Traumatisme oculaire · Série patients & cliniciens
Une ligne rouge derrière
la cornée, c’est du sang
à l’intérieur de l’œil.
Un hyphéma est un saignement dans la chambre antérieure de l’œil, le plus souvent après un coup de balle, de poing ou de projectile, parfois sans aucun traumatisme. Les petits hyphémas se résorbent souvent en quelques jours. Les risques sont un second saignement, un pic de pression et les lésions cachées que le traumatisme a pu causer. Voici comment il est gradué, qui est le plus exposé et comment il est traité.
selon le remplissage de la chambre
d’un resaignement
généralement conseillée
Section 01 — De quoi s’agit-il
Du sang dans la chambre
qui devrait être
parfaitement limpide.
La chambre antérieure est le petit espace situé entre la cornée, à l’avant, et l’iris, derrière elle. Elle est remplie d’humeur aqueuse, un liquide clair produit en continu et évacué par le trabéculum dans l’angle où l’iris rejoint la cornée. Lorsqu’un vaisseau de l’iris ou du corps ciliaire se rompt, du sang pénètre dans cet espace. C’est un hyphéma.
Les globules rouges sont plus lourds que l’humeur aqueuse : tête droite, ils sédimentent et forment une couche au fond de la chambre, avec un niveau supérieur plat et horizontal, souvent visible sans instrument sous la forme d’un croissant rouge sous la pupille. Les très petits saignements laissent des globules rouges en suspension dans le liquide sans former de couche ; les cliniciens parlent alors de microhyphéma, visible uniquement à la lampe à fente.
Un hyphéma est du sang dans la chambre antérieure de l’œil, le plus souvent causé par un traumatisme contusif qui étire et déchire les vaisseaux à la racine de l’iris. Il est gradué selon la part de la chambre qu’il occupe, de simples cellules en suspension jusqu’à l’hyphéma total. La plupart des petits hyphémas se résorbent en une semaine environ grâce au repos, à l’élévation de la tête, à une coque de protection et à des collyres. Les dangers sont un resaignement dans les premiers jours, une hausse de la pression oculaire lorsque les globules rouges obstruent le drainage, une imprégnation sanguine de la cornée et les lésions que le choc a pu provoquer ailleurs dans l’œil. Les personnes atteintes de drépanocytose ou porteuses du trait drépanocytaire nécessitent un contrôle particulièrement rigoureux de la pression. Tout sang visible dans la partie colorée de l’œil impose un examen ophtalmologique le jour même.
Section 02 — Interactif
Ajoutez du sang dans la chambre,
et observez le grade changer.
Déplacez le curseur pour modifier la proportion de la chambre antérieure remplie de sang. Les globules rouges descendent et se déposent en une couche, et l’affichage indique le grade qu’attribuerait un clinicien. Faites glisser le modèle pour le faire pivoter.
| Grade | Ce que voit le clinicien | Ce que cela signifie |
|---|---|---|
| Microhyphéma (0) | Globules rouges circulant dans l’humeur aqueuse, sans couche | Forme la plus légère, mais nécessitant tout de même des contrôles de la pression et un suivi |
| Grade 1 | Sang stratifié occupant moins d’un tiers de la chambre | La présentation la plus fréquente ; se résorbe généralement avec une prise en charge conservatrice |
| Grade 2 | D’un tiers à la moitié | Probabilité plus élevée de hausse de la pression ; surveillance plus rapprochée |
| Grade 3 | Plus de la moitié, mais pas la totalité | Les problèmes de pression et l’imprégnation sanguine de la cornée deviennent plus probables |
| Grade 4 | Hyphéma total ; une forme sombre et coagulée est appelée hyphéma « boule noire » (eight-ball) | Risque le plus élevé d’atteinte par la pression et d’imprégnation ; chirurgie plus souvent nécessaire |
Section 03 — Les vrais risques
Le premier saignement
est rarement le danger.
Ce qui suit peut l’être.
Le sang dans la chambre est visible et alarmant, mais l’évolution dépend surtout de ce qui se passe au cours des jours suivants et des autres lésions causées par le traumatisme.
Les taux de resaignement rapportés dans la littérature varient largement, de quelques pour cent à environ un tiers des patients dans les séries anciennes, selon la population, l’importance du premier saignement et le traitement utilisé. Cette dispersion est en elle-même instructive : les personnes les plus exposées à un resaignement sont celles qui présentent un hyphéma initial plus important, une pression élevée à l’admission, ainsi que des troubles sanguins ou un traitement anticoagulant.
Section 04 — Drépanocytose
Un seul test sanguin
qui change
tout le plan.
Dans la drépanocytose et chez les porteurs du trait drépanocytaire, les globules rouges de la chambre antérieure peuvent se falciformer dans l’humeur aqueuse pauvre en oxygène et relativement acide. Les cellules falciformes sont rigides, traversent mal le trabéculum, et la pression peut monter même en cas de petit hyphéma.
Le nerf optique et la circulation rétinienne de ces patients semblent aussi tolérer moins bien l’élévation de la pression ; les cliniciens traitent donc à des niveaux de pression plus bas et recommandent la chirurgie plus tôt. Certains médicaments hypotenseurs courants sont utilisés avec prudence ou évités : les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique comme l’acétazolamide peuvent augmenter l’acidité et la falciformation, et les agents hyperosmotiques peuvent accroître la viscosité sanguine. C’est pourquoi les cabinets d’ophtalmologie s’enquièrent fréquemment du statut drépanocytaire, ou le recherchent, chez les patients d’origine africaine, méditerranéenne, moyen-orientale ou sud-asiatique qui se présentent avec un hyphéma.
Section 05 — Traitement
La plupart des hyphémas
sont pris en charge par le repos,
les collyres et la surveillance.
Les objectifs sont d’éviter un resaignement, de maintenir une pression sûre, de contrôler l’inflammation et de rechercher d’autres lésions. La plupart des patients sont suivis en ambulatoire ; les enfants, les personnes dont on ne peut garantir le repos et celles atteintes de drépanocytose ou d’hypertension oculaire sont parfois hospitalisés.
| Mesure | Pourquoi |
|---|---|
| Coque oculaire rigide | Protège l’œil de toute pression ou frottement supplémentaire, surtout pendant le sommeil |
| Tête surélevée de 30–45° | Permet au sang de se déposer en bas, à distance de la pupille, afin que la vision s’éclaircisse plus tôt et que le fond de l’œil puisse être examiné |
| Activité réduite | Les efforts intenses et les flexions du tronc peuvent augmenter le risque de resaignement durant la première semaine |
| Éviter l’aspirine et les AINS | Ils altèrent la fonction plaquettaire ; le paracétamol est généralement préféré contre la douleur |
| Collyres corticoïdes et mydriatiques | Réduisent l’inflammation et soulagent la douleur due au spasme de l’iris ; une pupille dilatée et immobile peut aussi limiter la contrainte sur les vaisseaux lésés |
| Collyres hypotenseurs | Utilisés lorsque la pression est élevée ; le choix du médicament est adapté chez l’enfant et chez les patients drépanocytaires |
Antifibrinolytiques. L’acide aminocaproïque et l’acide tranexamique ralentissent la dégradation du caillot et ont été étudiés pour prévenir le resaignement. Une revue systématique Cochrane des traitements médicaux de l’hyphéma traumatique a conclu que les antifibrinolytiques pouvaient réduire le resaignement, sans effet clair sur l’acuité visuelle finale et avec des effets indésirables à considérer ; ils ne sont donc pas utilisés systématiquement partout.
Chirurgie. Un lavage de la chambre antérieure est envisagé lorsque la pression reste élevée malgré le traitement médical, lorsque l’imprégnation sanguine de la cornée débute, lorsqu’un hyphéma important ou total ne se résorbe pas, ou lorsque le caillot bloque la pupille. Les critères classiques des années 1970 et des revues ultérieures décrivent des pressions soutenues d’environ 50 mmHg pendant environ cinq jours, ou d’environ 35 mmHg pendant environ une semaine, comme seuils d’intervention sur des yeux par ailleurs sains, avec des seuils bien plus bas chez les patients drépanocytaires, souvent autour de 24 mmHg soutenus pendant plus d’une journée. En pratique, la décision est individuelle.
Section 06 — Spontané & post-chirurgical
Quand il n’y a eu
aucun traumatisme.
Un hyphéma sans traumatisme est un indice, non un diagnostic. La cause doit être recherchée car il s’agit souvent d’une maladie touchant une autre partie de l’œil ou du corps.
Chez l’adulte, les néovaisseaux anormaux de l’iris dus à une rétinopathie diabétique ou à une occlusion de la veine centrale de la rétine sont une cause majeure, et ces yeux sont aussi exposés au glaucome néovasculaire. Les anticoagulants et les troubles de la coagulation favorisent le saignement des petits vaisseaux. Après une chirurgie de la cataracte, un petit hyphéma dans les premiers jours provient habituellement de l’incision ou de l’iris et se résorbe spontanément. Un hyphéma récidivant des mois ou des années après la chirurgie peut provenir d’une lentille intraoculaire frottant contre l’iris ou le corps ciliaire, dans le cadre du syndrome uvéite–glaucome–hyphéma (UGH). Il est classiquement associé aux lentilles de chambre antérieure et aux lentilles placées dans le sulcus ciliaire qui ne sont pas conçues pour cette position, et peut nécessiter un repositionnement ou un remplacement de la lentille.
Section 07 — Après la résorption
Le sang disparaît.
Le suivi
ne doit pas disparaître.
Une fois la chambre claire, l’œil est examiné en totalité : l’angle de drainage avec une lentille de gonioscopie et la rétine pupille dilatée. Ces deux examens sont souvent impossibles à réaliser correctement en présence de sang.
La découverte tardive la plus importante est la récession de l’angle, une déchirure entre des couches du corps ciliaire causée par la même force que celle qui a provoqué le saignement. Elle est fréquente après un hyphéma traumatique et s’associe à un risque accru de glaucome dans l’œil lésé, parfois plusieurs années plus tard et souvent sans symptômes. À long terme, des contrôles périodiques de la pression sont le conseil habituel, et l’autre œil est également examiné comme référence. Des lunettes de protection pour les sports de raquette, le paintball, l’airsoft et certains milieux professionnels permettent d’éviter une grande part de ces traumatismes.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur l’hyphéma.
Un hyphéma est une accumulation de sang dans la chambre antérieure, l’espace rempli de liquide situé entre la cornée et l’iris. Les globules rouges étant plus lourds que l’humeur aqueuse, le sang se dépose généralement au fond de la chambre et forme une couche rouge visible, au niveau supérieur plat, lorsque la personne est en position verticale.
Oui. Tout sang visible dans la partie colorée de l’œil après un traumatisme, ou apparaissant sans cause évidente, doit être examiné par un ophtalmologiste le jour même. Le traumatisme à l’origine de l’hyphéma peut aussi léser la rétine, l’angle de drainage ou la paroi de l’œil, et le sang lui-même peut élever la pression oculaire.
Une hémorragie sous-conjonctivale est une plaque rouge plane sur le blanc de l’œil, sous sa membrane superficielle transparente. Elle paraît spectaculaire mais est généralement bénigne et n’affecte pas la vision. Un hyphéma est du sang à l’intérieur de l’œil, devant l’iris et la pupille. Il trouble souvent la vision et nécessite un examen ophtalmologique.
Les petits hyphémas se résorbent couramment en une semaine environ, à mesure que le système de drainage élimine les globules rouges. Les hyphémas plus importants ou coagulés demandent plus de temps, et la durée dépend de leur taille, de la présence d’un resaignement et de la pression oculaire.
Un resaignement est un second saignement du vaisseau lésé, le plus souvent dans les premiers jours, lorsque le caillot initial se rétracte et se désagrège. Les resaignements tendent à être plus importants que le premier et sont associés à une pression oculaire plus élevée et à de moins bons résultats, d’où l’insistance sur le repos et le suivi rapproché durant la première semaine.
Chez les personnes atteintes de drépanocytose ou porteuses du trait drépanocytaire, les globules rouges peuvent se falciformer dans l’environnement pauvre en oxygène de la chambre antérieure, devenir rigides et obstruer le trabéculum. La pression oculaire peut monter plus facilement, et le nerf optique peut être lésé à des pressions qui seraient tolérées chez d’autres personnes. Certains médicaments hypotenseurs sont utilisés avec prudence ou évités ; les médecins s’enquièrent donc souvent du statut drépanocytaire des patients à risque, ou le recherchent.
Le paracétamol est généralement l’option préférée. L’aspirine et de nombreux anti-inflammatoires antalgiques altèrent la fonction plaquettaire et sont généralement évités en raison du risque de resaignement. Demandez toujours l’avis de l’ophtalmologiste traitant avant de prendre un médicament, et n’arrêtez pas un anticoagulant prescrit sans en parler au médecin qui l’a prescrit.
De nombreux hyphémas se résorbent sans séquelle durable. Le traumatisme sous-jacent peut cependant laisser des problèmes tels qu’une récession de l’angle, qui peut augmenter le risque de glaucome des années plus tard. C’est pourquoi il est généralement conseillé aux personnes ayant eu un hyphéma traumatique de faire contrôler périodiquement leur pression longtemps après la disparition du sang.
Références et base de données probantes
Citations
évaluées par les pairs.
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