt | Bệnh hoạt động, đôi khi phối hợp với corticosteroid | Hiệu quả khiêm tốn nếu dùng đơn độc theo phần lớn các loạt ca; không phù hợp khi có bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc ở người bệnh rất trẻ |
| Phẫu thuật giảm áp hốc mắt | Bệnh ổn định với lồi mắt gây biến dạng hoặc chèn ép thần kinh thị giác khẩn cấp | Có thể làm nặng thêm hoặc gây song thị mới, tê bì, biến chứng liên quan đến xoang |
| Phẫu thuật lác | Bệnh ổn định với song thị hạn chế kéo dài | Kết quả khó dự đoán hơn phẫu thuật lác thông thường do đặc tính cơ xơ hóa; có thể cần nhiều hơn một lần phẫu thuật |
| Phẫu thuật mi mắt | Bệnh ổn định với co rút mi hoặc hở mi kéo dài | Có thể chỉnh thiếu hoặc chỉnh quá; thực hiện sau cùng để không làm mất tác dụng các bước trước |
Phần 07 — Nơi đưa ra quyết định
Một quyết định của cả đội ngũ,
dựa trên một quy trình thăm khám cụ thể.
Điều trị TED nằm giữa nội tiết và nhãn khoa, và quy trình thăm khám hữu ích là như nhau bất kể người bệnh gặp chuyên khoa nào trước: xét nghiệm chức năng tuyến giáp và hiệu giá kháng thể kháng thụ thể TSH, đánh giá CAS, đo độ lồi mắt bằng thước Hertel để đo lồi mắt khách quan, đo thị trường và kiểm tra sắc giác chính thức nếu nghi ngờ chèn chật đỉnh hốc mắt, và chụp CT hoặc MRI hốc mắt khi cân nhắc phẫu thuật hoặc nghi vấn bệnh thị thần kinh do chèn ép.
Một người bệnh Graves chỉ có nhãn cầu lồi ra trước trông nhẹ báo cáo mới khó phân biệt màu sắc và nhìn hơi tối ở một mắt. Chỉ dựa vào vẻ ngoài của mắt, tình trạng này có vẻ không khẩn cấp — không có lồi mắt rõ rệt. Nhưng chẩn đoán hình ảnh cho thấy các cơ ở đỉnh hốc mắt bị chèn chật không tương xứng so với mức nhãn cầu bị đẩy ra trước, phù hợp với kiểu hình hốc mắt chật, xơ hóa. Thay đổi sắc giác là dấu hiệu then chốt: nó dẫn đến đo thị trường khẩn và chuyển khám nhãn khoa trong cùng tuần thay vì theo dõi định kỳ, vì bệnh thị thần kinh do chèn ép có thể xuất hiện khi lồi mắt nhìn thấy chỉ ở mức nhẹ.
Khi bệnh đã được xác nhận ổn định — CAS thấp duy trì qua các lần tái khám, không chỉ một ngày tốt — phẫu thuật phục hồi, nếu cần, theo một thứ tự cố định: giảm áp hốc mắt trước (để điều chỉnh lồi mắt và giải phóng chèn chật đỉnh hốc mắt nếu có), sau đó phẫu thuật lác (để điều chỉnh song thị mà giảm áp không khắc phục được và có thể đã làm thay đổi), rồi phẫu thuật mi mắt sau cùng (sửa co rút mi hoặc tạo hình mi, khi vị trí cuối cùng của nhãn cầu đã ổn định). Mỗi bước được sắp xếp như vậy vì phẫu thuật sai thứ tự có nguy cơ làm mất tác dụng bước trước đó.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về bệnh mắt do tuyến giáp.
Bệnh mắt do tuyến giáp (TED), còn gọi là bệnh hốc mắt Graves (Graves' orbitopathy hay Graves' ophthalmopathy), là một bệnh tự miễn trong đó hệ miễn dịch tấn công mô bên trong hốc mắt — mỡ, mô liên kết và các cơ vận động nhãn cầu — gây viêm, sưng nề và theo thời gian làm mô phì đại trong một khoang xương không thể giãn ra để tạo chỗ. Bệnh thường liên quan nhất với bệnh Graves, nguyên nhân tự miễn gây cường giáp, nhưng bệnh mắt và nồng độ hormone tuyến giáp không phải lúc nào cũng diễn biến cùng nhau.
Không. Cường giáp là một vấn đề về hormone; bệnh mắt do tuyến giáp là một quá trình tự miễn riêng biệt tình cờ có chung yếu tố khởi phát nền tảng — kháng thể kháng thụ thể TSH, thụ thể này cũng có trên các tế bào trong hốc mắt. TED có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi nồng độ hormone tuyến giáp được điều chỉnh, và một số ít trường hợp xảy ra ở người có chức năng tuyến giáp bình thường hoặc thậm chí suy giáp.
Thang điểm Hoạt động Lâm sàng (CAS) là bảng kiểm bác sĩ nhãn khoa dùng để đánh giá TED hiện có đang ở giai đoạn hoạt động, viêm hay không — chấm điểm các dấu hiệu như đau hốc mắt tự phát, đau khi vận động mắt, đỏ và sưng mi cùng bề mặt nhãn cầu. Điểm từ 3 trở lên trên 7 thường được coi là bệnh đang hoạt động, và đây là yếu tố chính để quyết định liệu điều trị nội khoa chống viêm hoặc điều hòa miễn dịch có khả năng giúp ích hay không, thay vì chờ bệnh tự lắng xuống rồi mới cân nhắc phẫu thuật.
TED trở nên đe dọa thị lực — một cấp cứu nhãn khoa thực sự — trong hai tình huống: bệnh thị thần kinh do chèn ép, khi các cơ sưng dồn chật đỉnh hốc mắt và đè lên dây thần kinh thị giác, và hở giác mạc nặng, khi mi mắt không còn nhắm kín được trên một mắt lồi, có nguy cơ loét giác mạc. Dấu hiệu cảnh báo gồm giảm sắc giác hoặc giảm thị lực, và cả hai tình huống đều cần được khám nhãn khoa khẩn trong cùng tuần, không phải theo dõi định kỳ.
Teprotumumab là một kháng thể đơn dòng chẹn thụ thể IGF-1, đối tác đồng truyền tín hiệu của thụ thể TSH, được cho là thúc đẩy sự giãn nở mô hốc mắt trong TED. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên then chốt, khoảng bốn trên năm người bệnh được điều trị bằng teprotumumab đạt mức giảm lồi mắt có ý nghĩa lâm sàng, so với khoảng một trên mười người dùng giả dược, và thuốc cũng cải thiện song thị và điểm hoạt động bệnh ở nhiều người bệnh. Thuốc được dùng theo đợt truyền và có những tác dụng phụ riêng, gồm tăng đường huyết, chuột rút cơ và các triệu chứng liên quan đến thính giác cần được theo dõi.
Khi bệnh đã ổn định và không hoạt động trong vài tháng, phẫu thuật phục hồi thường được sắp xếp theo thứ tự giảm áp hốc mắt trước, sau đó phẫu thuật cơ vận nhãn (lác), rồi phẫu thuật mi mắt — vì mỗi bước có thể thay đổi vị trí nhãn cầu và lực căng trên các mô lân cận, điều sẽ làm mất tác dụng các bước thực hiện sai thứ tự. Giảm áp được làm trước vì việc đưa nhãn cầu lùi về sau hoặc loại bỏ mô gây chèn chật nhiều khả năng đòi hỏi phải điều chỉnh lại vị trí cơ và mi mắt sau đó, chứ không phải ngược lại.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
có bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Bệnh mắt do tuyến giáp: triệu chứng, giai đoạn và điều trị (2026)