緑内障 · 患者様 & 医療従事者向けシリーズ
点眼で
不十分なとき、手術が
新しい排出路を作ります。
緑内障手術の目的は一つ、房水がより出やすくなるようにして眼圧を下げることです。選択肢には、白内障手術の際に挿入する小さなステントから、本格的な濾過手術、排出チューブまであります。それぞれ、眼圧下降効果とリスク・回復のバランスが異なります。ここでは、MIGS、線維柱帯切除術、チューブシャントを比較し、術者がどのように選択するかを解説します。
主な経路
初報告
失われた視力
セクション01 — なぜ手術なのか
眼圧は、
私たちが実際に変えられる
唯一の危険因子です。
眼は透明な液体、房水を絶えず産生しています。房水は虹彩の後ろの毛様体から瞳孔を通って流れ、主に隅角にある線維柱帯とシュレム管から排出されます。開放隅角緑内障ではこの排出路の抵抗が高まり、眼圧が上昇して、何年もかけて視神経が障害されます。
大規模な臨床試験で、眼圧を下げると視野の喪失の進行が遅くなることが示されています。通常は点眼とレーザーが先に行われます。手術が検討されるのは、その眼について医師が設定した目標を眼圧が超え続ける場合、病気が進行し続ける場合、点眼で副作用が出る場合、費用の負担が大きい場合、または点眼が確実に使えていない場合です。
緑内障手術は、眼から房水が出る経路を改善することで眼圧を下げます。MIGS（低侵襲緑内障手術）は、小さなデバイスや組織を温存する切開を用い、多くは眼の内側から、しばしば白内障手術と同時に行います。安全性が高く回復も早い一方、眼圧下降は穏やかです。線維柱帯切除術は眼球壁のフラップの下に新しい排出路を作り、房水を濾過胞と呼ばれる水ぶくれ状の部分にためます。低い眼圧を達成できますが、合併症が多くなります。チューブシャントは房水を眼の外側にあるプレートへ導くもので、手術が不成功だった後や複雑な緑内障で選ばれます。いずれの手術でも、失われた視力は回復しません。選択は、病期、目標眼圧、過去の手術歴、患者さんの眼の状態によって決まります。
セクション02 — インタラクティブ
術式を選んで、
房水の行き先を確認します。
スライダーを動かすと、未治療の緑内障眼と主な手術の選択肢が切り替わります。房水の粒子は虹彩の後ろから瞳孔を通って流れ、各手術で作られた経路から出ていきます。
| 手技 | 投与経路 | 眼圧下降 | 回復 & リスク |
|---|---|---|---|
| 線維柱帯MIGS（iStent、Hydrus、隅角切開術） | 線維柱帯を通ってシュレム管へ | 穏やか。点眼の負担を減らすことが多い | 回復が早い。低リスク。濾過胞なし |
| 結膜下MIGS（XEN、PreserFlo） | 前房から結膜下の濾過胞へ | 中等度から大きい | 濾過胞の管理が必要。通常は代謝拮抗薬を併用 |
| 線維柱帯切除術 | 強膜フラップの下から濾過胞へ | 最も低い眼圧が得られることが多い | 経過観察が最も長い。低眼圧、漏出、濾過胞感染 |
| チューブシャント（Ahmed、Baerveldt） | チューブから角膜輪部の後方のプレートへ | 大きい | 複雑な眼に用いる。チューブの露出、角膜への影響、複視 |
セクション03 — MIGS
小さなデバイス、
小さな切開、
より小さなトレードオフ。
MIGSは2012年に、内側からのアプローチ（ab interno：眼の内側から操作する方法）をとり、侵襲が最小限で、少なくとも一定の有効性があり、安全性が高く、回復が早い手術と定義されました。MIGSとして販売されているすべてのデバイスがこの定義のあらゆる点に当てはまるわけではありませんが、考え方を示しています。
線維柱帯バイパスステント。iStentシリーズは、線維柱帯を通してシュレム管に、1個または複数の小さなチタン製ステントを挿入します。Hydrusは、より長いニチノール製のスキャフォールドで、管の内部に留置されます。どちらも通常は白内障手術の最後に、隅角鏡を通して観察しながら挿入します。主要な臨床試験では、白内障手術にこのデバイスを追加すると、白内障手術単独に比べて、点眼なしで目標眼圧に達する眼が多くなりました。効果は確かですが中等度で、下流の集合管がまだ機能している軽度から中等度の開放隅角緑内障で最も有効です。
組織を除去する手術。デュアルブレードによる隅角切開術、隅角鏡補助下経管的線維柱帯切開術（GATT）、カナロプラスティなどの管を用いる術式は、インプラントを残さずに線維柱帯を開放または除去します。
結膜下ステント。XENジェルステントとPreserFlo MicroShuntは、線維柱帯切除術と同様に濾過胞へ房水を導きますが、規格化されたチューブを用い、組織の剥離は少なくて済みます。線維柱帯MIGSより眼圧を下げられる可能性がありますが、濾過胞に関連するリスクの一部を引き継ぎ、マイトマイシンCなどの代謝拮抗薬の使用が必要になります。
セクション04 — 線維柱帯切除術
新しい術式すべてが
今なお比較の基準とする
手術です。
線維柱帯切除術は1968年にCairnsによって報告され、現在も眼圧を下げるための基準となる術式です。術者は強膜に部分層のフラップを作り、その下で前房に小さな窓を開け、通常は周辺部の虹彩の一部を切除します。房水はフラップの下から染み出し、結膜の下の濾過胞にたまって、そこから吸収されます。
線維柱帯切除術が失敗する主な原因は瘢痕化であるため、治癒を遅らせるために手術中にマイトマイシンCなどの代謝拮抗薬が最も多く使われます。術後早期には、縫合糸の調整や抜糸によって流量を調節します。低い眼圧と引き換えに、起こり得る合併症もあります。眼圧が低くなりすぎる（低眼圧）、前房が浅くなる、濾過胞からの漏出、脈絡膜滲出、白内障の進行が早まる、そして後年のいつでも起こり得る濾過胞感染で、眼内炎に進行することがあります。濾過胞のある方は、眼が赤い、痛い、べたつくといった症状があれば、当日中に報告するよう指導されます。
セクション05 — チューブシャント
チューブ対線維柱帯切除術：
臨床試験が
実際に示したこと。
緑内障排出デバイスは、チューブで房水を眼の赤道部付近に置かれたプレートへ導きます。Ahmedのような弁付きの設計は初期の流量を制限し、Baerveldtのような弁なしの設計は、プレートの周囲に被膜が形成されるまで一時的に結紮されます。
Tube Versus Trabeculectomy（TVT）試験では、すでに白内障手術または緑内障手術を受けた眼でこの2つを比較しました。5年時点で、チューブ群は線維柱帯切除術群より失敗率が低く、眼圧は両群で同程度でした。その後のPrimary Tube Versus Trabeculectomy（PTVT）試験では、切開手術の既往がない眼を対象とし、逆のバランスが示されました。線維柱帯切除術の方がやや低い眼圧をより少ない薬剤で達成し、重篤な合併症はチューブの方が少ないとはいえませんでした。AhmedとBaerveldtのインプラントの比較（ABC試験とAVB試験）では、Baerveldtの方が眼圧がわずかに低く、低眼圧に関連する問題が多い一方、Ahmedは失敗率が高いという結果でした。
実際的な解釈は次のとおりです。手術歴のない眼で低い眼圧が必要な場合、多くの術者は今も線維柱帯切除術または濾過胞形成型ステントを優先します。手術が不成功だった後、瘢痕化がある場合、血管新生緑内障やぶどう膜炎に伴う緑内障では、チューブの方が確実な選択となることが多くあります。
セクション06 — 選択
適切な手術は
眼の状態で決まり、
流行では決まりません。
唯一絶対の緑内障手術というものはありません。術者は、眼圧をどこまで下げる必要があるか、障害がどれだけ進行しているか、その眼がこれまでにどのような経過をたどったかを総合的に考えます。
| 状況 | よく検討される方法 |
|---|---|
| 白内障を伴う軽度から中等度の開放隅角緑内障 | 白内障手術と線維柱帯MIGSの併用 |
| 点眼は効いているが忍容性が低い | SLTレーザー、または薬剤数を減らすためのMIGS |
| 障害が進行しており、目標眼圧が低い | 線維柱帯切除術、またはマイトマイシンCを併用した結膜下ステント |
| 過去の手術が不成功、または強い瘢痕化 | チューブシャント |
| 血管新生緑内障またはぶどう膜炎に伴う緑内障 | チューブシャント。多くは原因疾患の治療も行います |
| 原発閉塞隅角 | まずレーザー虹彩切開術または水晶体摘出。閉塞隅角ガイドもご覧ください |
最初にレーザーを行うことは妥当です。LiGHT試験では、最初の治療として選択的レーザー線維柱帯形成術を用いたところ、3年時点で約4分の3の眼が点眼なしで眼圧をコントロールでき、点眼から始める場合に比べて費用対効果も良好でした。レーザーでその後の手術を避けられるわけではありませんが、遅らせることはできます。
セクション07 — その後
手術は緑内障診療の
一つの段階であり、
終点ではありません。
どの手術であっても、緑内障は生涯続く病気です。排出路は瘢痕化することがあり、何年も経ってから眼圧が再び上昇することがあるため、眼圧、視神経、視野は生涯にわたって観察します。
濾過手術の後は、最初の数週間は頻繁に通院し、治癒を調整するためにステロイドの点眼を使用します。濾過胞が瘢痕化し始めた場合は、代謝拮抗薬を追加で注射したり、濾過胞をニードリングしたりする術者もいます。線維柱帯MIGSと白内障手術を併用した場合の回復は、通常、白内障手術単独の場合とほぼ同じです。いずれの場合も、手術前にお尋ねいただきたいのは、「眼圧がどこまで下がるか」だけでなく、「自分の眼にどのようなリスクがあるか、そして効果が出ているかどうかをどのように確認するか」です。
セクション08 — FAQ
緑内障手術
に関するよくあるご質問
MIGSは低侵襲緑内障手術（minimally invasive glaucoma surgery）の略です。通常は小さな角膜切開から眼の内側で行う一連の術式で、従来の濾過手術に比べ、組織への侵襲が少なく、回復が早い形で房水の排出を改善します。眼圧下降は一般に穏やかなため、MIGSは主に軽度から中等度の開放隅角緑内障に用いられ、白内障手術と同時に行われることが多くあります。
眼圧をできるだけ下げるという点では、線維柱帯切除術は通常、線維柱帯MIGSのデバイスより低い眼圧を達成します。一方でリスクも大きく、低眼圧、濾過胞からの漏出、濾過胞の感染、白内障の進行が早まることなどがあります。どちらが適しているかは、緑内障の進行度、目標眼圧、過去の手術歴、患者さんが通院できるかどうかによって異なります。
いいえ。緑内障手術は眼圧を下げて、視神経へのさらなる障害の進行を遅らせるか止めるためのものです。緑内障によってすでに失われた視力や視野は戻りません。そのため、点眼やレーザーで十分に眼圧をコントロールできない場合に、さらなる障害が起こる前に手術が検討されます。
手術後は点眼が減る方が多く、不要になる方もいますが、保証されているわけではありません。特にMIGSの後は、薬剤の数を減らすことが主な目標となることが多くあります。どの緑内障手術の後も、眼圧は生涯にわたって測定し、再び上昇した場合には点眼を再開することがあります。
はい。いくつかの線維柱帯バイパスデバイスは、当初、白内障手術との併用での使用が認められたもので、併用すれば2回目の手術を避けられます。白内障を取り除くこと自体にも、特に隅角が狭い眼では、眼圧をある程度下げる効果があります。
緑内障排出デバイス（チューブシャントとも呼ばれます）は、眼内に挿入する小さなシリコーン製のチューブで、房水を結膜の下、眼の外壁に縫着したプレートへ導きます。AhmedやBaerveldtのインプラントが代表的です。チューブは、線維柱帯切除術が不成功だった後、強い瘢痕化がある眼、血管新生緑内障やぶどう膜炎に伴う緑内障のような複雑な緑内障によく用いられます。
線維柱帯MIGSと白内障手術を併用した場合の回復は、通常、白内障手術単独の場合と同程度です。線維柱帯切除術やチューブ手術の後は、最初の数週間は頻繁な通院、縫合糸の調整の可能性、重い物を持ち上げる、前かがみになる、眼をこするなどの制限があり、経過観察がより綿密になります。術式に応じた具体的な計画は、担当の術者がお伝えします。
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は、線維柱帯からの排出を改善する、外来で行える短時間のレーザーです。LiGHT試験では、開放隅角緑内障と高眼圧症に対する最初の治療として有効で、多くの患者さんが何年も点眼なしでコントロールできました。効果は弱まることがありますが、繰り返し行うことができます。切開手術の前に試みられることが多い治療です。
参考文献とエビデンスの基盤
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