角膜と外眼部疾患 · 術者シリーズ
1本の神経が、
帯状疱疹が皮膚にとどまるか、
眼に達するかを決めます。
眼部帯状疱疹は、水痘の原因となるウイルスが、眼と鼻の先端の両方を支配する1本の神経の枝で再活性化したときに起こります。非常に特定の場所の発疹が、それを予測できることがあります。狭まっていく抗ウイルス薬の時間枠が、経過を変えうることがあります。経路、徴候、エビデンスを解説します。
抗ウイルス薬の時間枠
三叉神経の枝
帯状疱疹の生涯リスク
セクション01 — 眼部帯状疱疹とは実際に何か
水痘は
本当には去りません。
神経の中で待っています。
水痘にかかったことのあるほぼすべての人が、神経節に、水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の休眠したコピーを持ち、子どもの頃から静かに潜んでいます。何十年も後に再活性化すると、ほとんどの人は、それを帯状疱疹として知っています。胴体や手足に、体の片側の1つの皮膚分節に沿って現れる、痛みを伴う水疱の帯です。眼部帯状疱疹（HZO）は、同じ再活性化が特定の場所、すなわち三叉神経の眼神経枝（V1）、額、上まぶた、鼻の側面、そして眼そのものを支配する枝で起こるものです。
この1つの地理的な事実が、HZOを単なる「顔の近くの帯状疱疹」ではなく、独自の臨床的な問題にしています。三叉神経節は耳の近くにあり、その眼神経枝は、眉と頭皮の皮膚、角膜、強膜、眼内のより深い構造に広がります。その枝を下って進む再活性化したウイルスは、皮膚にとどまりません。通る途中で眼のあらゆる層に炎症を起こしえるため、HZOは、体のほぼどこで起こる帯状疱疹よりも、視力を脅かす合併症のリスクが実質的に高くなります。
眼部帯状疱疹は、眼に加え、額と鼻も支配する枝である、三叉神経の眼神経枝（V1）に生じる帯状疱疹です。帯状疱疹の全症例のおよそ10分の1から5分の1を占めると一般に引用されており、そのリスクは、年齢と免疫抑制とともに急激に上昇します。同じ神経が、角膜、ぶどう膜、まれには網膜の血液供給まで支配しているため、HZOは、発疹そのものが治癒した後も長く、角膜炎、ぶどう膜炎、眼圧上昇、慢性の痛みを引き起こしえます。早期に始めた抗ウイルス薬は経過を変えます。特定の発疹の位置、すなわち鼻の先端は、どの症例で眼が侵されやすいかを予測する臨床上の手がかりです。
セクション02 — インタラクティブ
時間の経過とともに
1時間ごとに狭まる時間枠。
HZOで最も実行しやすい変数は時間です。最初の水疱が現れてから、抗ウイルス薬を開始するまでに何時間が経過したかです。以下のスライダーを動かして、治療の利益が得られる時間枠が一般にどう捉えられているか、そして、眼に届く同じ鼻毛様体神経の枝が、なぜ鼻の先端にも届くのかをご覧ください。
鼻毛様体神経は早い段階で枝分かれします。1つは鼻の先端と側面の皮膚へ、もう1つは角膜と眼の内部へ続きます。この共通の起源が、鼻の発疹が臨床的に有用である理由のすべてです。地理的な偶然ではなく、同じ神経の幹が、2か所の炎症を同時に知らせているのです。Hutchinson徴候が陽性でも、眼の関与が保証されるわけではなく、陰性でも除外できませんが、疑いの指標を確実に高めるため、ほとんどのガイドラインは、眼がまだ症状を示していなくても、速やかな眼科的診察の理由として扱っています。
セクション03 — 発疹を読み解く
発疹はちょうど
正中線で止まります。
HZOを含む、あらゆる帯状疱疹の発疹の、より特徴的な点の1つは、皮膚分節を正確に守ることです。反対側の神経支配はまったく別の神経節に属するため、額や頭皮の正中線を越えません。その鋭い正中線での境界は、それ自体が診断上の手がかりで、HZOを、単一の神経の領域に従わない他の顔面の発疹と区別します。
発疹は、通常、1～2週間かけて経過します。影響を受けた部位の痛み、うずき、灼熱感の前駆期（目に見える病変が現れる数日前のこともある）に続いて、紅斑、水疱の集簇、膿疱へ進行し、最終的に痂皮になります。痛みは、軽度から重度までさまざまで、相当な少数の患者さんでは、発疹に十分先行するため、皮膚の病変が現れるまで、最初の症状が頭痛、副鼻腔の問題、歯の問題と間違われることがあります。
| 発疹の段階 | 起きていること | 眼にとってなぜ重要か |
|---|---|---|
| 前駆期（発疹の数日前） | V1の分布に沿った痛み、うずき、灼熱感で、まだ目に見える皮膚の変化がないことが多い | 見逃しやすく、誤って別の原因にされやすい。眼の所見はまだないが、ウイルスはすでに神経で活動している |
| 紅斑と水疱（1～5日目） | 痛みを伴う集簇した水疱が、V1の皮膚分節の中のみに現れ、正中線で止まる | 抗ウイルス薬の時間枠は、ここから測る。この段階でHutchinson徴候を確認する |
| 膿疱と痂皮形成（5～14日目） | 水疱が濁り、その後、痂皮になって、1～2週間かけて治り始める | 新たな眼の合併症（角膜炎、ぶどう膜炎）は、この段階の間や後にも起こりうる |
| 治癒（数週間から数か月） | 皮膚は、ときに瘢痕を残して治る。痛みは収まることが多いが、持続することもある | 慢性または再発性の角膜炎、ぶどう膜炎、神経痛は、数か月から数年続くことがある |
セクション04 — 眼に起こりうること
眼のほぼすべての層が、
関与しうる対象です。
三叉神経の眼神経枝は、眼の前方のほぼすべての構造に、そしてよりまれには後方の構造にも届くため、HZOの眼の合併症は、軽度で自然に治まる結膜炎から、視力を脅かす網膜疾患まで、本当に幅広い重症度にわたります。
| 構造 | 起こりうること | 典型的な時期 |
|---|---|---|
| 結膜 | 結膜炎。最も一般的な眼の所見で、通常は軽度 | 急性期 |
| 上強膜／強膜 | 上強膜炎または強膜炎。ときに強い痛みと赤みを伴う | 急性期から亜急性期 |
| 角膜 | 早期には点状表層角膜炎。その後、粗い偽樹枝状角膜炎（真の単純ヘルペスの樹枝状角膜炎とは別物）、貨幣状角膜炎、またはより深い円板状の実質性角膜炎。慢性の症例では、角膜神経の損傷による神経麻痺性角膜症を生じることがある | 急性期から慢性期。数年にわたり再発しうる |
| ぶどう膜 | 前部ぶどう膜炎。しばしば線維柱帯炎による眼圧上昇を伴う。慢性化または再発することがある | 急性期。しばしば再発する |
| 網膜（まれ） | 急性網膜壊死。まれだが視力を脅かし、ときに両眼性 | 数週間から数か月後に起こりえ、僚眼にも起こる |
| 脳神経（まれ） | 複視を引き起こす眼球運動神経麻痺。通常は自然に治る | 亜急性期 |
| 感覚神経 | 帯状疱疹後神経痛。発疹が治った後も続く、影響を受けた皮膚分節の慢性の痛み | 数か月から数年続くことがあり、高齢ほど起こりやすく、重くなる |
HZOを臨床的に難しくしているのは、単一の合併症ではなく、その組み合わせです。眼が、角膜表面の疾患、眼内の炎症、眼圧上昇に同時に対処している場合があり、それぞれが異なる治療の重点を必要とする一方で、患者さんは、同じエピソードによる強い神経痛にも対処しています。これが、HZOが発疹とともに整然と治まる病態ではない理由でもあります。新たな目に見える発疹がないまま断続的に再燃する、再発性またはくすぶる角膜炎とぶどう膜炎は、認識されている長期のパターンで、多くの人が「帯状疱疹にかかった」と考える急性のエピソードが終わった後も、長く続きうるのです。
セクション05 — 治療のエビデンス
抗ウイルス薬が
確実に変えること。
経口抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル）は、急性期のHZO治療の基盤であり、早期に開始するエビデンスは、古く、一貫しており、現在もガイドラインの基盤です。
急性期の治療の文献全体で報告されている方向性とおおよその大きさの例示的な可視化です。元の研究は参考文献を参照してください。プールしたメタアナリシスの効果量ではありません。
この分野の基礎となった試験は、1980年代にOphthalmologyに発表された、急性HZOに対する経口アシクロビルの研究で、早期の治療が、プラセボと比べて、樹枝状角膜炎、実質性角膜炎、ぶどう膜炎の発生率を減らすことを確立しました。経口でのより良い吸収により、投与の頻度を少なくできるバラシクロビルとファムシクロビルが、これを土台として、おおむね同様の急性期の成績で、その後に続いています。この早期治療の利益は、文献で最も一貫した所見であり、現在のガイダンスで72時間という枠組みが続いている理由です。
抗ウイルス薬が確実に行えると示されていないのは、確立した帯状疱疹後神経痛をなくすこと、あるいは、一部の患者さんが数か月から数年後に経験する、慢性で再発性の眼の炎症を完全に予防することです。その未解決の問いに取り組むために設計されたのが、NIHが資金提供した大規模な多施設無作為化試験であるZoster Eye Disease Study（ZEDS）で、標準的な急性期の経過の後に、低用量のバラシクロビルの抑制療法を丸1年間行うことで、プラセボと比べて、新たな、または悪化するHZOの合併症が減るかどうかを検証しました。報告された結果は、多くの臨床医が当初予想していたよりも曖昧で、どちらの方向であれ決着した答えを想定するのではなく、公表された主論文で直接確認する価値があります。
治療の時間枠
治まるまでの典型的な期間
神経の枝（V1）
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
治療も予防も、
どちらも
保証ではありません。
HZOについての有用な説明は、抗ウイルス薬やワクチン接種にできることを過大に売り込みません。どちらも、本当にリスクを減らします。どちらも、リスクをゼロにはせず、どちらにも、率直に述べる価値のある実際の限界があります。
| 介入 | 記録された利益 | 限界 |
|---|---|---|
| 早期の経口抗ウイルス薬 | 速やかに開始すれば、急性期の痛み、新たな病変の形成、急性期の眼の合併症率を減らす | 治療の開始が遅いほど利益は小さくなる。確立した帯状疱疹後神経痛を確実には予防しない |
| 長期の抑制的な抗ウイルス薬 | 再発性または慢性のHZOの眼の炎症に対して、具体的に検討された（ZEDS） | 日常的な1年間の使用のエビデンスは、すべての症例への決着した推奨ではなく、現在も続く問い |
| 組換え帯状疱疹ワクチン | 重要な試験では、帯状疱疹全体に対しておよそ90%の有効性で、50歳以上の成人に推奨される | リスクを減らすが、なくしはしない。活動性のエピソードを治療するものではない |
| 角膜炎／ぶどう膜炎に対する局所ステロイド | 角膜実質の疾患とぶどう膜炎の炎症を抑えるのに有効 | 眼科医の監督が必要。不適切な使用は、感染性の原因を悪化させたり、眼圧を上げたりしうる |
セクション07 — 白内障手術との接点
過去のHZOの既往が、
今なお
手術計画を左右します。
HZOは、白内障手術を考えるとき、通常は誰もが最初に思い浮かべるものではありませんが、慢性または再発性のHZO関連のぶどう膜炎は、あまり一般的ではないものの、より早期の、またはより複雑な白内障形成への認識されている経路であり、その既往は、術者が症例に取り組む方法を変えます。
60代後半の患者さんが、白内障の評価のために受診します。視力は徐々に低下し、年齢相応の白内障と一致しますが、眼には、虹彩萎縮の領域と、虹彩とその下の水晶体の間の癒着である小さな後癒着がいくつかあり、通常の、合併症のない白内障には当てはまりません。問診で、患者さんは、およそ8年前に、額と片眼の周囲に痛みを伴う帯状疱疹の発疹があり、当時抗ウイルス薬で治療し、完全に治ったと思っていたことを思い出します。
その既往は、具体的で実際的な形で、手術計画を変えます。予約する前に、眼がかなりの期間、静かであったことを確認すること、虹彩の損傷のために十分に散瞳しない可能性のある瞳孔のより慎重な管理、術中と術後の炎症のより綿密な制御、そして、小さく制御された切開創を通して、コヒーシブなOVDで前房を丁寧に保護することです。この同じ粘弾性物質の原則は、 凝集型と分散型のOVDのガイド で解説しています。続いて、閉創時の標準的な前房内抗菌薬の予防投与を行います。これは、 前房内モキシフロキサシンのガイドで論じたのと同じ実践です。これらのいずれも、患者さんを不安にさせるような形で、手術が本質的に高リスクになるということではありません。最初の切開の前に、それが何であるかが認識される症例になるということであり、手術の途中で発見される症例ではなくなります。
これが、眼科で、完全な眼と病歴の確認が、ちらっと見ただけで想像されるより重要な理由でもあります。何年も前の、一見治ったように見える帯状疱疹のエピソードは、非定型の虹彩や、予想より炎症を起こしやすい眼を、発疹自体が遠い記憶になった後も、静かに説明しうる、まさにそのような詳細です。急性期のぶどう膜炎の像そのものについては、どちらの眼に現れても、機序と管理は、 ぶどう膜炎ガイドで解説している一般的なぶどう膜炎の精査と大きく重なり、HZOが生じる角膜炎のパターンは、次のガイドで解説している、より広い角膜炎の像の中に位置づけられます： 角膜潰瘍と角膜炎のガイド.
セクション08 — FAQ
よくある質問：
眼部帯状疱疹について。
眼部帯状疱疹（HZO）は、三叉神経の眼神経枝（V1）、すなわち額、上まぶた、鼻、眼そのものを支配する枝に生じる帯状疱疹です。子どもの頃の水痘の感染後に、神経節で休眠している水痘・帯状疱疹ウイルスが、何十年も後に再活性化し、その特定の神経の枝を下って進むときに起こります。帯状疱疹の全症例のおよそ10分の1から5分の1を占めると一般に引用されています。
Hutchinson徴候は、鼻の先端、側面、または付け根に現れる帯状疱疹の発疹です。その皮膚が鼻毛様体神経の外鼻枝に支配されており、鼻毛様体神経は、角膜と眼の内部も支配しているため、重要です。そこの発疹は、眼に分布する同じ神経の枝が炎症を起こしていることを意味するため、多くの公表された症例シリーズは、徴候が陽性の患者さんのおよそ半数以上に、眼の関与を報告しています。ただし、どちらの方向にも完全な予測因子ではなく、徴候がなくても眼の関与は起こりえます。
最初の水疱が現れてから72時間以内に経口抗ウイルス薬を開始することは、急性期の痛みの軽減、新たな病変の形成の抑制、慢性の合併症のリスクの低下に対して、最も強いエビデンスがあります。その時間枠は目標であり、厳格な期限ではありません。ガイドラインは、新たな水疱がまだ形成されている場合や、眼が侵されている徴候が少しでもある場合は特に、遅れて受診した患者さんにも、抗ウイルス療法を一般に推奨しています。理想的な時間枠を過ぎた後でも、薬剤は、進行中のウイルスの複製を抑えうるためです。
HZOは、眼のほぼすべての構造に影響しえます。結膜炎が最も一般的な所見で、次に上強膜炎または強膜炎、いくつかの形態の角膜炎（真の単純ヘルペスの樹枝状角膜炎とは異なる偽樹枝状角膜炎を含む）、しばしば眼圧上昇を伴う前部ぶどう膜炎、そしてまれに急性網膜壊死や脳神経麻痺があります。帯状疱疹後神経痛、すなわち発疹が治った後も続く慢性の神経痛も一般的で、高齢ほど重くなる傾向があります。
再発はまれですが記録されており、慢性または再発性の角膜炎とぶどう膜炎は、急性の発疹が完全に治った後も、新たな目に見える発疹がなくても、何年も断続的に再燃することがあります。この再発のパターンが、再発性の眼の炎症のある患者さんに、低用量の抑制的な抗ウイルス療法のより長いコースを検討する臨床医がいる理由の一部で、NIHが資金提供したZoster Eye Disease Studyが直接検証したアプローチです。
組換え帯状疱疹ワクチン（Shingrixとして販売）は、保健当局によって、50歳以上の成人と、より若い免疫不全の成人に推奨されており、重要な試験で、帯状疱疹全体の予防に約90パーセント有効であることが示されました。HZOは単に特定の神経の枝に生じる帯状疱疹であるため、帯状疱疹全体のリスクを減らすことは、HZOのリスクも減らしますが、ワクチンが可能性を完全になくすわけではありません。
はい。慢性または再発性のHZO関連のぶどう膜炎は、白内障の形成を早めることがあり、HZOの既往のある眼には、過去の炎症による虹彩萎縮、散瞳しにくい瞳孔、後癒着がよくあります。術者は通常、まず、より静かな眼にすることを計画し、ときに周術期の抗ウイルス薬によるカバー、より慎重な瞳孔と虹彩の管理、そして手術中の慎重な前房の保護と感染予防を行います。
参考文献とエビデンスの基盤
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