眼外傷 · 患者様 & 医療従事者向けシリーズ
角膜の奥の赤い線は
眼の内側にたまった
血液です。
前房出血とは、眼の前房に血液が出る状態です。多くはボール、拳、飛んできた物体による打撲で起こり、外傷がなくても生じることがあります。少量であれば数日で吸収されることが多い一方、注意すべき点は、再出血、眼圧の急上昇、そして外傷による目に見えない損傷です。ここでは、グレード分類の方法、リスクの高い方、治療について解説します。
臨床グレード
時期
頭部の挙上角度
セクション01 — 黄斑円孔とは
前房にたまった血液。
本来は
透き通っているはずの場所に。
前房は、前方の角膜とその後ろの虹彩との間にある小さな空間です。房水と呼ばれる透明な液体で満たされており、房水は絶えず産生され、虹彩と角膜が接する隅角にある線維柱帯から排出されます。虹彩や毛様体の血管が破れると、血液がこの空間に入ります。これが前房出血です。
赤血球は房水より重いため、頭を起こしていると沈んで前房の底に層を作り、その上面は水平になります。器械を使わなくても、瞳孔の下に赤い三日月状に見えることがよくあります。ごく少量の出血では層を作らず、赤血球が液中に浮遊したままになります。これは微小前房出血と呼ばれ、細隙灯顕微鏡でのみ確認できます。
前房出血は眼の前房に血液がたまった状態で、多くは鈍的外傷により虹彩根部の血管が引き伸ばされて破れることで起こります。浮遊する赤血球のみの状態から全前房出血まで、前房を占める割合によってグレード分類されます。少量の前房出血の多くは、安静、頭部挙上、保護用シールド、点眼により約1週間で吸収されます。注意すべき点は、最初の数日間の再出血、赤血球が排出路を詰まらせることによる眼圧上昇、血液色素による角膜の着色（血染）、そして打撲によって眼の他の部位に生じた損傷です。鎌状赤血球症または鎌状赤血球形質をお持ちの方では、特に慎重な眼圧管理が必要です。黒目の内側に血液が見える場合は、当日中に眼科を受診してください。
セクション02 — インタラクティブ
前房に血液を加えて、
グレードの変化を確認します。
スライダーを動かすと、前房に占める血液の量が変わります。赤血球は下方に沈んで層を作り、表示には臨床医が付けるグレードが示されます。モデルをドラッグすると回転できます。
| グレード | 臨床医が確認する所見 | 意味 |
|---|---|---|
| 微小前房出血（0） | 房水中を赤血球が漂い、層を形成していない | 最も軽い型ですが、眼圧測定と経過観察は必要です |
| グレード1 | 前房の3分の1未満を占める層状の血液 | 最も多い受診時の所見で、通常は保存的治療で吸収されます |
| グレード2 | 前房の3分の1から2分の1 | 眼圧上昇の可能性が高くなり、より綿密な経過観察が必要です |
| グレード3 | 2分の1を超えるが、全体ではない | 眼圧の問題や角膜血染が起こりやすくなります |
| グレード4 | 全前房出血。暗赤色の凝血塊状のものは「エイトボール」前房出血と呼ばれます | 眼圧による障害や血染のリスクが最も高く、手術が必要になることも多くなります |
セクション03 — 本当のリスク
最初の出血そのものが
危険となることは稀です。
その後に起こることが問題になり得ます。
前房内の血液は目に見えて不安を感じさせますが、経過を左右するのは主に、その後の数日間に起こることと、外傷によって眼の他の部位がどれだけ損傷されたかです。
報告されている再出血の頻度は、対象集団、最初の出血の大きさ、用いた治療によって、数パーセントから、過去の症例集積では約3分の1の患者まで大きく幅があります。この幅の広さ自体が示唆的です。再出血のリスクが最も高いのは、最初の前房出血が大きい方、受診時の眼圧が高い方、血液疾患や抗凝固薬の使用がある方です。
セクション04 — 鎌状赤血球症
1回の血液検査が
治療方針全体を
変えることがあります。
鎌状赤血球症および鎌状赤血球形質では、低酸素でやや酸性の房水中で、前房内の赤血球が鎌状化することがあります。鎌状化した赤血球は硬く、線維柱帯を通りにくいため、少量の前房出血でも眼圧が上昇することがあります。
これらの患者さんでは、視神経や網膜の循環も眼圧上昇に対する耐性が低いとみられるため、より低い眼圧値から治療を開始し、より早期に手術を勧めます。一般的な眼圧下降薬の一部は慎重に使用するか、避けます。アセタゾラミドなどの炭酸脱水酵素阻害薬は酸性度を高めて鎌状化を促すことがあり、高浸透圧薬は血液粘度を高めることがあります。そのため、アフリカ系、地中海系、中東系、南アジア系の方が前房出血で受診された場合、眼科では鎌状赤血球の有無を確認したり、検査したりすることがよくあります。
セクション05 — 治療
多くの前房出血は
安静、
点眼と経過観察で管理されます。
目標は、再出血を防ぎ、眼圧を安全な範囲に保ち、炎症を抑え、他の損傷を見つけることです。多くの患者さんは外来で管理されますが、小児、安静を守ることが期待しにくい方、鎌状赤血球症や高眼圧のある方は入院となることがあります。
| 対応 | 原因 |
|---|---|
| 硬性の眼帯（アイシールド） | 特に睡眠中に、さらなる圧迫や眼をこすることから眼を守ります |
| 頭部を30–45°挙上 | 血液が瞳孔から離れた低い位置に沈むため、視力が早く改善し、眼底も観察しやすくなります |
| 活動量の制限 | 最初の1週間は、激しい運動や前かがみの姿勢が再出血のリスクを高めることがあります |
| アスピリンとNSAIDsを避ける | 血小板機能を妨げるため、痛みにはアセトアミノフェンが一般に選ばれます |
| ステロイドと散瞳の点眼 | 炎症を抑え、虹彩のけいれんによる痛みを和らげます。散瞳して動かない瞳孔は、損傷した血管への負担を減らす可能性もあります |
| 眼圧下降薬の点眼 | 眼圧が上昇しているときに使用します。小児や鎌状赤血球症の患者さんでは薬剤の選択を調整します |
抗線溶薬。アミノカプロン酸とトラネキサム酸は血栓の分解を遅らせるもので、再出血の予防を目的に研究されてきました。外傷性前房出血に対する薬物治療についてのコクラン系統的レビューでは、抗線溶薬は再出血を減らす可能性があるものの、最終的な視力への明確な効果は認められず、副作用も考慮する必要があることが示されています。そのため、どこでも日常的に使用されているわけではありません。
手術。薬物治療を行っても眼圧が高いまま続く場合、角膜血染が始まった場合、大きな前房出血や全前房出血が吸収されない場合、血栓が瞳孔をふさいでいる場合に、前房洗浄が検討されます。1970年代の古典的な基準やその後のレビューでは、他に問題のない眼では、約50 mmHgの眼圧が約5日間、または約35 mmHgが約1週間続くことが介入の目安とされています。鎌状赤血球症の患者さんではこれよりはるかに低い基準が用いられ、24 mmHg前後が1日を超えて続く場合が目安となることが多くあります。実際には、個々の状況に応じて判断します。
セクション06 — 特発性 & 術後
外傷が
なかった場合。
外傷のない前房出血は、診断ではなく手がかりです。眼の他の部位や全身の疾患が原因であることが多いため、原因を突き止める必要があります。
成人では、糖尿病網膜症や網膜中心静脈閉塞症による虹彩の異常な新生血管が主な原因の一つであり、こうした眼は血管新生緑内障のリスクもあります。抗凝固薬や凝固異常があると、細い血管からの出血が起こりやすくなります。白内障手術の後は、最初の数日間に生じる少量の前房出血は通常、創口や虹彩に由来し、自然に吸収されます。手術から数か月から数年後に繰り返す前房出血は、眼内レンズ（IOL）が虹彩や毛様体に接触して起こることがあり、ぶどう膜炎・緑内障・前房出血（UGH）症候群の一部です。これは典型的には前房レンズや、その位置への挿入を想定して設計されていない毛様溝のレンズと関連しており、レンズの位置の修正や交換が必要になることがあります。
セクション07 — 吸収された後
血液は消えても、
経過観察は
終わりません。
前房が透明になったら、眼を詳しく調べます。隅角は隅角鏡で、網膜は散瞳して確認します。血液が残っている間は、どちらも十分に観察できないことが少なくありません。
後期の所見として最も重要なのは隅角後退です。これは、出血を起こしたのと同じ力によって毛様体の層の間に生じる裂傷です。外傷性前房出血の後によくみられ、受傷した眼の緑内障リスクの上昇と関連しています。何年も経ってから、自覚症状のないまま発症することもあります。長期にわたり定期的な眼圧測定を行うのが一般的な助言で、もう一方の眼も基準として検査します。ラケットスポーツ、ペイントボール、エアソフト、一部の職場での保護用アイウェアの着用により、こうした外傷の多くを最初から防ぐことができます。
セクション08 — FAQ
前房出血
に関するよくあるご質問
前房出血とは、角膜と虹彩の間にある液体で満たされた空間、前房に血液がたまる状態です。赤血球は房水より重いため、立っているときは血液が前房の底に沈み、上面が水平な赤い層として見えることが一般的です。
はい。外傷の後、または明らかな原因なく、黒目の内側に血液が見える場合は、当日中に眼科医の診察を受けてください。原因となった外傷により、網膜、隅角、眼球壁にも損傷が生じている可能性があり、血液自体が眼圧を上昇させることもあります。
結膜下出血は、白目の上、透明な表面の膜（結膜）の下にできる平らな赤い斑点です。見た目は目立ちますが、通常は無害で、視力には影響しません。前房出血は虹彩と瞳孔の前、つまり眼の内部の出血です。視界がかすむことが多く、眼科での診察が必要です。
少量の前房出血は、排出路が赤血球を取り除くため、一般に約1週間で吸収されます。大きなものや凝血塊を伴うものは時間がかかり、経過は出血の大きさ、再出血の有無、眼圧によって異なります。
再出血とは、損傷した血管からの2回目の出血で、多くは最初の数日間に、もとの血栓が収縮してゆるむことで起こります。再出血は最初の出血より大きくなる傾向があり、眼圧の上昇や転帰の悪化と関連するため、最初の1週間は安静と綿密な経過観察が重視されます。
鎌状赤血球症または鎌状赤血球形質のある方では、前房の低酸素環境で赤血球が鎌状化し、硬くなって線維柱帯を詰まらせることがあります。眼圧が上がりやすく、他の人では耐えられる眼圧でも視神経が障害されることがあります。眼圧下降薬の一部は慎重に使用するか避けるため、リスクのある患者さんでは、鎌状赤血球の有無を確認したり検査したりすることがよくあります。
通常は、アセトアミノフェンが望ましい選択です。アスピリンや多くの抗炎症性の鎮痛薬は血小板機能に影響し、再出血のリスクがあるため、一般に避けます。いかなる薬も、服用前に必ず担当の眼科医に確認してください。処方されている抗凝固薬は、処方した医師に相談せずに中止しないでください。
多くの前房出血は、後遺症なく吸収されます。ただし、その原因となった外傷により、隅角後退などの問題が残ることがあり、数年後の緑内障のリスクが高まる可能性があります。そのため、外傷性前房出血を経験した方には、血液が消えた後も長期にわたり定期的な眼圧測定を受けることが通常勧められます。
参考文献とエビデンスの基盤
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