Травма глаза · Серия для пациентов и клиницистов
Красная линия за
роговицей — это кровь
внутри глаза.
Гифема — это кровотечение в переднюю камеру глаза, обычно после удара мячом, кулаком или снарядом, иногда без какой-либо травмы. Небольшие гифемы часто рассасываются за несколько дней. Риски — повторное кровотечение, скачок внутриглазного давления и скрытые повреждения, которые могла вызвать травма. Ниже — как определяют степень гифемы, кто в наибольшей группе риска и как её лечат.
по заполнению камеры
повторного кровотечения
положение головы
Раздел 01 — Что это такое
Кровь в камере,
которая должна быть
абсолютно прозрачной.
Передняя камера — это небольшое пространство между роговицей спереди и радужкой позади неё. Она заполнена водянистой влагой — прозрачной жидкостью, которая вырабатывается постоянно и оттекает через трабекулярную сеть в углу, где радужка встречается с роговицей. Когда разрывается сосуд радужки или цилиарного тела, кровь попадает в это пространство. Это и есть гифема.
Эритроциты тяжелее водянистой влаги, поэтому при вертикальном положении головы они оседают и образуют слой на дне камеры с ровным горизонтальным верхним краем — нередко его видно без приборов в виде красного серпа под зрачком. При очень небольших кровотечениях эритроциты взвешены в жидкости без образования слоя; врачи называют это микрогифемой и видят её только на щелевой лампе.
Гифема — это кровь в передней камере глаза, чаще всего вследствие тупой травмы, которая растягивает и разрывает сосуды у корня радужки. Степень определяют по тому, какую часть камеры занимает кровь: от одних только взвешенных клеток до тотальной гифемы. Большинство небольших гифем рассасываются примерно за неделю при покое, возвышенном положении головы, защитном щитке и каплях. Опасности — повторное кровотечение в первые дни, повышение внутриглазного давления, когда эритроциты закупоривают пути оттока, прокрашивание роговицы пигментом крови и повреждения других отделов глаза, которые мог вызвать удар. Людям с серповидноклеточной анемией или носительством серповидноклеточного признака требуется особенно тщательный контроль давления. При любой крови в цветной части глаза необходим осмотр у офтальмолога в тот же день.
Раздел 02 — Интерактивная модель
Добавьте кровь в камеру
и посмотрите, как меняется степень.
Перемещайте ползунок, чтобы изменить, какая часть передней камеры заполнена кровью. Эритроциты оседают и образуют слой, а в окне результата показана степень, которую определил бы врач. Перетаскивайте модель, чтобы повернуть её.
| Степень | Что видит врач | Что это означает |
|---|---|---|
| Микрогифема (0) | Эритроциты циркулируют во влаге передней камеры, слоя нет | Самая лёгкая форма, но всё же требует контроля давления и наблюдения |
| 1-я степень | Слой крови занимает менее трети камеры | Самое частое проявление; обычно рассасывается при консервативном лечении |
| 2-я степень | От одной трети до половины | Выше вероятность повышения давления; более пристальное наблюдение |
| 3-я степень | Более половины, но не вся камера | Проблемы с давлением и прокрашивание роговицы становятся более вероятными |
| 4-я степень | Тотальная гифема; тёмная сгустковая форма называется гифемой «eight-ball» («чёрный шар») | Наибольший риск повреждения из-за давления и прокрашивания; чаще требуется операция |
Раздел 03 — Реальные риски
Первое кровотечение
редко бывает опасным.
Опасным может быть то, что за ним следует.
Кровь в камере хорошо заметна и тревожит, но исход определяется главным образом тем, что произойдёт в ближайшие дни, и тем, что ещё повредила травма.
Частота повторных кровотечений в литературе сильно различается — от нескольких процентов до примерно трети пациентов в более старых сериях — в зависимости от популяции, размера первого кровотечения и применяемого лечения. Этот разброс сам по себе информативен: наибольшему риску повторного кровотечения подвержены пациенты с более крупной исходной гифемой, высоким давлением при обращении, заболеваниями крови или приёмом препаратов, разжижающих кровь.
Раздел 04 — Серповидноклеточная анемия
Один анализ крови,
который меняет
весь план.
При серповидноклеточной анемии и при носительстве серповидноклеточного признака эритроциты в передней камере могут приобретать серповидную форму в водянистой влаге с низким содержанием кислорода и относительно кислой реакцией. Серповидные клетки жёсткие, плохо проходят через дренажную сеть, и давление может повышаться даже при небольшой гифеме.
Зрительный нерв и кровообращение сетчатки у таких пациентов, по-видимому, также хуже переносят повышенное давление, поэтому врачи начинают лечение при более низких значениях давления и раньше рекомендуют операцию. Некоторые распространённые гипотензивные средства применяют с осторожностью или избегают: ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид, могут повышать кислотность и серповидную трансформацию эритроцитов, а гиперосмотические средства — повышать вязкость крови. Поэтому в глазных клиниках часто спрашивают о статусе по серповидноклеточной анемии или проводят тест у пациентов африканского, средиземноморского, ближневосточного или южноазиатского происхождения, обратившихся с гифемой.
Раздел 05 — Лечение
Большинство гифем
лечат покоем,
каплями и наблюдением.
Цели — предотвратить повторное кровотечение, удерживать давление в безопасных пределах, контролировать воспаление и выявить другие повреждения. Большинство пациентов лечат амбулаторно; детей, людей, которые не могут соблюдать покой, и пациентов с серповидноклеточной анемией или высоким давлением иногда госпитализируют.
| Мера | Зачем |
|---|---|
| Жёсткий защитный щиток для глаза | Защищает глаз от дополнительного давления или трения, особенно во сне |
| Голова приподнята на 30–45° | Кровь оседает ниже, вдали от зрачка, поэтому зрение быстрее проясняется и можно осмотреть заднюю часть глаза |
| Ограничение активности | Тяжёлая физическая нагрузка и наклоны могут повышать риск повторного кровотечения в первую неделю |
| Избегать аспирина и НПВП | Они нарушают функцию тромбоцитов; при боли обычно предпочитают парацетамол |
| Стероидные и мидриатические капли | Уменьшают воспаление и облегчают боль от спазма радужки; расширенный неподвижный зрачок также может снижать нагрузку на повреждённые сосуды |
| Гипотензивные капли | Применяются при повышении давления; выбор препарата корректируют у детей и пациентов с серповидноклеточной анемией |
Антифибринолитики. Аминокапроновая и транексамовая кислоты замедляют распад сгустка и изучались для профилактики повторного кровотечения. Систематический обзор Cochrane по медикаментозному лечению травматической гифемы показал, что антифибринолитики, возможно, снижают частоту повторных кровотечений, но без явного влияния на итоговую остроту зрения и с побочными эффектами, которые необходимо учитывать, поэтому их не применяют рутинно повсеместно.
Операция. Промывание передней камеры рассматривают, если давление остаётся высоким несмотря на медикаментозное лечение, если начинается прокрашивание роговицы кровью, если большая или тотальная гифема не рассасывается либо если сгусток перекрывает зрачок. Классические критерии 1970-х годов и более поздних обзоров называют порогами для вмешательства при здоровых глазах устойчивое давление примерно 50 мм рт. ст. в течение около пяти дней или около 35 мм рт. ст. в течение около недели — при гораздо более низких порогах у пациентов с серповидноклеточной анемией, часто около 24 мм рт. ст. при сохранении более суток. На практике решение принимается индивидуально.
Раздел 06 — Спонтанная и послеоперационная гифема
Когда травмы
не было.
Гифема без травмы — это подсказка, а не диагноз. Причину необходимо найти, поскольку это нередко заболевание в другой части глаза или организма.
У взрослых одной из основных причин являются патологические новообразованные сосуды радужки при диабетической ретинопатии или окклюзии центральной вены сетчатки, и такие глаза также подвержены риску неоваскулярной глаукомы. Препараты, разжижающие кровь, и нарушения свёртывания повышают вероятность кровотечения из мелких сосудов. После операции по поводу катаракты небольшая гифема в первые дни обычно связана с раной или радужкой и рассасывается самостоятельно. Рецидивирующая гифема через месяцы или годы после операции может быть вызвана трением интраокулярной линзы (ИОЛ) о радужку или цилиарное тело — это часть синдрома «увеит–глаукома–гифема» (UGH). Классически он связан с ИОЛ передней камеры и с линзами, установленными в цилиарную борозду, но не рассчитанными на такое положение, и может потребовать репозиции или замены линзы.
Раздел 07 — После рассасывания
Кровь уходит.
Наблюдение
не должно прекращаться.
Когда камера очистится, глаз осматривают полностью: угол передней камеры — с помощью гониолинзы, сетчатку — при расширенном зрачке. Оба исследования нередко невозможно провести полноценно, пока в глазу есть кровь.
Самая важная поздняя находка — рецессия угла, то есть разрыв между слоями цилиарного тела, вызванный той же силой, что привела к кровотечению. Она часто встречается после травматической гифемы и связана с повышенным риском глаукомы в травмированном глазу, иногда развивающейся через много лет и нередко бессимптомно. В долгосрочной перспективе обычно советуют периодически контролировать давление, а второй глаз тоже осматривают для сравнения с исходным состоянием. Защитные очки при занятиях ракеточными видами спорта, пейнтболом, страйкболом и на некоторых производствах предотвращают значительную долю таких травм.
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
о гифеме.
Гифема — это скопление крови в передней камере — заполненном жидкостью пространстве между роговицей и радужкой. Поскольку эритроциты тяжелее водянистой влаги, кровь обычно оседает на дно камеры и в вертикальном положении образует видимый красный слой с ровным верхним краем.
Да. Любую видимую кровь внутри цветной части глаза после травмы либо появившуюся без явной причины должен в тот же день осмотреть офтальмолог. Травма, вызвавшая её, может повредить также сетчатку, угол оттока или стенку глаза, а сама кровь может повышать внутриглазное давление.
Субконъюнктивальное кровоизлияние — это плоское красное пятно на белке глаза, под его прозрачной поверхностной оболочкой. Выглядит оно пугающе, но обычно безвредно и не влияет на зрение. Гифема — это кровь внутри глаза, перед радужкой и зрачком. Она нередко затуманивает зрение и требует осмотра офтальмолога.
Небольшие гифемы обычно рассасываются примерно за неделю, пока дренажная система выводит эритроциты. Более крупные или со сгустком — дольше; сроки зависят от размера, наличия повторного кровотечения и внутриглазного давления.
Повторное кровотечение — это второе кровотечение из повреждённого сосуда, чаще всего в первые несколько дней, когда первоначальный сгусток сокращается и ослабевает. Такие кровотечения, как правило, обильнее первого и связаны с более высоким внутриглазным давлением и худшими исходами, поэтому в первую неделю подчёркивают важность покоя и тщательного наблюдения.
У людей с серповидноклеточной анемией или носительством серповидноклеточного признака эритроциты могут приобретать серповидную форму в условиях низкого содержания кислорода в передней камере, становиться жёсткими и закупоривать дренажную сеть. Внутриглазное давление повышается легче, а зрительный нерв может пострадать при давлении, которое у других людей переносилось бы нормально. Некоторые гипотензивные препараты применяют с осторожностью или избегают, поэтому врачи нередко спрашивают о статусе или проводят тест у пациентов из группы риска.
Обычно предпочтителен парацетамол (ацетаминофен). Аспирин и многие противовоспалительные обезболивающие влияют на функцию тромбоцитов и, как правило, не рекомендуются из-за риска повторного кровотечения. Перед приёмом любого лекарства всегда советуйтесь с лечащим офтальмологом и не прекращайте приём назначенных препаратов, разжижающих кровь, не обсудив это с назначившим их врачом.
Многие гифемы проходят без стойких повреждений. Однако травма, стоящая за ней, может оставить после себя такие проблемы, как рецессия угла, которая способна повысить риск глаукомы через годы. Поэтому людям, перенёсшим травматическую гифему, обычно советуют периодически контролировать давление долгое время после того, как кровь рассосалась.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
