Аутоиммунные заболевания орбиты · Серия для хирургов
Болезнь Грейвса не
ограничивается щитовидной железой.
Она может сместить сам глаз.
Эндокринная офтальмопатия — не побочный эффект нарушения уровня гормонов, а отдельная аутоиммунная атака на ткани глазницы, находящиеся в костном пространстве, которому некуда расширяться. Ниже — почему глаз выталкивается вперёд, как врачи оценивают, активен ли ещё процесс, когда он становится настоящей неотложной ситуацией и в какой последовательности проводится лечение — от медикаментов до хирургии.
имеют видимую ЭОП
воспалительную фазу
активной фазы до стабилизации
Раздел 01 — Не просто «щитовидные глаза»
Аутоиммунное заболевание
глазницы —
с общим пусковым механизмом.
«Глаза из-за щитовидки» — так обычно говорят пациентам, и это преуменьшает происходящее. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП), также называемая орбитопатией или офтальмопатией Грейвса, — это атака иммунной системы на жировую клетчатку, соединительную ткань и мышцы, заполняющие глазницу, а не на сам глаз, и не прямое следствие избытка или недостатка циркулирующих гормонов щитовидной железы.
Связь со щитовидной железой реальна, но опосредованна: при болезни Грейвса образуются антитела к рецептору ТТГ, которые заставляют щитовидную железу вырабатывать избыток гормона. Оказалось, что тот же рецептор экспрессируется и на фибробластах внутри орбиты. Антитела активируют и эти орбитальные фибробласты, вызывая отёк, разрастание жировой ткани и отложение гликозаминогликанов, что увеличивает экстраокулярные мышцы — внутри костной орбиты, которая, в отличие от щитовидной железы, не может просто увеличиться, чтобы вместить дополнительный объём. Это несоответствие между увеличением тканей и фиксированным костным пространством и составляет всю механику ЭОП.
Эндокринная офтальмопатия — аутоиммунное воспалительное заболевание орбиты, чаще всего сопровождающее гипертиреоз при болезни Грейвса, поскольку одни и те же антитела к рецептору ТТГ действуют и на щитовидную железу, и на ткани орбиты. Это не просто «что происходит с глазами при повышенной функции щитовидной железы»: заболевание глаз может появиться до коррекции уровня гормонов, после неё и даже у людей с нормальной функцией щитовидной железы. Клиническую картину определяет не уровень гормонов, а то, насколько отекают ткани орбиты внутри костного пространства, которое не может уступить, и достигает ли это сдавление зрительного нерва в задних отделах.
Раздел 02 — Интерактив
Один и тот же отёк,
два разных направления.
Когда экстраокулярные мышцы увеличиваются внутри орбиты, лишней ткани нужно куда-то деваться. В орбите с более податливой жировой клетчаткой она обычно выталкивает глаз вперёд — проптоз. В более тесной, фиброзной орбите тот же отёк смещается назад, к вершине орбиты, где выходит зрительный нерв, — именно этот вариант чаще всего связан с угрожающим зрению сдавлением, иногда лишь при умеренном выпячивании глаза. Измените ниже степень увеличения мышц и фенотип орбиты, чтобы понять, почему эти два варианта требуют совершенно разного уровня настороженности.
Эта идея двух исходов — смещения вперёд и сдавления сзади — объясняет, почему у двух пациентов с одинаковым на вид отёком мышц на снимке профиль риска может сильно различаться. Выпяченный глаз заметен и тревожит пациента, но сравнительно «хорошо выглядящий» глаз с выраженной теснотой у вершины может быть тем, который незаметно теряет функцию зрительного нерва, — именно поэтому визуализация и полноценное обследование важнее того, насколько выпученным глаз выглядит со стороны.
Раздел 03 — Двухфазное течение
Сначала активная, затем стабильная.
Лечение зависит от того,
в какой фазе пациент.
ЭОП не прогрессирует линейно. Большинство пациентов проходят через активную воспалительную фазу — боль, покраснение, отёк, нарастающие изменения при осмотре, — которая постепенно затухает и переходит в стабильную фиброзную фазу, когда изменения тканей зафиксированы, но уже активно не нарастают. Эту картину часто описывают кривой Рандла: нарастание тяжести в активной фазе, плато, затем частичное спонтанное улучшение, прежде чем активность заболевания стихнет. Противовоспалительное и иммуномодулирующее лечение направлено на активную фазу; реабилитационную хирургию намеренно откладывают, пока заболевание не будет стабильным в течение нескольких месяцев.
Чтобы определить фазу, офтальмологи используют шкалу клинической активности (Clinical Activity Score, CAS) — прикроватный перечень признаков воспаления: спонтанная боль в орбите, боль при движении глаз, покраснение век и склеры, отёк век и конъюнктивы, отёк слёзного мясца. Сумма 3 и более из 7 обычно считается признаком активного заболевания, и именно эта оценка, а не уровень тиреоидных гормонов в анализе крови, наиболее непосредственно указывает, помогут ли стероиды или другая иммуномодулирующая терапия.
| Признак | Активная фаза | Стабильная (фиброзная) фаза |
|---|---|---|
| Типичная длительность | Обычно от нескольких месяцев примерно до двух лет | Бессрочно после наступления; изменения тканей в основном зафиксированы |
| Данные осмотра | Боль, покраснение, нарастающий отёк, ухудшение показателей от визита к визиту | Стабильные показатели на повторных визитах; признаки воспаления исчезли |
| CAS | Обычно 3 и более из 7 | Обычно ниже 3 |
| Основной метод лечения | Кортикостероиды, другая иммуномодулирующая или направленная на IGF-1R терапия, в отдельных случаях — лучевая терапия орбиты | Реабилитационная хирургия: декомпрессия, операции при косоглазии, операции на веках |
| Курение | Настоятельно рекомендуется отказ — курение усиливает тяжесть и ухудшает ответ на лечение | Отказ по-прежнему важен для долгосрочной стабильности |
Раздел 04 — Как это выглядит
От ретракции века
до настоящей неотложной ситуации.
Тяжесть варьирует в широких пределах. У многих пациентов заболевание лёгкое, в основном косметическое и раздражающее; у меньшинства оно прогрессирует до угрозы зрению. Цель клинического осмотра — понять, где на этом спектре находится конкретный случай.
| Признак | Что это | Признак тяжести |
|---|---|---|
| Ретракция века | Верхнее веко расположено выше нормы, обнажая белую склеру над радужкой | Частый, нередко самый ранний видимый признак |
| Отставание века при взгляде вниз | Верхнее веко не следует плавно за глазом при взгляде вниз | Частый, лёгкая и средняя тяжесть |
| Проптоз / экзофтальм | Выпячивание глаза вперёд, измеряемое экзофтальмометрией | Тяжесть различна; сама степень не предсказывает риск для нерва |
| Хемоз и инъекция конъюнктивы | Отёк и покраснение поверхностной оболочки глаза | Маркер активного воспаления (часть CAS) |
| Рестриктивное косоглазие / диплопия | Фиброзные, неэластичные мышцы (обычно нижняя и внутренняя прямые) ограничивают движения глаза, вызывая двоение | Функционально инвалидизирующий; обычно корригируется после стабилизации |
| Экспозиционная кератопатия | Роговица высыхает и может изъязвиться, когда веки уже не могут полностью сомкнуться над выпяченным глазом | Угрожает зрению при тяжёлой форме |
| Компрессионная оптическая нейропатия | Теснота у вершины сдавливает зрительный нерв, снижая цветовое зрение и остроту зрения | Неотложное состояние в офтальмологии |
Раздел 05 — Доказательства
Что на самом деле
показывают исследования лечения.
Подходы к ведению заметно изменились с появлением таргетной медикаментозной терапии активной фазы. Тепротумумаб — моноклональное антитело к рецептору IGF-1, сигнальному партнёру рецептора ТТГ, участвующему в активации орбитальных фибробластов, — изучался в сравнении с плацебо в рандомизированных исследованиях и стал первой терапией, специально разработанной для ЭОП, а не адаптированной из общей иммуносупрессии.
Иллюстративная визуализация направления и приблизительной величины эффектов, описанных в литературе по ключевому исследованию тепротумумаба, — см. литературу. Округлённые значения, а не точная статистика исследования, и не замена оригинальным данным.
Ключевое рандомизированное исследование тепротумумаба, опубликованное Douglas и соавторами в New England Journal of Medicine, установило описанную выше пользу по ответу проптоза и привело к регуляторному одобрению при активной ЭОП в США. Без компромиссов не обошлось: в исследовании и в последующем постмаркетинговом опыте были зарегистрированы побочные эффекты, включая повышение уровня глюкозы крови, мышечные спазмы и симптомы со стороны слуха, такие как шум в ушах или снижение слуха, которые у части пациентов сохранялись после лечения, — поэтому отбор пациентов, исходная оценка слуха и уровня глюкозы и информирование о профиле риска важны не меньше, чем показатели эффективности.
Консенсусные рекомендации Европейской группы по орбитопатии Грейвса (EUGOGO), последний раз обновлённые в 2021 году, остаются основной схемой, которую большинство врачей вне ключевых исследований используют для классификации тяжести (лёгкая / средняя и тяжёлая / угрожающая зрению) и выбора тактики: наблюдение и контроль факторов риска при лёгкой форме, иммуномодулирующая терапия при активной средней и тяжёлой форме и срочное вмешательство при угрозе зрению.
для активного заболевания
рекомендаций EUGOGO
в фиксированном порядке
Раздел 06 — Риски без прикрас
И медикаментозное лечение,
и хирургия
сопряжены с реальными компромиссами.
Ни медикаментозный, ни хирургический путь не свободен от риска, и руководство, перечисляющее только одну сторону, бесполезно для пациента, который принимает решение вместе со своей лечащей командой.
| Подход | Для чего | Реальные компромиссы |
|---|---|---|
| Кортикостероиды (внутрь/в/в) | Воспаление в активной фазе, заболевание средней и тяжёлой степени или угрожающее зрению | Прибавка веса, изменения настроения, повышение глюкозы, снижение плотности костей при длительном применении |
| Тепротумумаб | Активное заболевание средней и тяжёлой степени, особенно с выраженным проптозом | Гипергликемия, мышечные спазмы, инфузионные реакции, снижение слуха/шум в ушах, которые могут быть стойкими |
| Лучевая терапия орбиты | Активное заболевание, иногда в сочетании со стероидами | По данным большинства серий, сама по себе даёт умеренный эффект; не применяется при диабетической ретинопатии и у очень молодых пациентов |
| Декомпрессия орбиты | Стабильное заболевание с обезображивающим проптозом или неотложное сдавление зрительного нерва | Может усилить или вызвать новое двоение, онемение, осложнения со стороны пазух |
| Операция при косоглазии | Стабильное заболевание со стойкой рестриктивной диплопией | Результаты менее предсказуемы, чем при обычной хирургии косоглазия, из-за фиброзных изменений мышц; может потребоваться более одной операции |
| Операция на веках | Стабильное заболевание со стойкой ретракцией век или экспозицией | Возможна гипо- или гиперкоррекция; выполняется последней, чтобы не свести на нет предыдущие этапы |
Раздел 07 — Где принимается решение
Командное решение
на основе конкретного обследования.
Ведение ЭОП находится на стыке эндокринологии и офтальмологии, и полезное обследование одинаково независимо от того, к какому специалисту пациент обратился первым: тесты функции щитовидной железы и титр антител к рецептору ТТГ, оценка CAS, экзофтальмометрия по Гертелю для объективного измерения проптоза, формальная периметрия и проверка цветового зрения при подозрении на сдавление у вершины, а также КТ или МРТ орбит, если рассматривается операция или стоит вопрос о компрессионной нейропатии.
Пациент с болезнью Грейвса и лишь незначительным на вид выпячиванием глаза сообщает о появившихся трудностях в различении цветов и лёгком потускнении зрения на одном глазу. Судя только по внешнему виду глаз, это не кажется срочным — выраженного выпячивания нет. Но визуализация показывает непропорциональную тесноту мышц у вершины орбиты относительно степени смещения глаза вперёд, что соответствует тесному фиброзному фенотипу орбиты. Изменение цветового зрения — ключевой сигнал: оно требует срочной периметрии и направления к офтальмологу в течение недели, а не планового наблюдения, поскольку компрессионная оптическая нейропатия может присутствовать лишь при умеренном видимом проптозе.
После подтверждения стабильности заболевания — низкого CAS, сохраняющегося на повторных визитах, а не одного удачного дня — хирургическая реабилитация, если она нужна, проводится в фиксированном порядке: сначала декомпрессия орбиты (для коррекции проптоза и устранения тесноты у вершины), затем операция при косоглазии (для коррекции диплопии, которую декомпрессия не устранила или могла изменить), и последней — операция на веках (коррекция ретракции или блефаропластика, когда окончательное положение глаза установилось). Такая последовательность выбрана потому, что нарушение порядка может свести на нет предыдущий этап.
Раздел 08 — FAQ
Частые вопросы
об эндокринной офтальмопатии.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП), также называемая орбитопатией или офтальмопатией Грейвса, — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует ткани внутри глазницы — жировую клетчатку, соединительную ткань и мышцы, двигающие глаз, — вызывая воспаление, отёк и со временем увеличение тканей в костном пространстве, которое не может расшириться. Чаще всего она связана с болезнью Грейвса — аутоиммунной причиной гиперфункции щитовидной железы, но заболевание глаз и уровень тиреоидных гормонов не всегда меняются синхронно.
Нет. Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз) — гормональная проблема; эндокринная офтальмопатия — отдельный аутоиммунный процесс с тем же пусковым механизмом: антителами к рецептору ТТГ, который присутствует и на клетках орбиты. ЭОП может появиться до, во время или после коррекции уровня тиреоидных гормонов, а меньшая часть случаев возникает у людей с нормальной или даже сниженной функцией щитовидной железы.
Шкала клинической активности (Clinical Activity Score, CAS) — перечень признаков, по которому офтальмологи определяют, находится ли ЭОП в активной воспалительной фазе: оцениваются спонтанная боль в орбите, боль при движении глаз, покраснение и отёк век и поверхности глаза. Сумма 3 и более из 7 обычно означает, что заболевание активно, и это главный фактор при решении, поможет ли противовоспалительное или иммуномодулирующее лечение или лучше дождаться затухания процесса, прежде чем рассматривать операцию.
ЭОП становится угрожающей зрению — настоящим неотложным состоянием в офтальмологии — в двух ситуациях: при компрессионной оптической нейропатии, когда отёкшие мышцы сдавливают вершину орбиты и давят на зрительный нерв, и при тяжёлой экспозиции роговицы, когда веки уже не могут сомкнуться над выпяченным глазом, что грозит изъязвлением роговицы. Тревожные признаки — снижение цветового зрения или остроты зрения; в обоих случаях нужна срочная консультация офтальмолога в течение недели, а не плановое наблюдение.
Тепротумумаб — моноклональное антитело, блокирующее рецептор IGF-1, сигнальный партнёр рецептора ТТГ, участвующий в увеличении тканей орбиты при ЭОП. В ключевом рандомизированном исследовании примерно у четырёх из пяти пациентов, получавших тепротумумаб, было достигнуто клинически значимое уменьшение выпячивания глаза по сравнению примерно с одним из десяти в группе плацебо; у многих пациентов также уменьшились двоение и показатели активности заболевания. Препарат вводится курсом инфузий и имеет собственный профиль побочных эффектов, включая повышение уровня сахара крови, мышечные судороги и симптомы со стороны слуха, требующие наблюдения.
Когда заболевание несколько месяцев остаётся стабильным и неактивным, хирургическую реабилитацию обычно проводят в последовательности: сначала декомпрессия орбиты, затем операция на глазодвигательных мышцах (при косоглазии), затем операция на веках, — поскольку каждый этап может изменить положение глаза и натяжение окружающих тканей, что свело бы на нет работу, выполненную не по порядку. Декомпрессию выполняют первой, потому что смещение глаза назад или удаление избыточной ткани скорее всего потребует последующей коррекции положения мышц и век, а не наоборот.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия Грейвса): симптомы, лечение