Glaukom · Reihe für Patienten & Fachkräfte
Wenn Tropfen
nicht genügen, schafft eine Operation
einen neuen Abfluss.
Die Glaukomchirurgie tut genau eines: Sie senkt den Augeninnendruck, indem sie der Flüssigkeit einen besseren Weg nach außen gibt. Die Optionen reichen von winzigen Stents, die während der Kataraktoperation eingesetzt werden, bis zu einer vollständigen Filtrationsoperation oder einem Drainageröhrchen. Jede Option wägt Drucksenkung gegen Risiko und Erholung ab. Hier erfahren Sie, wie MIGS, Trabekulektomie und Drainageimplantate im Vergleich stehen und wie Chirurgen auswählen.
für den Abfluss
erstmals beschrieben
durch OP wiederhergestellt
Abschnitt 01 — Warum operieren
Der Druck ist der eine
Risikofaktor, den wir
tatsächlich verändern können.
Das Auge bildet ständig eine klare Flüssigkeit, das Kammerwasser. Es fließt vom Ziliarkörper hinter der Iris durch die Pupille und fließt vor allem über das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal im Kammerwinkel ab. Beim Offenwinkelglaukom wird dieser Abfluss widerstandsfähiger, der Druck steigt, und über Jahre wird der Sehnerv geschädigt.
Große Studien haben gezeigt, dass eine Drucksenkung den Verlust des Gesichtsfeldes verlangsamt. Tropfen und Laser stehen meist an erster Stelle. Eine Operation wird erwogen, wenn der Druck über dem vom Arzt für dieses Auge festgelegten Zielwert bleibt, wenn die Erkrankung weiter fortschreitet oder wenn Tropfen Nebenwirkungen verursachen, zu teuer sind oder nicht zuverlässig angewendet werden.
Die Glaukomchirurgie senkt den Augeninnendruck, indem sie verbessert, wie die Flüssigkeit das Auge verlässt. MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie) verwendet winzige Implantate oder gewebeschonende Schnitte, meist von innen und oft zusammen mit der Kataraktoperation; sie ist sicherer und erholt sich schneller, senkt den Druck aber nur moderat. Die Trabekulektomie schafft unter einem Lappen in der Augenwand einen neuen Abfluss, wobei sich die Flüssigkeit in einem Sickerkissen (Bleb) sammelt; sie kann niedrige Drücke erreichen, hat aber mehr Komplikationen. Drainageimplantate (Tube-Shunts) leiten Flüssigkeit zu einer Platte an der Außenseite des Auges und werden nach fehlgeschlagenen Operationen oder bei komplexen Glaukomen bevorzugt. Keines dieser Verfahren stellt verlorene Sehkraft wieder her. Die Wahl hängt von Krankheitsstadium, Zieldruck, früheren Operationen und dem Auge des Patienten ab.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Wählen Sie ein Verfahren
und beobachten Sie, wohin die Flüssigkeit fließt.
Verschieben Sie den Regler, um zwischen einem unbehandelten Glaukomauge und den wichtigsten operativen Optionen zu wechseln. Kammerwasserpartikel strömen von hinter der Iris durch die Pupille und verlassen das Auge über den Weg, den die jeweilige Operation schafft.
| Verfahren | Applikationsweg | Drucksenkung | Erholung & Risiko |
|---|---|---|---|
| Trabekuläre MIGS (iStent, Hydrus, Goniotomie) | Durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal | Moderat; verringert oft die Zahl der Tropfen | Schnell; geringes Risiko; kein Sickerkissen |
| Subkonjunktivale MIGS (XEN, PreserFlo) | Von der Kammer in ein Sickerkissen unter der Bindehaut | Mäßig bis deutlich | Pflege des Sickerkissens nötig; meist wird ein Antimetabolit verwendet |
| Trabekulektomie | Unter einem Sklera-Lappen in ein Sickerkissen | Oft die niedrigsten Drücke | Längste Nachsorge; Hypotonie, Leckagen, Infektion des Sickerkissens |
| Drainageimplantat (Ahmed, Baerveldt) | Röhrchen zu einer Platte hinter dem Limbus | Deutlich | Für komplexe Augen; Röhrchenexposition, Hornhauteffekte, Doppelbilder |
Abschnitt 03 — MIGS
Kleine Implantate,
kleine Schnitte,
geringere Abstriche.
MIGS wurde 2012 als Verfahren definiert, die einen Ab-interno-Zugang (Arbeiten von innerhalb des Auges) nutzen, minimales Trauma verursachen, zumindest eine mäßige Wirksamkeit, ein hohes Sicherheitsprofil und eine rasche Erholung aufweisen. Nicht jedes als MIGS vermarktete Implantat erfüllt jeden Teil dieser Definition, doch sie beschreibt die Idee.
Trabekuläre Bypass-Stents. Die iStent-Familie platziert einen oder mehrere winzige Titanstents durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal; der Hydrus ist ein längeres Nitinol-Gerüst, das im Kanal sitzt. Beide werden typischerweise am Ende der Kataraktoperation unter Sicht durch ein Gonioskopie-Glas implantiert. In den zulassungsrelevanten Studien erreichten mehr Augen den Zieldruck ohne Tropfen, wenn das Implantat zur Kataraktoperation hinzukam, als bei der Kataraktoperation allein. Der Effekt ist real, aber moderat, und diese Implantate wirken am besten bei leichtem bis mäßigem Offenwinkelglaukom, bei dem die nachgeschalteten Sammelkanäle noch funktionieren.
Gewebeabtragende Verfahren. Goniotomie mit Doppelklingen-Instrumenten, die Gonioskopie-assistierte transluminale Trabekulotomie (GATT) und kanalbasierte Verfahren wie die Kanaloplastik eröffnen oder entfernen das Trabekelwerk, ohne ein Implantat zu hinterlassen.
Subkonjunktivale Stents. Der XEN-Gelstent und der PreserFlo MicroShunt drainieren wie eine Trabekulektomie in ein Sickerkissen, jedoch mit einem standardisierten Röhrchen und weniger Gewebepräparation. Sie können den Druck stärker senken als trabekuläre MIGS, übernehmen aber einige sickerkissenbedingte Risiken und die Notwendigkeit eines Antimetaboliten wie Mitomycin C.
Abschnitt 04 — Trabekulektomie
Die Operation, an der sich
jedes neuere Verfahren
weiterhin messen lassen muss.
Die Trabekulektomie wurde 1968 von Cairns beschrieben und gilt weiterhin als Referenzverfahren zur Drucksenkung. Der Chirurg bildet einen Lappen von partieller Dicke in der Sklera, eröffnet darunter ein kleines Fenster zur Vorderkammer und entfernt meist ein Stück der peripheren Iris. Die Flüssigkeit sickert unter dem Lappen hervor und sammelt sich unter der Bindehaut in einem Sickerkissen, aus dem sie aufgenommen wird.
Vernarbung ist der Hauptgrund für das Scheitern einer Trabekulektomie; deshalb werden während der Operation Antimetaboliten, meist Mitomycin C, aufgetragen, um die Heilung zu verlangsamen. Anfangs steuert der Chirurg den Abfluss durch Anpassen oder Lösen von Nähten. Der Preis für den niedrigeren Druck ist eine Reihe möglicher Komplikationen: zu niedriger Druck (Hypotonie), eine flache Kammer, Leckagen des Sickerkissens, Aderhautergüsse, eine schnellere Kataraktentwicklung und – zu jedem späteren Zeitpunkt über Jahre – eine Infektion des Sickerkissens, die zu einer Endophthalmitis fortschreiten kann. Patienten mit Sickerkissen wird beigebracht, ein gerötetes, schmerzendes oder verklebtes Auge noch am selben Tag zu melden.
Abschnitt 05 — Drainageimplantate
Röhrchen gegen Trabekulektomie:
was die Studien
tatsächlich zeigten.
Glaukom-Drainageimplantate leiten Flüssigkeit durch ein Röhrchen zu einer Platte, die am Äquator des Auges platziert wird. Ventilgesteuerte Modelle wie das Ahmed begrenzen den frühen Fluss; ventillose Modelle wie das Baerveldt werden vorübergehend abgebunden, bis sich eine Kapsel um die Platte gebildet hat.
Die Tube-Versus-Trabeculectomy-Studie (TVT) verglich beide Verfahren bei Augen, die bereits eine Katarakt- oder Glaukomoperation hinter sich hatten. Nach fünf Jahren hatte die Röhrchengruppe eine niedrigere Versagensrate als die Trabekulektomiegruppe, bei ähnlichen Drücken in beiden Gruppen. Die spätere Primary-Tube-Versus-Trabeculectomy-Studie (PTVT) untersuchte Augen ohne vorherige inzisionale Operation und fand das umgekehrte Gleichgewicht: Die Trabekulektomie erreichte etwas niedrigere Drücke mit weniger Medikamenten, während schwere Komplikationen mit Röhrchen nicht seltener waren. Vergleiche zwischen Ahmed- und Baerveldt-Implantaten (die ABC- und AVB-Studien) ergaben mit dem Baerveldt etwas niedrigere Drücke und mehr hypotoniebedingte Probleme, dem stand beim Ahmed eine höhere Versagensrate gegenüber.
Praktisch gelesen: Bei einem Auge ohne frühere Operation bevorzugen viele Chirurgen weiterhin die Trabekulektomie oder einen Sickerkissen bildenden Stent, wenn ein niedriger Druck erforderlich ist; nach fehlgeschlagener Operation, bei Vernarbung oder bei neovaskulärem und uveitischem Glaukom ist ein Röhrchen oft die verlässlichere Wahl.
Abschnitt 06 — Die Auswahl
Die richtige Operation
hängt vom Auge ab,
nicht vom Trend.
Es gibt nicht die eine Glaukomoperation für alle. Chirurgen wägen ab, wie weit der Druck sinken muss, wie fortgeschritten der Schaden ist und was das Auge bereits durchgemacht hat.
| Situation | Oft in Betracht gezogen |
|---|---|
| Leichtes bis mäßiges Offenwinkelglaukom mit Katarakt | Kataraktoperation kombiniert mit trabekulärer MIGS |
| Tropfen wirken, werden aber schlecht vertragen | SLT-Laser oder MIGS zur Verringerung der Zahl der Medikamente |
| Fortgeschrittener Schaden, niedriger Zieldruck | Trabekulektomie oder subkonjunktivaler Stent mit Mitomycin C |
| Fehlgeschlagene frühere Operation oder starke Vernarbung | Drainageimplantat |
| Neovaskuläres oder uveitisches Glaukom | Drainageimplantat, oft mit Behandlung der zugrunde liegenden Ursache |
| Primärer Winkelblock | Zuerst Laser-Iridotomie oder Linsenextraktion; siehe den Ratgeber zum Winkelblock |
Zuerst Laser ist vertretbar. In der LiGHT-Studie kontrollierte die selektive Lasertrabekuloplastik als Erstbehandlung den Druck bei etwa drei Vierteln der Augen nach drei Jahren ohne Tropfen und war im Vergleich zum Beginn mit Tropfen kosteneffektiv. Laser verhindert spätere Operationen nicht, kann sie aber hinauszögern.
Abschnitt 07 – Danach
Eine Operation ist ein Schritt
in der Glaukombehandlung,
nicht ihr Ende.
Welche Operation auch gewählt wird, das Glaukom bleibt eine lebenslange Erkrankung. Druck, Sehnerv und Gesichtsfeld werden lebenslang überwacht, denn Abflusswege können vernarben und der Druck kann Jahre später wieder ansteigen.
Nach einer Filtrationsoperation sind die Kontrollen in den ersten Wochen häufig, und Steroidtropfen steuern die Heilung; manche Chirurgen injizieren weiteren Antimetaboliten oder eröffnen das Sickerkissen mit einer Nadel, wenn es zu vernarben beginnt. Nach trabekulärer MIGS mit Kataraktoperation entspricht die Erholung meist weitgehend der einer Kataraktoperation allein. In jedem Fall lautet die Frage vor der Operation nicht nur „Wie niedrig wird mein Druck?“, sondern „Welche Risiken bestehen für mein Auge, und woran erkennen wir, ob es wirkt?“
Abschnitt 08 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zur Glaukomchirurgie.
MIGS steht für minimalinvasive Glaukomchirurgie. Es handelt sich um eine Gruppe von Verfahren, die meist von innen durch einen kleinen Hornhautschnitt erfolgen und den Abfluss der Flüssigkeit mit weniger Gewebetrauma und schnellerer Erholung als die herkömmliche Filtrationschirurgie verbessern. Die Drucksenkung ist im Allgemeinen moderater; MIGS wird daher vor allem bei leichtem bis mäßigem Offenwinkelglaukom eingesetzt, oft gleichzeitig mit der Kataraktoperation.
Zur möglichst weitgehenden Drucksenkung erreicht die Trabekulektomie in der Regel niedrigere Drücke als trabekuläre MIGS-Implantate. Sie birgt aber auch mehr Risiken: niedrigen Druck, Leckagen des Sickerkissens, Infektion des Sickerkissens und eine schnellere Kataraktbildung. Was besser ist, hängt davon ab, wie fortgeschritten das Glaukom ist, vom Zieldruck, von früheren Operationen und davon, ob der Patient die Nachsorge wahrnehmen kann.
Nein. Die Glaukomchirurgie senkt den Augeninnendruck, um weitere Schäden am Sehnerv zu verlangsamen oder zu stoppen. Sehkraft oder Gesichtsfeld, die durch das Glaukom bereits verloren gegangen sind, kehren nicht zurück. Deshalb wird eine Operation erwogen, wenn der Druck mit Tropfen oder Laser nicht ausreichend kontrolliert werden kann, bevor weiterer Schaden entsteht.
Viele Menschen benötigen nach der Operation weniger Tropfen, manche gar keine, doch das ist nicht garantiert. Besonders nach MIGS ist die Verringerung der Zahl der Medikamente oft das Hauptziel. Nach jedem Glaukomeingriff wird der Druck lebenslang kontrolliert, und Tropfen können wieder aufgenommen werden, wenn er erneut steigt.
Ja. Mehrere trabekuläre Bypass-Implantate wurden zunächst für die kombinierte Anwendung mit der Kataraktoperation zugelassen, und die Kombination erspart eine zweite Operation. Auch die Entfernung der Katarakt selbst kann den Druck etwas senken, besonders bei Augen mit engem Kammerwinkel.
Ein Glaukom-Drainageimplantat, auch Tube-Shunt genannt, ist ein kleines Silikonröhrchen, das in das Auge eingesetzt wird und die Flüssigkeit zu einer Platte leitet, die unter der Bindehaut an der Außenwand des Auges angenäht ist. Gängige Modelle sind die Implantate Ahmed und Baerveldt. Röhrchen werden häufig nach einer fehlgeschlagenen Trabekulektomie, bei Augen mit starker Vernarbung oder bei komplexen Glaukomen wie dem neovaskulären oder uveitischen Glaukom eingesetzt.
Die Erholung nach trabekulärer MIGS in Kombination mit einer Kataraktoperation ist meist ähnlich wie nach einer Kataraktoperation allein. Nach einer Trabekulektomie oder Röhrchenoperation ist die Nachsorge in den ersten Wochen intensiver, mit häufigen Terminen, möglicher Nahtanpassung und Einschränkungen beim schweren Heben, Bücken und Augenreiben. Ihr Chirurg wird Ihnen einen auf den Eingriff abgestimmten Plan geben.
Die selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) ist ein schneller Laser in der Praxis, der den Abfluss durch das Trabekelwerk verbessert. In der LiGHT-Studie war sie eine wirksame Erstbehandlung bei Offenwinkelglaukom und okulärer Hypertension, wobei viele Patienten über Jahre ohne Tropfen kontrolliert waren. Ihre Wirkung kann nachlassen, und sie kann wiederholt werden. Sie wird oft vor einer inzisionalen Operation versucht.
Literatur & Evidenzgrundlage
Peer-reviewte
Quellenangaben.
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