Lesión ocular · Serie para pacientes y clínicos
Una línea roja detrás
de la córnea es sangre
dentro del ojo.
Un hifema es un sangrado en la cámara anterior del ojo, por lo general tras el golpe de una pelota, un puño o un proyectil, y a veces sin ninguna lesión. Los pequeños suelen resolverse en días. Los riesgos son un segundo sangrado, un aumento de la presión y el daño oculto que pudo haber causado la lesión. Aquí se explica cómo se clasifica, quiénes tienen mayor riesgo y cómo se trata.
según el llenado de la cámara
de un resangrado
típicamente indicada
Sección 01 — Qué es
Sangre en la cámara
que debería ser
totalmente transparente.
La cámara anterior es el pequeño espacio entre la córnea, al frente, y el iris, detrás. Está llena de humor acuoso, un líquido transparente que se produce de forma continua y drena a través de la malla trabecular, en el ángulo donde el iris se une con la córnea. Cuando se rompe un vaso sanguíneo del iris o del cuerpo ciliar, la sangre entra en ese espacio. Eso es un hifema.
Los glóbulos rojos son más pesados que el humor acuoso, por lo que con la cabeza erguida se hunden y forman una capa en el fondo de la cámara, con un borde superior plano y horizontal — a menudo visible sin ningún instrumento como una media luna roja bajo la pupila. Los sangrados muy pequeños dejan glóbulos rojos flotando en el líquido sin formar una capa; los clínicos lo llaman microhifema y solo lo ven en la lámpara de hendidura.
Un hifema es sangre en la cámara anterior del ojo, casi siempre por un traumatismo contuso que estira y desgarra los vasos en la raíz del iris. Se clasifica según cuánto de la cámara ocupa, desde células flotantes solamente hasta un hifema total. La mayoría de los hifemas pequeños se resuelven en alrededor de una semana con reposo, elevación de la cabeza, un protector ocular y gotas. Los peligros son un resangrado en los primeros días, un aumento de la presión ocular cuando los glóbulos rojos obstruyen el drenaje, la tinción de la córnea con pigmento sanguíneo y las lesiones que el golpe pudo causar en otras partes del ojo. Las personas con enfermedad o rasgo de células falciformes necesitan un control de la presión especialmente cuidadoso. Cualquier sangre en la parte de color del ojo requiere un examen oftalmológico el mismo día.
Sección 02 — Interactivo
Agregue sangre a la cámara
y observe cómo cambia el grado.
Mueva el control deslizante para cambiar cuánto de la cámara anterior se llena de sangre. Los glóbulos rojos descienden y se depositan en una capa, y el indicador muestra el grado que asignaría un clínico. Arrastre el modelo para girarlo.
| Grado | Lo que ve el clínico | Qué significa |
|---|---|---|
| Microhifema (0) | Glóbulos rojos circulando en el humor acuoso, sin capa | La forma más leve, pero aún requiere controles de presión y seguimiento |
| Grado 1 | Sangre en capa que ocupa menos de un tercio de la cámara | La presentación más común; suele resolverse con tratamiento conservador |
| Grado 2 | De un tercio a la mitad | Mayor probabilidad de aumento de la presión; vigilancia más cercana |
| Grado 3 | Más de la mitad, pero no total | Los problemas de presión y la tinción corneal se vuelven más probables |
| Grado 4 | Hifema total; una forma coagulada y oscura se denomina hifema en “bola ocho” (“eight-ball”) | Mayor riesgo de daño por presión y de tinción; con más frecuencia se necesita cirugía |
Sección 03 — Los riesgos reales
El primer sangrado
rara vez es el peligro.
Lo que sigue sí puede serlo.
La sangre en la cámara es visible y alarmante, pero el resultado depende sobre todo de lo que ocurra en los días siguientes y de qué más haya dañado la lesión.
Las tasas de resangrado publicadas en la bibliografía varían mucho, desde unos pocos puntos porcentuales hasta aproximadamente un tercio de los pacientes en series más antiguas, según la población, el tamaño del primer sangrado y el tratamiento utilizado. Esa dispersión es en sí misma informativa: quienes tienen mayor riesgo de resangrado son los que presentan hifemas iniciales más grandes, presión alta al consultar y trastornos de la sangre o medicación anticoagulante.
Sección 04 — Células falciformes
Un análisis de sangre
que cambia
todo el plan.
En la enfermedad de células falciformes y en el rasgo falciforme, los glóbulos rojos de la cámara anterior pueden adoptar forma de hoz en el humor acuoso, pobre en oxígeno y relativamente ácido. Las células falciformes son rígidas, atraviesan mal la malla de drenaje y la presión puede subir incluso con un hifema pequeño.
El nervio óptico y la circulación retiniana de estos pacientes también parecen tolerar peor la presión elevada, por lo que los clínicos tratan con niveles de presión más bajos y recomiendan la cirugía más pronto. Algunos medicamentos habituales para bajar la presión se usan con cautela o se evitan: los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, pueden aumentar la acidez y la falciformación, y los agentes hiperosmóticos pueden aumentar la viscosidad de la sangre. Por ese motivo, las clínicas oftalmológicas con frecuencia preguntan por el estado falciforme, o realizan la prueba, en pacientes de ascendencia africana, mediterránea, de Oriente Medio o del sur de Asia que se presentan con un hifema.
Sección 05 — Tratamiento
La mayoría de los hifemas
se manejan con reposo,
gotas y vigilancia.
Los objetivos son evitar un resangrado, mantener la presión en un nivel seguro, controlar la inflamación y detectar cualquier otro daño. La mayoría de los pacientes se manejan de forma ambulatoria; a veces se hospitaliza a los niños, a quienes no es posible confiar en que guardarán reposo y a quienes tienen enfermedad de células falciformes o presión alta.
| Medida | Por qué |
|---|---|
| Protector ocular rígido | Protege el ojo de más presión o roce, sobre todo durante el sueño |
| Cabeza elevada 30–45° | Permite que la sangre se deposite abajo, lejos de la pupila, de modo que la visión se aclara antes y se puede examinar el fondo del ojo |
| Actividad reducida | La actividad intensa y agacharse pueden aumentar el riesgo de resangrado en la primera semana |
| Evitar la aspirina y los AINE | Alteran la función plaquetaria; en general se prefiere el paracetamol para el dolor |
| Gotas de esteroides y dilatadoras | Reducen la inflamación y alivian el dolor del espasmo del iris; una pupila dilatada e inmóvil también puede limitar la tensión sobre los vasos lesionados |
| Gotas para bajar la presión | Se usan cuando la presión está elevada; la elección del fármaco se ajusta en niños y en pacientes con células falciformes |
Fármacos antifibrinolíticos. El ácido aminocaproico y el ácido tranexámico retrasan la degradación del coágulo y se han estudiado para prevenir el resangrado. Una revisión sistemática Cochrane de los tratamientos médicos del hifema traumático encontró que los antifibrinolíticos podrían reducir el resangrado, pero sin un efecto claro sobre la agudeza visual final y con efectos secundarios que deben sopesarse, por lo que no se usan de forma rutinaria en todas partes.
Cirugía. Se considera un lavado de la cámara anterior cuando la presión se mantiene alta a pesar del tratamiento médico, cuando comienza la tinción hemática de la córnea, cuando un hifema grande o total no se aclara o cuando el coágulo bloquea la pupila. Los criterios clásicos de la década de 1970 y revisiones posteriores describen presiones sostenidas de aproximadamente 50 mmHg durante unos cinco días, o de unos 35 mmHg durante alrededor de una semana, como umbrales de intervención en ojos por lo demás sanos, con umbrales mucho más bajos en pacientes con células falciformes, a menudo alrededor de 24 mmHg sostenidos por más de un día. En la práctica, la decisión es individual.
Sección 06 — Espontáneo y posquirúrgico
Cuando no hubo
lesión.
Un hifema sin traumatismo es una pista, no un diagnóstico. Hay que encontrar la causa porque suele ser una enfermedad en otra parte del ojo o del cuerpo.
En adultos, los vasos nuevos anormales del iris por retinopatía diabética o por oclusión de la vena central de la retina son una causa principal, y estos ojos también tienen riesgo de glaucoma neovascular. Los anticoagulantes y los trastornos de la coagulación hacen más probable el sangrado de los vasos pequeños. Después de una cirugía de catarata, un hifema pequeño en los primeros días suele provenir de la herida o del iris y se resuelve solo. Un hifema recurrente meses o años después de la cirugía puede deberse a una lente intraocular (LIO) que roza el iris o el cuerpo ciliar, parte del síndrome de uveítis-glaucoma-hifema (UGH). Se asocia clásicamente con lentes de cámara anterior y con lentes colocadas en el surco ciliar que no están diseñadas para esa posición, y puede requerir reposicionar o cambiar la lente.
Sección 07 — Después de que se aclara
La sangre se va.
El seguimiento
no debe irse.
Una vez que la cámara está clara, se examina el ojo por completo: el ángulo de drenaje con una lente de gonioscopia y la retina con la pupila dilatada. Con frecuencia ambos son imposibles de ver bien mientras hay sangre.
El hallazgo tardío más importante es la recesión angular, un desgarro entre capas del cuerpo ciliar causado por la misma fuerza que produjo el sangrado. Es común después de un hifema traumático y se asocia con un mayor riesgo de glaucoma en el ojo lesionado, que a veces aparece muchos años después y con frecuencia sin síntomas. A largo plazo, lo habitual es aconsejar controles periódicos de la presión, y también se examina el otro ojo como referencia. El uso de protección ocular en los deportes de raqueta, el paintball, el airsoft y algunos lugares de trabajo previene de entrada una gran parte de estas lesiones.
Sección 08 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre el hifema.
Un hifema es sangre acumulada en la cámara anterior, el espacio lleno de líquido entre la córnea y el iris. Como los glóbulos rojos son más pesados que el humor acuoso, la sangre suele depositarse en el fondo de la cámara y forma una capa roja visible con un borde superior plano cuando la persona está erguida.
Sí. Cualquier sangre visible dentro de la parte de color del ojo después de una lesión, o que aparezca sin una causa evidente, debe ser examinada por un oftalmólogo el mismo día. La lesión que la causó también puede dañar la retina, el ángulo de drenaje o la pared del ojo, y la propia sangre puede elevar la presión ocular.
Una hemorragia subconjuntival es una mancha roja plana en lo blanco del ojo, bajo su membrana superficial transparente. Se ve dramática, pero suele ser inofensiva y no afecta la visión. Un hifema es sangre dentro del ojo, delante del iris y la pupila. A menudo nubla la visión y requiere un examen oftalmológico.
Los hifemas pequeños suelen aclararse en alrededor de una semana a medida que el sistema de drenaje elimina los glóbulos rojos. Los hifemas más grandes o coagulados tardan más, y el tiempo depende del tamaño, de si hay un resangrado y de la presión ocular.
Un resangrado es un segundo sangrado del vaso lesionado, con mayor frecuencia en los primeros días, cuando el coágulo original se retrae y se afloja. Los resangrados tienden a ser mayores que el primer sangrado y se asocian con una presión ocular más alta y peores resultados, por lo que se hace hincapié en el reposo y el seguimiento cercano durante la primera semana.
En las personas con enfermedad o rasgo de células falciformes, los glóbulos rojos pueden adoptar forma de hoz en el ambiente pobre en oxígeno de la cámara anterior, volverse rígidos y obstruir la malla de drenaje. La presión ocular puede subir con más facilidad, y el nervio óptico puede dañarse con presiones que otras personas tolerarían. Algunos fármacos para bajar la presión se usan con cautela o se evitan, por lo que los médicos suelen preguntar por el estado falciforme o hacer la prueba en pacientes de riesgo.
Por lo general, el paracetamol (acetaminofén) es la opción preferida. La aspirina y muchos analgésicos antiinflamatorios afectan la función plaquetaria y en general se evitan por el riesgo de resangrado. Consulte siempre al oftalmólogo tratante antes de tomar cualquier medicamento, y no suspenda un anticoagulante recetado sin hablar con el médico que lo indicó.
Muchos hifemas se resuelven sin daño duradero. Sin embargo, la lesión que lo originó puede dejar problemas como la recesión angular, que puede aumentar el riesgo de glaucoma años después. Por eso, a quienes han tenido un hifema traumático generalmente se les aconseja realizar controles periódicos de la presión mucho después de que la sangre haya desaparecido.
Referencias y base de evidencia
Citas
revisadas por pares.
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