角膜与外眼疾病 · 外科医生系列
一条神经决定
带状疱疹是停留在
皮肤上，还是累及眼睛。
眼部带状疱疹发生在水痘病毒在同时支配眼睛和鼻尖的那条神经分支中再激活时。出现在某个特定位置的皮疹可以预示它。逐渐缩小的抗病毒治疗时间窗，可以改变病程的走向。以下介绍通路、征象和证据。
抗病毒时间窗
三叉神经分支
的终身风险
第 01 节：HZO 究竟是什么
水痘从未
真正离开。
它潜伏在神经里。
几乎每个得过水痘的人，神经节里都携带着一份休眠的水痘-带状疱疹病毒（VZV），自童年起一直安静地存在。数十年后再激活时，大多数人把它称为带状疱疹：沿身体一侧某一皮节分布的躯干或肢体上的一带痛性水疱。眼部带状疱疹（HZO）是同样的再激活发生在一个特定位置，即三叉神经的眼支（V1），该分支支配前额、上睑、鼻侧和眼睛本身。
这一地理上的事实，使 HZO 成为一个独特的临床问题，而不仅仅是“面部附近的带状疱疹”。三叉神经节位于耳旁，其眼支向外扇形分布到眉部和头皮的皮肤、角膜、巩膜以及眼内更深的结构。沿该分支下行的再激活病毒不会局限在皮肤，它可以使途经的眼的每一层都发炎，这就是为什么与身体其他几乎任何部位的带状疱疹相比，HZO 具有明显更高的威胁视力并发症风险。
眼部带状疱疹是发生在三叉神经眼支（V1）区域的带状疱疹，该分支既支配眼睛，也支配前额和鼻部。常被引用的数据是它约占所有带状疱疹病例的十分之一至五分之一，其风险随年龄和免疫抑制而急剧上升。由于同一条神经支配角膜、葡萄膜，甚至在罕见情况下支配视网膜的血供，HZO 可在皮疹本身愈合之后很久，仍引起角膜炎、葡萄膜炎、眼压升高和慢性疼痛。尽早开始抗病毒治疗可改变病程；特定的皮疹位置，即鼻尖，是预测哪些病例更可能累及眼睛的临床线索。
第02节 — 互动演示
这个时间窗
每过一小时都在缩小。
HZO 中最可采取行动的单一变量是时间：从第一个水疱出现到开始使用抗病毒药物已过去多少小时。移动下方滑块，查看治疗获益时间窗通常是如何表述的，以及为什么到达眼睛的同一条鼻睫神经分支也到达鼻尖。
鼻睫神经很早就分支：一条通路走向鼻尖和鼻侧的皮肤，另一条继续走向角膜和眼内。这一共同起点，正是鼻部皮疹在临床上有用的全部原因，它不是地理位置上的巧合，而是同一神经干同时在两个地方报告炎症。Hutchinson 征阳性并不保证累及眼睛，阴性也不能排除，但它可靠地提高了怀疑指数，使大多数指南将其视为无论眼睛是否已有症状都应及时进行眼科检查的理由。
第 03 节：解读皮疹
一种恰好止于
中线的皮疹。
任何带状疱疹皮疹（包括 HZO）较有特征的一点是，它严格遵守皮节分布，不会越过前额或头皮的中线，因为另一侧的神经支配属于完全独立的神经节。这一清晰的中线截止本身就是诊断线索，使 HZO 有别于不遵循单一神经支配区域的其他面部皮疹。
皮疹通常在一到两周内演变：先有受累区域的疼痛、刺痛或灼痛的前驱期（有时在任何可见皮损出现前数天），随后是红斑，然后是成簇水疱，进而发展为脓疱，最后结痂。疼痛可从轻度到重度不等，有相当一部分患者的疼痛比皮疹早出现很久，以至于最初表现被误认为头痛、鼻窦问题或牙科问题，直到皮损出现。
| 皮疹阶段 | 发生了什么 | 为什么对眼睛重要 |
|---|---|---|
| 前驱期（皮疹出现前数天） | 沿 V1 分布区的疼痛、刺痛或灼痛，往往尚无可见的皮肤改变 | 容易漏诊或误判；尚无眼部表现，但病毒已在神经中活跃 |
| 红斑与水疱（第 1–5 天） | 疼痛的成簇水疱严格出现在 V1 皮节内，止于中线 | 抗病毒时间窗从此处开始计算；在此阶段检查是否有 Hutchinson 征 |
| 脓疱与结痂（第 5–14 天） | 水疱混浊，然后结痂并在一到两周内开始愈合 | 新的眼部并发症（角膜炎、葡萄膜炎）仍可在此阶段期间或之后出现 |
| 消退（数周至数月） | 皮肤愈合，有时留下瘢痕；疼痛往往减轻，但可持续 | 慢性或复发性角膜炎、葡萄膜炎和神经痛可持续数月至数年 |
第 04 节：它能对眼睛造成什么
眼睛的几乎每一层
结构，都可能受累。
由于三叉神经眼支到达眼前部的基本上每一结构，以及较少见的后部结构，HZO 的眼部并发症严重程度跨度很大，从轻度、自限性结膜炎到威胁视力的视网膜疾病。
| 结构 | 可能发生什么 | 典型时间 |
|---|---|---|
| 结膜 | 结膜炎，最常见的眼部表现，通常较轻 | 急性期 |
| 巩膜表层/巩膜 | 巩膜外层炎或巩膜炎，有时伴明显疼痛和发红 | 急性至亚急性 |
| 角膜 | 早期点状上皮性角膜炎；后期出现粗大的假树枝状病变（有别于真正的单纯疱疹树枝状病变）、钱币状角膜炎，或更深的盘状基质性角膜炎；慢性病例可因角膜神经损伤而发展为神经营养性角膜病变 | 从急性到慢性，可复发数年 |
| 葡萄膜 | 前葡萄膜炎，常因小梁炎而眼压升高；可转为慢性或反复发作 | 急性，经常复发 |
| 视网膜（罕见） | 急性视网膜坏死，不常见但威胁视力，偶为双侧 | 可在数周至数月后发生，包括对侧眼 |
| 颅神经（罕见） | 眼运动神经麻痹引起复视，通常可自行缓解 | 亚急性 |
| 感觉神经 | 带状疱疹后神经痛，皮疹愈合后持续存在于受累皮节的慢性疼痛 | 可持续数月至数年，年龄越大越可能出现且越严重 |
使 HZO 在临床上要求很高的，不是任何单一并发症，而是其组合：一只眼可能同时面对角膜表面疾病、眼内炎症和眼压升高，每一种都需要不同侧重的治疗，而患者同时还要应对同一次发作带来的明显神经痛。这也是为什么 HZO 并不会随皮疹一起干净地消退，反复或阴燃性的角膜炎和葡萄膜炎，在没有新的可见皮疹的情况下间歇发作，是公认的长期模式，可在大多数人所认为的“得了带状疱疹”的急性发作结束后很久仍持续存在。
第 05 节：治疗的证据
抗病毒药物
确实改变了什么。
口服抗病毒药物，即阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦，是急性 HZO 治疗的支柱，尽早开始的证据由来已久、一致，至今仍是现行指南的基础。
对急性治疗文献所报道方向和大致幅度的示意性可视化，来源研究见参考文献。并非汇总的荟萃分析效应量。
该领域的奠基性试验，是 20 世纪 80 年代发表在Ophthalmology上的口服阿昔洛韦治疗急性 HZO 的研究，证实与安慰剂相比，早期治疗降低了树枝状角膜炎、基质性角膜炎和葡萄膜炎的发生率，奠定了伐昔洛韦和泛昔洛韦所沿用的模板，这两种药物口服吸收更好，给药次数更少，急性期结果大致相似。这种早期治疗获益是文献中最一致的发现，也是 72 小时这一表述在现行指导意见中延续的原因。
抗病毒药物尚未被证明能可靠做到的，是在带状疱疹后神经痛一旦形成后消除它，或完全预防一些患者在其后数月或数年所经历的慢性、反复发作的眼部炎症。这一悬而未决的问题正是 Zoster Eye Disease Study（ZEDS）这项由 NIH 资助的大型多中心随机试验所要解决的，检验在标准急性疗程之后，使用整整一年的低剂量抑制性伐昔洛韦，与安慰剂相比，能否减少新发或恶化的 HZO 并发症。已报道的结果比许多临床医生事先预期的更为模棱两可，值得直接对照已发表的主要论文进行核实，而不是假定任一方向已有定论。
治疗时间窗
典型消退时间
(V1) 负责
第06节 — 风险的如实说明
无论是治疗
还是预防，
都不是保证。
对 HZO 有益的叙述，不会夸大抗病毒药物或疫苗接种的作用。两者确实都降低风险。两者都不能将风险降至零，且都有值得坦率说明的真实局限。
| 干预措施 | 有文献记载的获益 | 局限 |
|---|---|---|
| 早期口服抗病毒药物 | 及时开始时，减轻急性疼痛、减少新病灶形成，并降低急性眼部并发症发生率 | 开始治疗越晚，获益越小；带状疱疹后神经痛一旦形成，不能可靠预防 |
| 长期抑制性抗病毒药物 | 专门针对复发性或慢性 HZO 眼部炎症进行研究（ZEDS） | 常规使用一年的证据仍是一个活跃的问题，并非对每个病例的既定建议 |
| 重组带状疱疹疫苗 | 关键试验中对带状疱疹总体约 90% 的有效性，推荐 50 岁以上成人接种 | 降低但不能消除风险；不能治疗已发作的疾病 |
| 角膜炎/葡萄膜炎的局部类固醇 | 对控制角膜基质疾病和葡萄膜炎的炎症有效 | 需要眼科医生监督，使用不当可能使感染性病因恶化或使眼压升高 |
第 07 节：当它遇到白内障手术时
多年前的一次 HZO 发作
仍可能影响
手术方案。
人们想到白内障手术时，通常不会首先想到 HZO，但慢性或复发性 HZO 相关葡萄膜炎是导致白内障较早出现或更复杂的公认（尽管不太常见）途径，而这一病史会改变外科医生处理该病例的方式。
一名六十多岁的患者前来进行白内障评估。视力逐渐下降，与年龄相符的白内障一致，但眼睛还有虹膜萎缩斑块和少数小的后粘连，即虹膜与其下晶状体之间的粘连，这些与常规的、无并发症的白内障不符。询问后，患者回忆起大约八年前前额和一只眼周围曾有一次疼痛的带状疱疹皮疹，当时用抗病毒药物治疗，被认为已完全消退。
这一病史以具体、实际的方式改变了手术方案：在安排手术之前，确认眼睛已安静相当长一段时间；对可能因虹膜损伤而散瞳不良的瞳孔进行更审慎的处理；更严格地控制术中和术后炎症；以及通过小而受控的切口，用内聚型 OVD 仔细保护前房，这一黏弹剂原则在以下文章中有所介绍： 内聚型与分散型OVD指南 ，随后在手术结束时进行标准的前房内抗生素预防，这一做法在以下文章中讨论： 前房内莫西沙星指南。这些都不会使手术成为需要令患者担忧的、绝对风险更高的手术；它使这成为一个受益于在第一刀之前就被认清本质、而不是在手术中途才发现的病例。
这也是为什么完整的眼科和内科病史在眼科比匆匆一瞥所显示的更为重要：数年前一次似乎已消退的陈旧性带状疱疹发作，恰恰是那种可以悄悄解释异常虹膜或一只比预期更容易发炎的眼睛的细节，即使皮疹本身早已成为遥远的记忆。对于急性期葡萄膜炎本身，无论出现在哪只眼，其机制和处理与以下文章中所述的一般葡萄膜炎检查大量重叠： 葡萄膜炎指南，而 HZO 产生的角膜炎模式则属于以下文章所述更广泛的角膜炎范畴： 角膜溃疡与角膜炎指南.
第08节 — 常见问题
常见问题：
关于眼部带状疱疹。
眼部带状疱疹（HZO）是累及三叉神经眼支（V1）的带状疱疹，该分支支配前额、上睑、鼻部和眼睛本身。它发生在儿童期水痘感染后潜伏于神经节的水痘-带状疱疹病毒数十年后再激活，并沿该特定神经分支向下移行时。常被引用的数据是它约占所有带状疱疹病例的十分之一至五分之一。
Hutchinson 征是鼻尖、鼻侧或鼻根部的带状疱疹皮疹。它之所以重要，是因为该处皮肤由鼻睫神经的外鼻支支配，而鼻睫神经也支配角膜和眼内。该处出现皮疹意味着支配眼睛的同一神经分支发炎，因此许多已发表的病例系列报道，征象阳性的患者中约有一半或更多累及眼部，不过它在任何方向上都不是完全可预测的，没有该征象也可发生眼部受累。
在第一个水疱出现后 72 小时内开始口服抗病毒药物，在减轻急性疼痛、限制新病灶形成和降低慢性并发症风险方面证据最强。这个时间窗是目标，而不是硬性截止。对于就诊较晚的患者，指南通常仍建议抗病毒治疗，尤其是新水疱仍在形成或有任何眼部受累迹象时，因为即使理想时间窗已过，该药物仍可限制持续的病毒复制。
HZO 几乎可影响眼睛的所有结构：结膜炎是最常见的表现，其次是巩膜外层炎或巩膜炎，数种形式的角膜炎（包括不同于真正单纯疱疹树枝状病变的假树枝状病变）、常伴眼压升高的前葡萄膜炎，以及罕见的急性视网膜坏死或颅神经麻痹。带状疱疹后神经痛，即皮疹愈合后持续存在的慢性神经痛，也很常见，年龄越大往往越严重。
复发不常见但有文献记载，慢性或反复发作的角膜炎和葡萄膜炎可在急性皮疹完全愈合后数年内间歇发作，即使没有新的可见皮疹。这种反复发作的模式，是一些临床医生对复发性眼部炎症患者考虑较长疗程低剂量抑制性抗病毒治疗的部分原因，这一做法已由 NIH 资助的 Zoster Eye Disease Study 直接研究。
重组带状疱疹疫苗（商品名 Shingrix）被卫生部门推荐用于 50 岁及以上成人以及较年轻的免疫功能低下成人，在其关键试验中，预防带状疱疹总体的有效率约为 90%。由于 HZO 只是发生在某一特定神经分支的带状疱疹，降低总体带状疱疹风险也会降低 HZO 风险，不过疫苗并不能完全消除这种可能性。
是。慢性或复发性 HZO 相关葡萄膜炎可加速白内障形成，有 HZO 病史的眼常有虹膜萎缩、散瞳不良的瞳孔，或既往炎症留下的后粘连。外科医生通常先规划让眼睛安静下来，有时围手术期加用抗病毒保护，更审慎地处理瞳孔和虹膜，并在手术本身过程中仔细进行前房保护和感染预防。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
继续阅读
相关指南
来自Beyond Vision
在此开始撰写……
