جراحة التجميل حول العين · سلسلة المرضى & الجراحين
الجفن المتهدل
هو عادة وتر.
وأحيانًا هو إنذار.
تدلي الجفن، أي جفن علوي يقع أدنى مما ينبغي، سببه في أغلب الأحيان وتر رافعة تمدد ببطء بعد عقود من الرمش. وأحيانًا يكون سببه عصبًا أو مرضًا عضليًا أو أم دم تضغط على العصب القحفي الثالث. وهنا كيف يُقاس التدلي، وأي العلامات تجعله عاجلًا، وكيف يعمل كل إصلاح فعلًا.
المعتاد
رئيسية
معتمدة من FDA
القسم 01 — ما هو تدلي الجفن
الجفن مرفوع
بعضلتين
ووتر طويل واحد.
لا يتدلى الجفن العلوي بسلبية. بل ترفعه الرافعة الجفنية العليا (levator palpebrae superioris)، وهي عضلة تمتد إلى الأمام من مؤخرة الحجاج وتتحول إلى وتر عريض رقيق، هو سفاق الرافعة (levator aponeurosis)، ينتشر ويرتبط بالصفيحة الجفنية (tarsal plate)، الشريط المتين من النسيج داخل الجفن. وتضيف عضلة ثانية أصغر تحتها، هي عضلة Müller، رفعًا بمقدار ملليمترين تقريبًا ويحركها الجهاز العصبي الودي.
يحدث تدلي الجفن (blepharoptosis، ويُختصر عادة بـ ptosis) عندما يضعف أي حلقة في تلك السلسلة: العصب الذي يحرك الرافعة، أو العضلة نفسها، أو ارتباط الوتر بالصفيحة الجفنية، أو الإمداد الودي لعضلة Müller. ويمكن أيضًا تقليده بأشياء ليست تدليًا إطلاقًا، مثل فائض جلد الجفن العلوي المتدلي فوق الرموش. ومعرفة أي حلقة فشلت هي التشخيص كله، وهي تحدد مدى إلحاح المشكلة وأي إصلاح سينجح.
تدلي الجفن هبوط في الجفن العلوي ناتج عن ضعف في موضع ما من المنظومة التي ترفعه. وفي البالغين يكون السبب الأشيع بفارق كبير هو التدلي السفاقي: يتمدد وتر الرافعة تدريجيًا أو يرتخي عن ارتباطه مع العمر أو ارتداء العدسات اللاصقة أو جراحة العين السابقة، بينما تبقى العضلة نفسها سليمة. أما الأطفال فيولدون غالبًا بعضلة رافعة ضعيفة النمو. ومن الأسباب الأقل شيوعًا والمهمة شلل العصب الثالث ومتلازمة Horner والوهن العضلي الوبيل، وهي تحتاج إلى تقييم طبي قبل أي جراحة. ويعتمد العلاج على مقدار هبوط الجفن (MRD1) ومدى بقاء الرافعة تعمل جيدًا (وظيفة الرافعة): شد الوتر، أو تقصير عضلة Müller، أو ربط الجفن بالحاجب بحزام.
القسم 02 — تفاعلي
قياس واحد
يصف التدلي: MRD1.
المسافة المنعكسة الهامشية 1 (MRD1) هي الفجوة، بالملليمترات، بين حافة الجفن العلوي وانعكاس الضوء الساطع في مركز القرنية عندما ينظر المريض إلى مصباح قلمي. وهي الطريقة المعيارية لتحويل التدلي إلى رقم. أنزل الجفن أدناه وشاهد ما يحدث للحدقة ولجزء الساحة البصرية العلوي.
عند معظم البالغين يستقر الجفن العلوي على ارتفاع 4 إلى 5 mm فوق انعكاس الضوء. ويصف الأطباء عادة تدلي الجفن بمقدار هبوط الجفن عن ذلك الخط الأساسي: نحو 2 mm للخفيف، و3 mm للمتوسط، و4 mm أو أكثر للشديد، وإن كانت الحدود الدقيقة تختلف بين الكتب المرجعية. وعندما ينخفض MRD1 إلى نحو 2 mm أو أقل، يبدأ الجفن عادة بقص الحدقة العلوية، ويلاحظه المرضى أولًا في أعلى مجال رؤيتهم: قراءة رف مرتفع، أو القيادة تحت مظلة الشمس، أو عادة رفع الذقن ورفع الحاجبين للرؤية.
القسم 03 — علامات الخطر
عندما يكون الجفن المتهدل
حالة طارئة،
لا مسألة تجميلية.
يتطور معظم تدلي الجفن على مدى سنوات وهو غير ضار سوى ما يؤثر به في الرؤية والمظهر. وهناك مجموعة صغيرة من العروض هي علامات عصبية، وليس التدلي سوى الجزء المرئي من شيء أخطر. وهذه هي الأنماط التي تحتاج إلى تقييم طبي في اليوم نفسه بدلًا من إحالة اختيارية لجراحة التجميل حول العين.
| النمط | ما قد يعنيه | لماذا هو مهم |
|---|---|---|
| تدلٍّ مفاجئ + ازدواج الرؤية + حدقة واسعة | شلل العصب الثالث (المحرك للعين) مع مشاركة الحدقة | قد ينجم عن أم دم في الشريان الموصل الخلفي تضغط على العصب، وهي حالة طارئة جراحية عصبية تتطلب تصويرًا وعائيًا عاجلًا |
| تدلٍّ خفيف + حدقة صغيرة في الجانب نفسه | متلازمة Horner (انقطاع الإمداد الودي لعضلة Müller وموسِّع القزحية) | قد تدل متلازمة Horner الجديدة المصحوبة بألم في الرقبة أو الوجه على تسلخ الشريان السباتي؛ وقد تدل أيضًا على ورم في قمة الرئة |
| تدلٍّ يسوء على مدار اليوم، مع ازدواج رؤية متغير | الوهن العضلي الوبيل العيني | اضطراب مناعي ذاتي عصبي عضلي قد يتعمم ليصيب عضلات البلع والتنفس؛ يُعالج دوائيًا، وقد تخيّب جراحة الجفن المجراة دون التفطن له الآمال |
| تدلٍّ بطيء التقدم في العينين مع محدودية حركات العين | شلل العين الخارجي المزمن التقدمي (CPEO) أو حثل عضلي | اعتلال عضلي جهازي، يؤثر في التخطيط الجراحي لأن ضعف إغلاق العين يزيد خطر تعرض القرنية |
| تدلٍّ مع كتلة في الجفن أو تورم أو تغير في شكل الجفن | تدلٍّ ميكانيكي ناتج عن كتلة أو بردة أو آفة في الحجاج | يجب تحديد السبب وعلاجه؛ ورفع الجفن وحده لا يعالجه |
القسم 04 — الرقم الثاني
وظيفة الرافعة
تحدد أي عملية.
إذا كان MRD1 يخبر بمقدار هبوط الجفن، فإن وظيفة الرافعة تخبر بمقدار القوة المتبقية لرفعه. ومع الضغط بثبات على الحاجب حتى لا تساعد الجبهة، يقيس الفاحص المسافة التي تقطعها حافة الجفن من النظر الكامل إلى الأسفل إلى النظر الكامل إلى الأعلى. والمدى الطبيعي نحو 15 mm.
يصنف الرقم المرضى إلى مجموعات عامة، مع اختلاف طفيف في الحدود بين المؤلفين: وظيفة جيدة (نحو 10 mm أو أكثر)، ووظيفة متوسطة (نحو 5 إلى 10 mm)، ووظيفة ضعيفة (نحو 4 mm أو أقل). والوظيفة الجيدة تعني أن العضلة تعمل وأن المشكلة في الوتر أو في عضلة Müller، لذا فإن إجراء الشد سينقل تلك القوة إلى الجفن. أما الوظيفة الضعيفة فتعني أن العضلة قليلة، ويجب أن يستعير الجفن الرفع من مكان آخر، وهو عادة الحاجب.
ويكمل فحصان آخران التقييم: الغشاء الدمعي والرمش (فالجفن المرفوع فوق قرنية جافة أو ضعيفة الحماية قد يسبب مشكلات تعرض)، والعين الأخرى. ووفق قانون Hering يتلقى الجفنان العلويان دفعًا عصبيًا متساويًا، لذا فإن رفع جفن متدلٍّ واحد قد يكشف أحيانًا تدليًا أخف في الجانب المقابل كان الدماغ يعوضه.
القسم 05 — العلاج
ثلاث عمليات
وقطرة عين واحدة،
مطابقة للتشريح.
يدور إصلاح التدلي حول اختيار الإجراء الذي يناسب الآلية. فإصلاح الوتر بالشد على عضلة لا تستطيع الشد يفعل القليل؛ وحزام الحاجب لمريض لديه رافعة جيدة تمامًا جراحة أكثر من اللازم.
| الخيار | كيف يعمل | الأنسب لـ |
|---|---|---|
| تقديم الرافعة الخارجي | عبر شق جلدي في ثنية الجفن، يُعاد ربط السفاق الممدود وشده على الصفيحة الجفنية؛ وغالبًا ما يُضبط الارتفاع والشكل والمريض مستيقظ وفاتح عينيه | التدلي السفاقي مع وظيفة رافعة جيدة، وهي العملية الأساسية للبالغين، ويمكن دمجها مع إزالة فائض الجلد |
| استئصال عضلة Müller والملتحمة (MMCR) | يُجرى من داخل الجفن دون شق جلدي؛ تُزال شريحة مقيسة من عضلة Müller والملتحمة لتقصير آلية الرفع (وصفها Putterman وUrist عام 1975) | تدلٍّ خفيف إلى متوسط مع وظيفة رافعة جيدة واختبار فينيل إفرين إيجابي |
| حزام الجبهة (تعليق الحاجب) | حزام من السيليكون أو مادة اصطناعية أو من لفافة المريض نفسه يربط الجفن بعضلة الحاجب، فيؤدي رفع الحاجبين إلى رفع الجفن | وظيفة رافعة ضعيفة، وأغلبها تدلٍّ خلقي، وبعض الحالات العضلية والعصبية المنشأ |
| قطرات أوكسي ميتازولين 0.1% للعين | ناهض ألفا أدرينالي يحفّز عضلة Müller، فيعطي رفعًا مؤقتًا متواضعًا يبلغ ملليمترًا أو اثنين في المتوسط؛ اعتمدته FDA الأمريكية عام 2020 لتدلي الجفن المكتسب لدى البالغين | تدلٍّ مكتسب خفيف لدى البالغين الراغبين في خيار يومي غير جراحي؛ وليس علاجًا للتدلي العصبي المنشأ أو الخلقي |
تمثيل توضيحي للاتجاه والحجم النسبي التقريبي فقط، وليست أحجام تأثير مجمّعة. انظر المراجع لبيانات تجربة أوكسي ميتازولين المحورية والسلاسل الجراحية.
في التجارب العشوائية المحورية التي استند إليها اعتماد أوكسي ميتازولين، التي جمعها Slonim وزملاؤه في JAMA Ophthalmology عام 2020، أظهرت العيون المعالجة تحسنًا ذا دلالة إحصائية في ساحة الرؤية العلوية وفي MRD1 مقارنة بقطرات الناقل، بأثر حقيقي لكنه متواضع. وأفضل فهم له أنه رفع دوائي مؤقت للحالات الخفيفة، وليس مكافئًا للجراحة.
القسم 06 — الأطفال
لدى الطفل، القلق
ليس من الجفن.
بل من الرؤية النامية.
ينشأ التدلي الخلقي عادة من عضلة رافعة نمت بنسيج ليفي ضعيف الانقباض، لذا فإن وظيفة الرافعة غالبًا ما تكون منخفضة وقد يتخلف الجفن عند النظر إلى الأسفل. ويرى معظم الأطفال المصابين بتدلٍّ خلقي خفيف بشكل طبيعي. والقلق هو الحول الكسول (amblyopia)، “العين الكسولة” التي تتطور لأن الدماغ البصري لا يتلقى صورة واضحة خلال السنوات المبكرة الحاسمة.
يمكن أن يسبب التدلي الحول الكسول بطريقتين: مباشرة، عندما يغطي الجفن الحدقة ويحجب المحور البصري، وغير مباشرة، عندما يحدث ضغط الجفن على القرنية استجماتيزم يشوش عينًا أكثر من الأخرى. ولهذا يحتاج الأطفال المصابون بالتدلي إلى فحص كامل للعين يشمل قياس الانكسار، ولهذا يُعامل جفن يغطي الحدقة عند الرضيع على أنه أكثر إلحاحًا من التدلي نفسه عند البالغ. وحيث تكون الجراحة لازمة وتكون وظيفة الرافعة ضعيفة، فإن حزام الجبهة هو الخيار المعتاد.
امرأة في الأربعينيات ترتدي عدسات لاصقة صلبة منفذة للغاز منذ عشرين عامًا تلاحظ أن جفنها العلوي الأيمن يبدو أدنى من الأيسر في الصور. MRD1 لديها 1.5 mm في اليمنى و4 mm في اليسرى، ووظيفة الرافعة 14 mm في الجانبين، وثنية الجفن اليمنى أعلى من اليسرى، والحدقتان متساويتان، وحركات العين كاملة. ولا شيء يسوء مع النظر المستمر إلى الأعلى.
كل شيء يشير إلى تدلٍّ سفاقي: عضلة سليمة مع وتر انزلق عن الصفيحة الجفنية، وهو نمط ارتبط مرارًا بإدخال العدسات وإخراجها لفترة طويلة. واختبار فينيل إفرين الإيجابي يجعلها مرشحة إما لـ MMCR أو لتقديم الرافعة الخارجي؛ ويعود الاختيار بينهما إلى تفضيل الجراح وإلى ما إذا كان فائض الجلد يحتاج إلى إزالة أيضًا.
القسم 07 — بعد جراحة العين
تدلي الجفن بعد الساد
أو جراحة عين أخرى.
الجفن الذي يستقر أدنى بعد جراحة الساد أو الجلوكوما أو الشبكية ظاهرة معروفة وموصوفة جيدًا. وتُعزى عادة إلى تمدد سفاق الرافعة بفعل الفاتحة الجفنية التي تبقي العين مفتوحة، مع تورم الجفن بعد الجراحة وحقن المخدر الموضعي، وفي بعض التقنيات خيط شد تحت العضلة المستقيمة العلوية.
ويتحسن كثير من هذا التدلي المبكر على مدى أسابيع إلى أشهر مع هدوء التورم. وحيث يستمر بعد نحو ستة أشهر، فإنه يتصرف كأي تدلٍّ سفاقي آخر ويُقيَّم ويُصلح بالطريقة نفسها. ويقلل الجراحون أحيانًا تمدد الفاتحة وتناول الجفن لهذا السبب، خاصة لدى المرضى الذين يعانون أصلًا من وضع جفن حدّي قبل الجراحة.
الطبيعي تقريبًا
(الحد الأدنى)
إصلاح التدلي بعد الجراحة
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول تدلي الجفن.
تدلي الجفن (blepharoptosis) هبوط في الجفن العلوي بحيث يستقر أدنى من المعتاد فوق العين. يحدث عندما يضعف شيء ما في المنظومة التي ترفع الجفن: العضلة الرافعة، أو وترها (سفاق الرافعة)، أو عضلة Müller الصغيرة التي يحركها الجهاز الودي، أو الأعصاب التي تغذيها. ويمكن أن يصيب عينًا واحدة أو العينين، وقد يكون موجودًا منذ الولادة أو يتطور لاحقًا في الحياة.
السبب الأشيع لدى البالغين هو التدلي السفاقي، حيث يتمدد وتر الرافعة تدريجيًا أو يرتخي عن الصفيحة الجفنية مع العمر أو ارتداء العدسات اللاصقة طويلًا أو فرك العين أو جراحة العين السابقة، بينما تبقى العضلة نفسها سليمة. وتشمل الأسباب الأقل شيوعًا شلل العصب الثالث، ومتلازمة Horner، والوهن العضلي الوبيل، والأمراض العضلية مثل شلل العين الخارجي المزمن التقدمي، وكتل الجفن. ويمكن لفائض جلد الجفن العلوي (dermatochalasis) أن يقلد التدلي دون أن تكون حافة الجفن نفسها منخفضة.
اطلب رعاية طبية في اليوم نفسه إذا ظهر التدلي فجأة مع ازدواج الرؤية، أو حدقة أوسع في الجانب المصاب، أو صداع شديد، أو ألم في الرقبة أو الوجه، أو إذا جاء مع حدقة أصغر في الجانب نفسه. وقد تدل هذه الأنماط على شلل العصب الثالث بسبب أم دم، أو متلازمة Horner بسبب تسلخ الشريان السباتي. والتدلي الذي يتغير على مدار اليوم ويسوء مع التعب، خاصة مع ازدواج الرؤية، ينبغي تقييمه للوهن العضلي الوبيل.
MRD1، أي المسافة المنعكسة الهامشية 1، هي المسافة بالملليمترات من حافة الجفن العلوي إلى انعكاس الضوء في مركز القرنية بينما ينظر المريض إلى مصباح قلمي. وهي عند معظم البالغين نحو 4 إلى 5 mm. ويقيس الأطباء أيضًا وظيفة الرافعة، أي المسافة التي يقطعها الجفن من النظر الكامل إلى الأسفل إلى النظر الكامل إلى الأعلى مع تثبيت الحاجب؛ والطبيعي نحو 15 mm. يصف MRD1 مقدار تدلي الجفن، وتوجّه وظيفة الرافعة العملية المناسبة.
في التدلي المكتسب الخفيف لدى البالغين، يمكن لقطرات أوكسي ميتازولين 0.1% للعين، المعتمدة من FDA الأمريكية عام 2020، أن تعطي رفعًا مؤقتًا متواضعًا يبلغ ملليمترًا أو اثنين بتحفيز عضلة Müller. ويدوم الأثر ساعات وتُستخدم القطرات يوميًا. ولا تعالج التدلي العصبي المنشأ أو الخلقي. أما التدلي الناتج عن الوهن العضلي الوبيل فيُعالج دوائيًا. وفي التدلي المتوسط إلى الشديد أو القديم تبقى الجراحة هي العلاج النهائي.
العمليات الرئيسية هي تقديم الرافعة الخارجي، الذي يشد الوتر الممدود ويعيد ربطه عبر شق في ثنية الجفن؛ واستئصال عضلة Müller والملتحمة، الذي يُجرى من داخل الجفن للتدلي الخفيف إلى المتوسط مع وظيفة رافعة جيدة واستجابة جيدة لقطرات فينيل إفرين؛ وجراحة حزام الجبهة، التي تربط الجفن بعضلة الحاجب عندما تكون وظيفة الرافعة ضعيفة، كما في كثير من الأطفال المصابين بتدلٍّ خلقي. ويعتمد الاختيار أساسًا على وظيفة الرافعة وسبب التدلي.
نعم. فتدلي الجفن بعد جراحة الساد أو جراحة العين الأخرى مضاعفة معروفة، تُعزى عادة إلى تمدد سفاق الرافعة بفعل الفاتحة الجفنية وتورم ما بعد الجراحة وحقن المخدر الموضعي. ويتحسن كثير من ذلك على مدى أسابيع إلى أشهر. وإذا استمر بعد نحو ستة أشهر فإنه يُقيَّم ويُصلح كأي تدلٍّ سفاقي آخر.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
