青光眼 · 患者与临床医生系列
当滴眼液
不再足够，手术
开辟一条新的引流通道。
青光眼手术只做一件事：为房水提供更好的出路，从而降低眼压。手术方式从白内障手术中放置的微小支架，到完整的滤过手术或引流管，各有不同。每种方式在降眼压效果与风险、恢复之间各有取舍。以下比较MIGS、小梁切除术和引流管植入术，并介绍手术医生如何选择。
房水流出途径
首次被描述
可经手术恢复
第01节 — 为何需要手术
眼压是我们
唯一
真正能改变的危险因素。
眼睛时刻都在产生一种清亮的液体，即房水。它从虹膜后方的睫状体流出，经瞳孔，主要通过眼房角的小梁网和施莱姆管排出。在开角型青光眼中，这一引流通道的阻力增大，眼压升高，视神经在数年中逐渐受损。
大型试验已表明，降低眼压可减缓视野的丢失。通常首先使用滴眼液和激光。当眼压持续高于医生为该眼设定的目标值、病情持续进展，或滴眼液引起副作用、费用过高或无法可靠使用时，会考虑手术。
青光眼手术通过改善液体离开眼睛的方式来降低眼压。MIGS（微创青光眼手术）使用微小器械或保留组织的切开方式，通常从眼内进行，且常与白内障手术联合；它更安全、恢复更快，但降眼压幅度较为有限。小梁切除术在眼壁的巩膜瓣下建立新的引流通道，使液体聚集于称为滤过泡的泡状结构中；它可实现较低的眼压，但并发症更多。引流管植入术将液体引流至眼球外侧的引流盘，多用于手术失败后或复杂性青光眼。这些手术均不能恢复已经丧失的视力。选择取决于病情分期、目标眼压、既往手术史以及患者眼部的具体情况。
第02节 — 互动演示
选择一种手术，
观察液体流向何处。
移动滑块，可在未经治疗的青光眼眼睛与主要手术方式之间切换。房水颗粒从虹膜后方流出，经瞳孔，并通过每种手术所建立的途径离开。
| 手术 | 给药途径 | 降眼压效果 | 恢复与风险 |
|---|---|---|---|
| 小梁途径MIGS（iStent、Hydrus、房角切开术） | 经小梁网进入施莱姆管 | 效果有限；常可减少滴眼液用量 | 恢复快；风险低；无滤过泡 |
| 结膜下途径MIGS（XEN、PreserFlo） | 由前房通向结膜下的滤过泡 | 中等至显著 | 需要护理滤过泡；通常使用抗代谢药物 |
| 小梁切除术 | 经巩膜瓣下通向滤过泡 | 常可达到较低的眼压 | 随访时间最长；低眼压、渗漏、滤过泡感染 |
| 引流管植入术（Ahmed、Baerveldt） | 引流管通向角膜缘后方的引流盘 | 显著 | 用于复杂眼病；引流管外露、角膜影响、复视 |
第03节 — MIGS
器械微小，
切口微小，
代价也更小。
MIGS于2012年被定义为：采用内路方式（从眼内操作）、创伤最小、至少具有一定疗效、安全性高且恢复迅速的手术。并非所有作为MIGS销售的器械都完全符合这一定义的每一方面，但它说明了这一理念。
小梁旁路支架。iStent系列将一枚或多枚微小的钛支架经小梁网置入施莱姆管；Hydrus是置于管内的更长的镍钛合金支架。两者通常在白内障手术结束时植入，并通过房角镜观察。在关键性试验中，与单纯白内障手术相比，白内障手术联合该器械时，有更多的眼睛在不用滴眼液的情况下达到目标眼压。其效果确实存在，但程度中等，这类器械最适合下游集液管道仍有功能的轻至中度开角型青光眼。
组织切除类手术。使用双刀片器械的房角切开术、房角镜辅助下经管腔小梁切开术（GATT），以及施莱姆管成形术等基于管道的手术，可在不留植入物的情况下打开或切除小梁网。
结膜下支架。XEN凝胶支架和PreserFlo微型引流器像小梁切除术一样引流入滤过泡，但采用标准化的管道，组织分离较少。它们可比小梁途径MIGS将眼压降得更低，同时也承袭了一些与滤过泡相关的风险，以及需要使用丝裂霉素C等抗代谢药物。
第04节 — 小梁切除术
每一种新术式
都仍以它
作为衡量标准的手术。
小梁切除术由Cairns于1968年描述，至今仍是降低眼压的参照性手术。手术医生在巩膜上做一个部分厚度的瓣，在其下方向前房开一个小窗，并通常切除一小块周边虹膜。液体从瓣下渗出，聚集在结膜下的滤过泡中，并从那里被吸收。
瘢痕形成是小梁切除术失败的主要原因，因此术中会应用丝裂霉素C等抗代谢药物以延缓愈合。术后早期，医生通过调整或拆除缝线来调节液体流量。较低眼压的代价是一系列可能的并发症：眼压过低（低眼压）、前房变浅、滤过泡渗漏、脉络膜渗出、白内障进展加快，以及在以后任何时候都可能发生的滤过泡感染，并可进展为眼内炎。有滤过泡的人会被告知，如出现眼红、疼痛或眼部发黏，应当天报告。
第05节 — 引流管植入术
引流管与小梁切除术：
临床试验
究竟显示了什么。
青光眼引流装置通过引流管将液体引流至置于眼球赤道部周围的引流盘。带阀门的设计（如Ahmed）可限制早期流量；无阀门的设计（如Baerveldt）则先被暂时结扎，直到引流盘周围形成包膜。
引流管与小梁切除术对比（TVT）研究在已接受过白内障手术或青光眼手术的眼睛中比较了两者。五年时，引流管组的失败率低于小梁切除术组，两组眼压相近。随后的原发性引流管与小梁切除术对比（PTVT）研究则针对既往没有切开性手术的眼睛，得出了相反的结果：小梁切除术达到的眼压略低、所需药物更少，而引流管的严重并发症并不更少。Ahmed与Baerveldt植入物之间的比较（ABC和AVB研究）发现，Baerveldt的眼压略低、低眼压相关问题更多，而Ahmed的失败率较高。
实际的解读是：在没有既往手术的眼睛中，当需要较低眼压时，许多手术医生仍倾向于小梁切除术或形成滤过泡的支架；在手术失败后、存在瘢痕，或患有新生血管性及葡萄膜炎性青光眼时，引流管往往是更可靠的选择。
第06节 — 如何选择
合适的手术
取决于眼睛本身，
而非潮流。
没有哪一种青光眼手术适用于所有人。手术医生会权衡眼压需要降低多少、损害已达到什么程度，以及这只眼睛已经经历过什么。
| 情形 | 常考虑的方案 |
|---|---|
| 轻至中度开角型青光眼合并白内障 | 白内障手术联合小梁途径MIGS |
| 滴眼液有效但耐受性差 | SLT激光，或通过MIGS减少用药数量 |
| 损害已较重、目标眼压较低 | 小梁切除术或联合丝裂霉素C的结膜下支架 |
| 既往手术失败或瘢痕严重 | 引流管植入术 |
| 新生血管性或葡萄膜炎性青光眼 | 引流管植入术，常同时治疗潜在病因 |
| 原发性闭角型 | 首先行激光虹膜切开术或晶状体摘除；参见闭角型青光眼指南 |
先用激光是合理的。在LiGHT试验中，选择性激光小梁成形术作为首选治疗，三年时约四分之三的眼睛在不用滴眼液的情况下眼压得到控制，且与从滴眼液开始治疗相比具有成本效益。激光并不能避免日后的手术，但可以推迟手术。
第 07 节：之后
手术是青光眼
治疗中的一步，
而非终点。
无论采用哪种手术，青光眼都是一种终身性疾病。眼压、视神经和视野需要终身监测，因为引流通道可能形成瘢痕，眼压可能在数年后重新缓慢升高。
滤过性手术后最初几周需频繁随访，并使用激素滴眼液控制愈合；如果滤过泡开始形成瘢痕，部分医生会追加注射抗代谢药物，或对滤过泡进行针刺分离。小梁途径MIGS联合白内障手术后，恢复情况通常与单纯白内障手术相近。无论哪种情况，术前要问的问题不应只是“我的眼压会降到多低？”，还应当是“这对我的眼睛有哪些风险，我们如何知道手术是否有效？”
第08节 — 常见问题
关于青光眼手术的
常见问题
MIGS是微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery）的缩写。这是一类手术，通常经小的角膜切口从眼内进行，与传统的滤过性手术相比，组织创伤较小、恢复较快，并可改善液体的引流。其降眼压幅度通常较为有限，因此MIGS主要用于轻至中度开角型青光眼，且常与白内障手术同时进行。
若要尽可能降低眼压，小梁切除术通常比小梁途径MIGS器械达到更低的眼压。它的风险也更大：低眼压、滤过泡渗漏、滤过泡感染以及白内障形成加快。哪一种更合适，取决于青光眼的严重程度、目标眼压、既往手术史，以及患者能否按时随访。
不能。青光眼手术是通过降低眼压来减缓或阻止视神经的进一步损害。已因青光眼丧失的视力或视野不会恢复。这正是在滴眼液或激光不能充分控制眼压时，应在发生更多损害之前考虑手术的原因。
许多人在术后所需滴眼液减少，有些人则完全不需要，但这并不能保证。尤其在MIGS之后，减少用药数量往往是主要目标。任何青光眼手术后，眼压仍需终身检查，如果眼压再次升高，可能需要重新使用滴眼液。
可以。有几种小梁旁路器械最初就是获批与白内障手术联合使用的，联合进行可避免第二次手术。摘除白内障本身也可在一定程度上降低眼压，尤其是在房角狭窄的眼睛中。
青光眼引流装置，也称引流管植入物，是一根置入眼内的小型硅胶管，将液体引流至缝合在眼球外壁、结膜之下的引流盘。常见设计包括Ahmed和Baerveldt植入物。引流管常用于小梁切除术失败后、瘢痕严重的眼睛，或新生血管性、葡萄膜炎性等复杂性青光眼。
小梁途径MIGS联合白内障手术后的恢复情况，通常与单纯白内障手术相似。小梁切除术或引流管手术后，最初几周的随访更为密集，需频繁复诊，可能需要调整缝线，并限制提重物、弯腰和揉眼。您的手术医生会根据具体术式给出相应的方案。
选择性激光小梁成形术（SLT）是一种在门诊进行的快速激光治疗，可改善经小梁网的引流。在LiGHT试验中，它是治疗开角型青光眼和高眼压症的有效首选治疗，许多患者多年无需滴眼液即可控制眼压。其效果可能逐渐减退，但可以重复进行。它通常在切开性手术之前尝试。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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