Lesão ocular · Série para pacientes & clínicos
Uma linha vermelha atrás
da córnea é sangue
dentro do olho.
O hifema é um sangramento na câmara anterior do olho, geralmente após um golpe de bola, de punho ou de um projétil, e às vezes sem qualquer lesão. Os pequenos costumam se resolver em poucos dias. Os riscos são um segundo sangramento, uma elevação da pressão e os danos ocultos que a lesão pode ter causado. Veja como ele é classificado, quem corre mais risco e como é tratado.
conforme o preenchimento da câmara
para um ressangramento
da cabeça recomendada
Seção 01 — O que é
Sangue na câmara
que deveria estar
perfeitamente transparente.
A câmara anterior é o pequeno espaço entre a córnea, à frente, e a íris, atrás. Ela é preenchida pelo humor aquoso, um líquido transparente produzido continuamente e drenado pela malha trabecular, no ângulo onde a íris encontra a córnea. Quando um vaso sanguíneo da íris ou do corpo ciliar se rompe, o sangue entra nesse espaço. Isso é um hifema.
As hemácias são mais pesadas que o humor aquoso; assim, com a cabeça em posição vertical, elas se depositam e formam uma camada no fundo da câmara, com a superfície superior plana e horizontal, muitas vezes visível sem qualquer instrumento como um crescente vermelho abaixo da pupila. Sangramentos muito pequenos deixam hemácias suspensas no líquido, sem formar camada; os clínicos chamam isso de microhifema, que só é visto na lâmpada de fenda.
O hifema é sangue na câmara anterior do olho, na maioria das vezes causado por trauma contuso que distende e rompe vasos na raiz da íris. Ele é classificado de acordo com a proporção da câmara que preenche, desde apenas células em suspensão até o hifema total. A maioria dos hifemas pequenos se resolve em cerca de uma semana com repouso, elevação da cabeça, protetor ocular e colírios. Os perigos são o ressangramento nos primeiros dias, o aumento da pressão intraocular quando as hemácias obstruem a drenagem, o manchamento da córnea por pigmento do sangue e as lesões que o golpe pode ter causado em outras partes do olho. Pessoas com anemia falciforme ou traço falciforme precisam de controle especialmente cuidadoso da pressão. Qualquer sangue na parte colorida do olho exige exame oftalmológico no mesmo dia.
Seção 02 — Interativo
Adicione sangue à câmara
e observe o grau mudar.
Mova o controle deslizante para alterar a quantidade de sangue na câmara anterior. As hemácias descem e formam uma camada, e o indicador mostra o grau que um clínico atribuiria. Arraste o modelo para girá-lo.
| Grau | O que o clínico observa | O que significa |
|---|---|---|
| Microhifema (0) | Hemácias circulando no humor aquoso, sem camada | Forma mais leve, mas ainda exige medidas de pressão e acompanhamento |
| Grau 1 | Sangue em camada que ocupa menos de um terço da câmara | A apresentação mais comum; geralmente se resolve com cuidados conservadores |
| Grau 2 | De um terço até metade | Maior chance de elevação da pressão; acompanhamento mais próximo |
| Grau 3 | Mais da metade, mas não total | Problemas de pressão e manchamento da córnea tornam-se mais prováveis |
| Grau 4 | Hifema total; a forma escura e coagulada é chamada de hifema “em bola oito” | Maior risco de dano por pressão e de manchamento; a cirurgia é necessária com mais frequência |
Seção 03 — Os riscos reais
O primeiro sangramento
raramente é o perigo.
O que vem depois pode ser.
O sangue na câmara é visível e assustador, mas o desfecho é determinado principalmente pelo que acontece nos dias seguintes e pelos demais danos causados pela lesão.
As taxas de ressangramento relatadas na literatura variam amplamente, de poucos por cento a cerca de um terço dos pacientes em séries mais antigas, conforme a população, o tamanho do primeiro sangramento e o tratamento utilizado. Essa variação é, por si só, informativa: as pessoas com maior risco de ressangramento são aquelas com hifemas iniciais maiores, pressão alta na apresentação e distúrbios sanguíneos ou uso de medicamentos anticoagulantes.
Seção 04 — Anemia falciforme
Um exame de sangue
que muda
todo o plano.
Na anemia falciforme e no traço falciforme, as hemácias na câmara anterior podem se falcizar no humor aquoso, pobre em oxigênio e relativamente ácido. As células falcizadas são rígidas, atravessam mal a malha de drenagem, e a pressão pode subir mesmo com um hifema pequeno.
O nervo óptico e a circulação retiniana desses pacientes também parecem tolerar menos a pressão elevada; por isso, os clínicos tratam com níveis de pressão mais baixos e recomendam a cirurgia mais cedo. Alguns medicamentos comuns que reduzem a pressão são usados com cautela ou evitados: inibidores da anidrase carbônica, como a acetazolamida, podem aumentar a acidez e a falcização, e os agentes hiperosmóticos podem aumentar a viscosidade do sangue. Por esse motivo, as clínicas oftalmológicas frequentemente perguntam sobre o estado falciforme, ou o pesquisam, em pacientes de ascendência africana, mediterrânea, do Oriente Médio ou do Sul da Ásia que apresentam hifema.
Seção 05 — Tratamento
A maioria dos hifemas é
tratada com repouso,
colírios e observação.
Os objetivos são evitar o ressangramento, manter a pressão em nível seguro, controlar a inflamação e identificar quaisquer outros danos. A maioria dos pacientes é tratada em regime ambulatorial; crianças, pessoas que não conseguem manter o repouso e aquelas com anemia falciforme ou pressão alta são, às vezes, internadas.
| Medida | Por quê |
|---|---|
| Protetor ocular rígido | Protege o olho de nova pressão ou fricção, especialmente durante o sono |
| Cabeça elevada em 30–45° | Permite que o sangue se deposite na parte inferior, longe da pupila, de modo que a visão melhore mais cedo e o fundo do olho possa ser examinado |
| Atividade reduzida | Esforço intenso e abaixar-se podem aumentar o risco de ressangramento na primeira semana |
| Evitar aspirina e AINEs | Eles prejudicam a função plaquetária; em geral, prefere-se o paracetamol para a dor |
| Colírios de corticosteroide e midriáticos | Reduzem a inflamação e aliviam a dor do espasmo da íris; uma pupila dilatada e imóvel também pode limitar o estresse sobre os vasos lesados |
| Colírios hipotensores oculares | Usados quando a pressão está elevada; a escolha do medicamento é ajustada em crianças e em pacientes com anemia falciforme |
Medicamentos antifibrinolíticos. O ácido aminocaproico e o ácido tranexâmico retardam a degradação do coágulo e foram estudados para prevenir o ressangramento. Uma revisão sistemática Cochrane dos tratamentos clínicos do hifema traumático concluiu que os antifibrinolíticos podem reduzir o ressangramento, mas sem efeito claro sobre a acuidade visual final e com efeitos colaterais a considerar; por isso, não são usados rotineiramente em todos os lugares.
Cirurgia. A lavagem da câmara anterior é considerada quando a pressão permanece alta apesar do tratamento clínico, quando começa o manchamento hemático da córnea, quando um hifema grande ou total não se resolve ou quando o coágulo bloqueia a pupila. Critérios clássicos da década de 1970 e revisões posteriores descrevem pressões sustentadas de cerca de 50 mmHg por aproximadamente cinco dias, ou de cerca de 35 mmHg por aproximadamente uma semana, como limiares para intervenção em olhos de outro modo saudáveis, com limiares muito mais baixos em pacientes com anemia falciforme, muitas vezes em torno de 24 mmHg sustentados por mais de um dia. Na prática, a decisão é individual.
Seção 06 — Espontâneo & pós-cirúrgico
Quando não houve
nenhuma lesão.
Um hifema sem trauma é um indício, não um diagnóstico. A causa precisa ser encontrada, pois muitas vezes é uma doença em outra parte do olho ou do corpo.
Em adultos, neovasos anormais na íris decorrentes de retinopatia diabética ou de oclusão da veia central da retina estão entre as principais causas, e esses olhos também correm risco de glaucoma neovascular. Anticoagulantes e distúrbios da coagulação tornam o sangramento de pequenos vasos mais provável. Após a cirurgia de catarata, um pequeno hifema nos primeiros dias costuma vir da ferida ou da íris e se resolve sozinho. Um hifema recorrente meses ou anos após a cirurgia pode ser causado por uma lente intraocular em atrito com a íris ou o corpo ciliar, parte da síndrome uveíte–glaucoma–hifema (UGH). Ela está classicamente associada a lentes de câmara anterior e a lentes colocadas no sulco ciliar que não foram projetadas para essa posição, e pode exigir o reposicionamento ou a troca da lente.
Seção 07 — Depois que o sangue desaparece
O sangue vai embora.
O acompanhamento
não deve ir.
Quando a câmara está limpa, o olho é examinado por completo: o ângulo de drenagem com uma lente de gonioscopia e a retina com a pupila dilatada. Ambos costumam ser impossíveis de avaliar adequadamente enquanto há sangue.
O achado tardio mais importante é a recessão angular, uma ruptura entre as camadas do corpo ciliar causada pela mesma força que produziu o sangramento. Ela é comum após hifema traumático e está associada a maior risco de glaucoma no olho lesado, às vezes surgindo muitos anos depois e frequentemente sem sintomas. A longo prazo, a recomendação habitual é a medida periódica da pressão, e o outro olho também é examinado como referência. Óculos de proteção para esportes de raquete, paintball, airsoft e alguns ambientes de trabalho evitam, em primeiro lugar, grande parte dessas lesões.
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre o hifema.
O hifema é o acúmulo de sangue na câmara anterior, o espaço preenchido por líquido entre a córnea e a íris. Como as hemácias são mais pesadas que o humor aquoso, o sangue geralmente se deposita no fundo da câmara e forma uma camada vermelha visível, com a superfície superior plana, quando a pessoa está em pé.
Sim. Qualquer sangue visível dentro da parte colorida do olho após uma lesão, ou que surja sem causa aparente, deve ser examinado por um oftalmologista no mesmo dia. A lesão que o causou também pode danificar a retina, o ângulo de drenagem ou a parede do olho, e o próprio sangue pode elevar a pressão intraocular.
A hemorragia subconjuntival é uma mancha vermelha plana na parte branca do olho, sob a membrana transparente que o recobre. Parece dramática, mas geralmente é inofensiva e não afeta a visão. O hifema é sangue dentro do olho, à frente da íris e da pupila. Costuma embaçar a visão e exige exame oftalmológico.
Hifemas pequenos costumam se resolver em cerca de uma semana, à medida que o sistema de drenagem remove as hemácias. Hifemas maiores ou coagulados levam mais tempo, e o prazo depende do tamanho, da ocorrência de ressangramento e da pressão intraocular.
O ressangramento é um segundo sangramento do vaso lesado, mais frequentemente nos primeiros dias, quando o coágulo original se retrai e se solta. Os ressangramentos tendem a ser maiores que o primeiro e estão associados a maior pressão intraocular e a piores desfechos, motivo pelo qual se enfatizam o repouso e o acompanhamento próximo na primeira semana.
Em pessoas com anemia falciforme ou traço falciforme, as hemácias podem se falcizar no ambiente pobre em oxigênio da câmara anterior, tornar-se rígidas e obstruir a malha de drenagem. A pressão intraocular pode subir com mais facilidade, e o nervo óptico pode sofrer dano em pressões que seriam toleradas por outras pessoas. Alguns medicamentos que reduzem a pressão são usados com cautela ou evitados; por isso, os médicos frequentemente perguntam sobre o estado falciforme, ou o pesquisam, em pacientes de risco.
O paracetamol (acetaminofeno) costuma ser a opção preferida. A aspirina e muitos analgésicos anti-inflamatórios afetam a função plaquetária e, em geral, são evitados pelo risco de ressangramento. Consulte sempre o oftalmologista responsável antes de tomar qualquer medicamento e não interrompa um anticoagulante prescrito sem conversar com o médico que o prescreveu.
Muitos hifemas se resolvem sem dano duradouro. A lesão que o originou pode, porém, deixar sequelas, como a recessão angular, que pode aumentar o risco de glaucoma anos depois. Por isso, em geral recomenda-se que pessoas que tiveram hifema traumático façam medidas periódicas da pressão muito tempo depois do desaparecimento do sangue.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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