PMMAと
折りたたみ式IOL

PMMAと折りたたみ式眼内レンズの選択は、単に技術と伝統の問題ではありません。切開創の要件、後発白内障のリスク、視力の結果への期待、利用可能な設備、そして重要な点として、患者さまの費用負担によって決まる臨床上の判断です。このガイドは、エビデンスに基づいてその選択をするために必要な情報を提供します。

簡単な歴史 — PMMAと現代のIOLの誕生

眼内レンズの物語は、1949年、ロンドンのSt Thomas' HospitalのSir Harold Ridleyから始まります。Ridleyは、眼にPMMA製のコックピットの破片が入った第二次世界大戦のパイロットに、予想された炎症性の拒絶反応が見られないこと、つまり素材が不活性であることを観察しました。この観察から、彼はポリメチルメタクリレート製の最初の挿入可能なIOLを開発しました。40年間、PMMAは唯一利用可能なIOLの素材でした。

PMMA（ポリメチルメタクリレート）は、硬く光学的に透明なアクリルポリマーで、屈折率は約1.49、眼内での生体適合性の長い実績があります。しかし、その硬さのため、手術医は切開創を光学部の全径（通常5〜6 mm）まで広げて挿入する必要があります。この制約が、1980年代の折りたたみ式IOL素材の開発を促しました。

材料科学 — それぞれのIOLの違い

PMMAと折りたたみ式IOLの臨床上の違いを理解するには、そのポリマー化学を理解することから始まります。

臨床エビデンス — 主な研究

The most important comparative data comes from a 2014 prospective, randomised controlled trial by Haripriya et al., involving 1,200 patients at the Aravind Eye Care System in India — one of the highest-volume cataract surgical systems in the world and therefore a uniquely valid setting for this comparison.

患者さま1,200名のRCTの主な知見：

• 1年後の視力：UCVA 6/18以上は、折りたたみ式で90.3%、PMMAで94.3%。臨床的に有意な差なし（RR 0.96、95% CI 0.92〜0.99）
• 12か月時点のPCO：折りたたみ式23.3%、PMMA 36.1%。折りたたみ式で有意に低い（p < 0.05）
• 費用：この研究では、折りたたみ式IOLの費用はPMMAの8倍だった（USD 20.63対USD 2.50）
• 手術時間：群間に有意差なし
• 手術惹起乱視：折りたたみ式（切開創が小さい）で低く、6週間時点で差がより顕著。1年後には解消

総合比較 — PMMA、折りたたみ式、疎水性

次の表は、Agaaz Ophthalmicsの製品ラインアップにある3つの主なIOLタイプの臨床的・手術的・実用的な違いをまとめたものです。

PCO — 長期的に最も重要な違い

後発白内障（PCO）は、俗に「後発白内障」とも呼ばれ、PMMAと折りたたみ式IOLの間で、臨床的に最も重要な長期の合併症の違いです。手術後に残存した水晶体上皮細胞（LEC）が、後嚢を横切って遊走し増殖することで生じます。

PCOのリスクを決める3つの要因を、重要度の順に示します：

1. 光学部のエッジ設計：スクエアで切り落とした光学部のエッジは、LECの遊走に対する物理的なバリアとなり、素材にかかわらず最も強力なPCO予防戦略です。現代のPMMA（OP-LENS）も折りたたみ式の設計も、これを取り入れることができます。
2. 素材の生体との相互作用：疎水性アクリルは、後嚢とレンズの光学部の間に付着を生み、LECが遊走できる隙間を減らします。これが、疎水性の設計でPCOの割合が有意に低い理由です。
3. 嚢内への挿入：毛様溝ではなく水晶体嚢内に挿入したIOLは、水晶体嚢との密着が良好なため、PCOの割合が低くなります。

手術プロトコル — ステップごと

手術のワークフローは、PMMAと折りたたみ式IOLの挿入で大きく異なり、主に切開創の作成と挿入の段階です。

1. 01
   切開創の作成 — 重要な分岐点

   折りたたみ式IOLの場合：2.5〜3.2 mmの透明角膜切開創を作成します。PMMAの場合：5〜6 mmの強角膜トンネルまたは透明角膜切開創を作成します。大きな切開創による角膜への直接のストレスを減らすため、PMMAでは強角膜アプローチが好まれます。他のすべての手順（前嚢切開、ハイドロダイセクション、超音波乳化吸引）は同一です。

2. 02
   OVD — 両方のIOLタイプで共通

   IOL挿入の前に、前房と水晶体嚢をOVDで満たします。折りたたみ式IOLの挿入では、水晶体嚢をより広げるために、凝集型OVD（たとえば AgaazのPURE-HYAL）が好まれます。PMMAでは、より大きな切開創のため、凝集型でも分散型でも、十分な作業空間が得られます。

3. 03
   折りたたみ式IOL：インジェクターでの挿入

   折りたたみ式IOLをインジェクターのカートリッジに装填します（またはプリロード式のシステムを使用します）。インジェクターの先端を切開創まで進め、制御されたなめらかなプランジャーの圧で、IOLを水晶体嚢内に注入します。支持部は自然に開くのを待ち、急がせないでください。OP-FOLD ASとOP-VIEW ASは、フォロワーの使用を最小限にして、スムーズにインジェクターで挿入できるよう設計されています。

4. 04
   PMMA IOL：拡大した創口から鑷子で挿入

   切開創を5〜6 mmに拡大します。McPhersonまたはKelman-McPherson鑷子を用いて、OP-LENS IOLを光学部と支持部の接合部でつかみ、折りたたむ、あるいは滑らせて水晶体嚢内に入れます。下方の支持部を先に配置し、次に上方の支持部を嚢内に回し入れます。一体型のPMMAでは、嚢内の位置を慎重に保ちます。

5. 05
   OVDの除去と前房内予防投与

   両手式I/Aを完了して、すべてのOVDを除去します。次に、前房内モキシフロキサシン（たとえば AgaazのMOXGUARD）を、予防のプロトコルに従って投与します。創口を水和します。PMMAでは、多くの場合、拡大した切開創の縫合が必要です。創口が自己閉鎖しない場合は、10-0ナイロンを追加します。

患者さまの選択 — どれを選ぶべきか

AgaazのIOLラインアップ

Agaaz Ophthalmicsは、3つのIOL素材のカテゴリーすべてを製造しています。費用を抑えやすいPMMAから疎水性の折りたたみ式まで、IOLトレイ全体を一つの供給元から調達できます。

関連する臨床ガイド

臨床上の要点

• 1年後の視力は同等です。経験豊富な術者の手による場合、PMMAと折りたたみ式IOLの間で同等でした。患者さま1,200名のRCTでは、臨床的に有意な差は確認されませんでした。
• PCOの割合は、折りたたみ式IOLで有意に低くなります。12か月時点で23.3%対36.1%です。3〜5年にわたり、この差は広がり、診療経路でのYAGレーザーの負担に重要な意味を持ちます。
• 切開創の大きさが、実用上の主な違いです。折りたたみ式IOLでは2.5〜3.2 mm、PMMAでは5〜6 mmが必要で、折りたたみ式の方が手術惹起乱視が少なく、回復も速くなります。
• PMMAは、臨床的に妥当であり、不可欠です。多数の症例を扱い、費用を重視する環境では、8分の1の費用で良好な結果が得られます。AgaazのOP-LENSは、PMMAカテゴリーの中でPCOを最小限にするため、スクエアエッジ設計を採用しています。
• 疎水性アクリル（OP-VIEW AS）はPCO率が低く、EDOF、三焦点、トーリックIOLに対応する素材のプラットフォームです。
• 親水性アクリル（OP-FOLD AS）は、ぶどう膜への生体適合性が良好で、ぶどう膜炎に伴う白内障、内皮の障害、小児の症例で好まれます。
• スクエアエッジの光学部設計は、PCOの予防に素材よりも重要です。OP-LENSもOP-VIEW ASも、この設計上の特徴を取り入れています。