Роговица и наружные заболевания глаза · Серия для хирургов
Один нерв решает,
останется ли опоясывающий лишай
на коже или дойдёт до глаза.
Офтальмогерпес (herpes zoster ophthalmicus) возникает, когда вирус ветряной оспы реактивируется в той ветви нерва, которая иннервирует и глаз, и кончик носа. Сыпь в строго определённом месте может это предсказать. Сужающееся окно для противовирусных препаратов может изменить течение болезни. Здесь — путь, симптом и доказательная база.
с наиболее сильной доказательной базой
достигающая глаза
опоясывающего лишая любой локализации
Раздел 01 — Что такое HZO на самом деле
Ветряная оспа никогда
не уходит полностью.
Она ждёт в нерве.
Почти каждый, кто переболел ветряной оспой, носит в нервных ганглиях дремлющий вирус варицелла-зостер (VZV), который тихо пребывает там с детства. Когда он реактивируется десятилетия спустя, большинство знает это как опоясывающий лишай: полосу болезненных пузырьков на туловище или конечности вдоль одного дерматома на одной стороне тела. Офтальмогерпес (HZO) — та же реактивация в определённом месте: в глазной ветви (V1) тройничного нерва, которая иннервирует лоб, верхнее веко, боковую поверхность носа и сам глаз.
Именно этот анатомический факт делает HZO отдельной клинической проблемой, а не просто «опоясывающим лишаем рядом с лицом». Гассеров (тройничный) ганглий расположен рядом с ухом, а его глазная ветвь расходится к коже бровей и волосистой части головы, роговице, склере и более глубоким структурам внутри глаза. Реактивированный вирус, распространяющийся по этой ветви, не ограничивается кожей — он может вызывать воспаление каждого слоя глаза на своём пути, поэтому при HZO риск угрожающих зрению осложнений существенно выше, чем при опоясывающем лишае почти любой другой локализации.
Офтальмогерпес — это опоясывающий лишай в глазной (V1) ветви тройничного нерва, которая иннервирует глаз, а также лоб и нос. Обычно указывается, что на него приходится примерно от одной десятой до одной пятой всех случаев опоясывающего лишая, а риск резко возрастает с возрастом и при иммуносупрессии. Поскольку тот же нерв иннервирует роговицу, сосудистую оболочку и в редких случаях даже сосуды сетчатки, HZO может вызывать кератит, увеит, повышение внутриглазного давления и хроническую боль ещё долго после заживления сыпи. Раннее начало противовирусной терапии меняет течение; особое расположение сыпи — на кончике носа — служит клиническим признаком, предсказывающим, в каких случаях вероятнее поражение глаза.
Раздел 02 — Интерактив
Окно, которое сужается
с каждым часом.
Самая значимая для действий переменная при HZO — время: сколько часов прошло с появления первого пузырька до начала противовирусной терапии. Передвиньте ползунок ниже, чтобы увидеть, как обычно описывается окно пользы лечения, и почему та же носоресничная ветвь, что достигает глаза, достигает и кончика носа.
Носоресничный нерв рано разветвляется: одна ветвь идёт к коже кончика и боковой поверхности носа, другая — дальше к роговице и внутрь глаза. Это общее происхождение — единственная причина, по которой сыпь на носу клинически полезна: это не совпадение расположения, а один и тот же нервный ствол, сигнализирующий о воспалении в двух местах одновременно. Положительный симптом Гетчинсона не гарантирует поражения глаза, а его отсутствие не исключает его, но он надёжно повышает настороженность настолько, что большинство рекомендаций рассматривают его как повод для безотлагательного офтальмологического осмотра, даже если глаз ещё не беспокоит.
Раздел 03 — Как читать сыпь
Сыпь, которая останавливается
точно на средней линии.
Одна из наиболее характерных черт любой сыпи при опоясывающем лишае, включая HZO, — она строго соблюдает границы дерматома и не пересекает среднюю линию лба или волосистой части головы, поскольку иннервация другой стороны принадлежит совсем другому ганглию. Эта чёткая граница по средней линии сама по себе является диагностическим признаком, отличающим HZO от других высыпаний на лице, которые не следуют территории одного нерва.
Сыпь обычно развивается в течение одной-двух недель: продромальный период с болью, покалыванием или жжением в поражённой области (иногда за несколько дней до появления видимых элементов), затем эритема, затем группы пузырьков, которые превращаются в пустулы и в конце концов покрываются корками. Боль может быть от лёгкой до сильной и у значимой части пациентов настолько опережает сыпь, что первоначальное обращение ошибочно принимают за головную боль, проблему с пазухами или зубами, пока не появятся кожные элементы.
| Фаза сыпи | Что происходит | Почему это важно для глаза |
|---|---|---|
| Продром (за несколько дней до сыпи) | Боль, покалывание или жжение в зоне V1, часто ещё без видимых изменений кожи | Легко пропустить или неверно истолковать; глазных изменений ещё нет, но вирус уже активен в нерве |
| Эритема и пузырьки (дни 1–5) | Болезненные сгруппированные пузырьки появляются строго в пределах дерматома V1, останавливаясь на средней линии | Окно противовирусной терапии отсчитывается отсюда; на этом этапе проверьте симптом Гетчинсона |
| Пустулы и корки (дни 5–14) | Пузырьки мутнеют, затем покрываются корками и заживают в течение одной-двух недель | Новые глазные осложнения (кератит, увеит) могут возникнуть во время или после этой фазы |
| Разрешение (недели–месяцы) | Кожа заживает, иногда с рубцами; боль часто стихает, но может сохраняться | Хронический или рецидивирующий кератит, увеит и невралгия могут продолжаться месяцами и годами |
Раздел 04 — Что он может сделать с глазом
Под угрозой
почти каждый слой глаза.
Поскольку глазная ветвь тройничного нерва достигает практически всех структур переднего отдела глаза и, реже, структур заднего отдела, глазные осложнения HZO охватывают действительно широкий диапазон тяжести — от лёгкого самоограничивающегося конъюнктивита до угрожающего зрению заболевания сетчатки.
| Структура | Что может произойти | Типичные сроки |
|---|---|---|
| Конъюнктива | Конъюнктивит — самая частая глазная находка, обычно лёгкий | Острая фаза |
| Эписклера / склера | Эписклерит или склерит, иногда со значительной болью и покраснением | Острая–подострая |
| Роговица | Вначале точечный эпителиальный кератит; позже грубые псевдодендриты (отличающиеся от истинных дендритов простого герпеса), монетовидный кератит или более глубокий дисковидный стромальный кератит; в хронических случаях может развиться нейротрофическая кератопатия из-за повреждения роговичных нервов | От острой до хронической — может рецидивировать годами |
| Сосудистая оболочка (увеальный тракт) | Передний увеит, часто с повышением внутриглазного давления из-за трабекулита; может стать хроническим или рецидивирующим | Острая, часто рецидивирует |
| Сетчатка (редко) | Острый некроз сетчатки — редкое, но угрожающее зрению состояние, иногда двустороннее | Может возникнуть через недели или месяцы, в том числе на парном глазу |
| Черепные нервы (редко) | Парезы глазодвигательных нервов с двоением, обычно проходящие самостоятельно | Подострая |
| Чувствительный нерв | Постгерпетическая невралгия — хроническая боль в поражённом дерматоме, сохраняющаяся после заживления сыпи | Может сохраняться месяцами и годами; чаще и тяжелее в пожилом возрасте |
Клиническая сложность HZO не в каком-то одном осложнении, а в их сочетании: в глазу одновременно могут быть заболевание поверхности роговицы, внутриглазное воспаление и повышенное давление, каждое из которых требует своего акцента в лечении, а пациент при этом справляется со значительной нервной болью от того же эпизода. Поэтому HZO и не проходит аккуратно вместе с сыпью: рецидивирующий или вялотекущий кератит и увеит, периодически обостряющиеся без новой видимой сыпи, — признанный долгосрочный сценарий, который может продолжаться ещё долго после окончания острого эпизода, который большинство людей считает «опоясывающим лишаем».
Раздел 05 — Доказательная база лечения
Что противовирусные препараты
доказанно меняют.
Пероральные противовирусные препараты — ацикловир, валацикловир или фамцикловир — основа лечения острого HZO, а доказательства в пользу их раннего назначения давние, последовательные и по-прежнему лежат в основе современных рекомендаций.
Иллюстративная визуализация направления и приблизительной величины эффектов, описанных в литературе по лечению острой фазы; исходные исследования см. в разделе «Литература». Это не объединённые метааналитические величины эффекта.
Основополагающее исследование в этой области — исследование перорального ацикловира при остром HZO, опубликованное в Ophthalmology в 1980-х годах, — установило, что раннее лечение снижает частоту дендритического кератита, стромального кератита и увеита по сравнению с плацебо, задав шаблон, на основе которого затем валацикловир и фамцикловир (оба лучше всасываются при приёме внутрь, что позволяет принимать их реже) показали в целом сходные результаты в острой фазе. Польза раннего лечения — самый устойчивый вывод литературы и причина, по которой ориентир в 72 часа сохраняется в современных рекомендациях.
Не было показано, что противовирусные препараты надёжно устраняют уже сформировавшуюся постгерпетическую невралгию или полностью предотвращают хроническое рецидивирующее воспаление глаза, которое у некоторых пациентов продолжается месяцами или годами. Именно на этот открытый вопрос было направлено исследование Zoster Eye Disease Study (ZEDS) — крупное многоцентровое рандомизированное исследование, финансируемое NIH, в котором проверяли, снижает ли годичный курс низкодозовой супрессивной терапии валацикловиром после стандартного острого курса частоту новых или ухудшающихся осложнений HZO по сравнению с плацебо. Опубликованные результаты оказались более неоднозначными, чем ожидали многие клиницисты, поэтому их стоит сверять непосредственно с основной публикацией, а не считать вопрос решённым в ту или иную сторону.
окно лечения
острой сыпи
(V1), ответственная за процесс
Раздел 06 — Честно о рисках
Ни лечение,
ни профилактика
не дают гарантии.
Полезное описание HZO не преувеличивает возможности противовирусных препаратов и вакцинации. Оба подхода действительно снижают риск. Ни один не снижает его до нуля, и у обоих есть реальные ограничения, о которых стоит сказать прямо.
| Вмешательство | Документированная польза | Ограничение |
|---|---|---|
| Ранние пероральные противовирусные | Снижают острую боль, образование новых элементов и частоту острых глазных осложнений при своевременном начале | Польза уменьшается при более позднем начале; не предотвращают надёжно уже сформировавшуюся постгерпетическую невралгию |
| Длительная супрессивная противовирусная терапия | Изучалась специально при рецидивирующем или хроническом воспалении глаза при HZO (ZEDS) | Обоснованность рутинного годичного применения остаётся открытым вопросом, а не устоявшейся рекомендацией для каждого случая |
| Рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая | Эффективность против опоясывающего лишая в целом около 90% в базовых исследованиях; рекомендована взрослым 50+ | Снижает, но не устраняет риск; не лечит активный эпизод |
| Местные стероиды при кератите/увеите | Эффективно контролируют воспаление при стромальном поражении роговицы и увеите | Требуют наблюдения офтальмолога — неправильное применение может усугубить инфекционные процессы или повысить внутриглазное давление |
Раздел 07 — Связь с хирургией катаракты
Давний эпизод HZO
всё ещё может влиять
на план операции.
HZO обычно не первое, о чём думают в связи с хирургией катаракты, но хронический или рецидивирующий увеит при HZO — признанный, хотя и менее частый, путь к более раннему или более сложному формированию катаракты, а такой анамнез меняет подход хирурга к операции.
Пациент в возрасте около семидесяти лет обращается для обследования по поводу катаракты. Зрение снижалось постепенно, что соответствует возрастной катаракте, но в глазу также есть участки атрофии радужки и несколько небольших задних синехий — сращений радужки с хрусталиком, — что не вписывается в картину рутинной неосложнённой катаракты. При расспросе пациент вспоминает болезненную сыпь опоясывающего лишая на лбу и вокруг одного глаза примерно восемь лет назад, пролеченную тогда противовирусными препаратами и считавшуюся полностью разрешившейся.
Этот анамнез меняет план операции конкретным практическим образом: подтверждение того, что глаз был спокоен в течение значимого периода перед назначением операции, более продуманная работа со зрачком, который может плохо расширяться из-за повреждения радужки, более тщательный контроль интра- и послеоперационного воспаления и бережная защита передней камеры когезивным вискоэластиком (OVD) через небольшой контролируемый разрез — тот же принцип работы с вискоэластиком, что описан в руководстве по когезивным и дисперсным OVD , — а в конце операции стандартная интракамеральная антибиотикопрофилактика, та же практика, что обсуждается в руководстве по интракамеральному моксифлоксацину. Ничто из этого не делает операцию однозначно более рискованной настолько, чтобы тревожить пациента; это делает её случаем, который выгодно распознать до первого разреза, а не обнаружить в ходе вмешательства.
Поэтому полный офтальмологический и общий анамнез в офтальмологии значит больше, чем может показаться на первый взгляд: давний, казалось бы, разрешившийся эпизод опоясывающего лишая — именно та деталь, которая может незаметно объяснить атипичную радужку или глаз, воспаляющийся легче, чем ожидалось, спустя долгое время после того, как сама сыпь стала далёким воспоминанием. Картина увеита в острой фазе, в каком бы глазу он ни возник, по механизмам и лечению во многом совпадает с общим обследованием при увеите, описанным в руководстве по увеиту, а формы кератита при HZO вписываются в более широкую картину кератитов, описанную в руководстве по язве роговицы и кератиту.
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Частые вопросы
об офтальмогерпесе.
Офтальмогерпес (HZO) — это опоясывающий лишай с поражением глазной (V1) ветви тройничного нерва, которая иннервирует лоб, верхнее веко, нос и сам глаз. Он возникает, когда вирус варицелла-зостер, остающийся в дремлющем состоянии в нервных ганглиях после перенесённой в детстве ветряной оспы, реактивируется десятилетия спустя и распространяется по этой ветви нерва. Обычно указывается, что на него приходится примерно от одной десятой до одной пятой всех случаев опоясывающего лишая.
Симптом Гетчинсона — сыпь опоясывающего лишая на кончике, боковой поверхности или корне носа. Он важен, потому что эта кожа иннервируется наружной носовой ветвью носоресничного нерва, а носоресничный нерв иннервирует также роговицу и внутренние структуры глаза. Сыпь в этой зоне означает воспаление той же ветви нерва, которая обслуживает глаз, поэтому многие опубликованные серии случаев сообщают о поражении глаза примерно у половины или более пациентов с положительным симптомом, хотя он не обладает абсолютной предсказательной силой ни в одну сторону, и поражение глаза возможно и без него.
Начало приёма пероральных противовирусных препаратов в течение 72 часов после появления первого пузырька имеет наиболее сильную доказательную базу в отношении уменьшения острой боли, ограничения появления новых элементов и снижения риска хронических осложнений. Это окно — цель, а не жёсткая граница. Рекомендации, как правило, всё равно предписывают противовирусное лечение пациентам, обратившимся позже, особенно если продолжают появляться новые пузырьки или есть любые признаки поражения глаза, поскольку препарат может ограничить продолжающуюся репликацию вируса и после того, как идеальное окно прошло.
HZO может поражать почти все структуры глаза: чаще всего встречается конъюнктивит, затем эписклерит или склерит, несколько форм кератита (включая псевдодендриты, которые отличаются от истинных дендритов простого герпеса), передний увеит, часто с повышенным внутриглазным давлением, и — редко — острый некроз сетчатки или парезы черепных нервов. Постгерпетическая невралгия — хроническая нервная боль, сохраняющаяся после заживления сыпи, — также встречается часто и, как правило, тяжелее протекает в пожилом возрасте.
Рецидивы нечасты, но описаны, а хронический или рецидивирующий кератит и увеит могут периодически обостряться годами после полного заживления острой сыпи, даже без новой видимой сыпи. Этот рецидивирующий характер — одна из причин, по которой некоторые клиницисты рассматривают более длительные курсы низкодозовой супрессивной противовирусной терапии у пациентов с рецидивирующим воспалением глаза; этот подход непосредственно изучался в финансируемом NIH исследовании Zoster Eye Disease Study.
Рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая (торговое название Shingrix) рекомендована органами здравоохранения взрослым в возрасте 50 лет и старше, а также более молодым взрослым с иммунодефицитом; в базовых исследованиях её эффективность в предотвращении опоясывающего лишая в целом составила около 90 процентов. Поскольку HZO — это просто опоясывающий лишай в определённой ветви нерва, снижение общего риска опоясывающего лишая снижает и риск HZO, хотя вакцина не исключает такую возможность полностью.
Да. Хронический или рецидивирующий увеит при HZO может ускорять формирование катаракты, а в глазах с HZO в анамнезе часто имеются атрофия радужки, плохо расширяющийся зрачок или задние синехии после перенесённого воспаления. Хирурги обычно планируют операцию сначала на спокойном глазу, иногда с периоперационным противовирусным прикрытием, более продуманной работой со зрачком и радужкой и тщательной защитой передней камеры и профилактикой инфекции во время самой операции.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Другие руководства
от Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Офтальмогерпес (herpes zoster ophthalmicus): опоясывающий лишай глаза