الجلوكوما · سلسلة المرضى والأطباء
عندما لا تكفي القطرات،
تفتح الجراحة
مصرفًا جديدًا.
تؤدي جراحة الجلوكوما أمرًا واحدًا: تخفض ضغط العين بمنح السائل مخرجًا أفضل. وتتراوح الخيارات من دعامات صغيرة جدًا توضع أثناء جراحة الساد إلى عملية ترشيح كاملة أو أنبوب تصريف. ولكل منها موازنة بين خفض الضغط والمخاطر والتعافي. فيما يلي مقارنة بين MIGS واستئصال التربيق وأنابيب التصريف، وكيف يختار الجراحون.
لتصريف السائل
لاستئصال التربيق
تعيده الجراحة
القسم 01 — لماذا الجراحة
الضغط هو عامل الخطر
الوحيد الذي يمكننا
تغييره فعلًا.
تصنع العين سائلًا صافيًا، هو الخلط المائي، طوال الوقت. يتدفق من الجسم الهدبي خلف القزحية، عبر الحدقة، ويُصرف بصورة رئيسية عبر الشبكة التربيقية وقناة شليم (Schlemm) في زاوية العين. وفي الجلوكوما مفتوحة الزاوية تزداد مقاومة هذا المصرف، فيرتفع الضغط، ويتضرر العصب البصري على مدى سنوات.
أظهرت تجارب كبيرة أن خفض الضغط يبطئ فقدان المجال البصري. وتكون القطرات والليزر عادة الخيار الأول. ويُنظر في الجراحة عندما يبقى الضغط أعلى من الهدف الذي حدده الطبيب لتلك العين، أو عندما يستمر المرض في التقدم، أو عندما تسبب القطرات آثارًا جانبية، أو تكون مكلفة جدًا، أو لا يُلتزم بها بانتظام.
تخفض جراحة الجلوكوما ضغط العين بتحسين طريقة خروج السائل من العين. وتستخدم جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) أجهزة صغيرة جدًا أو شقوقًا تحافظ على الأنسجة، وتُجرى عادة من داخل العين وغالبًا مع جراحة الساد؛ وهي أكثر أمانًا وأسرع تعافيًا لكنها تخفض الضغط بدرجة متواضعة. ويُنشئ استئصال التربيق (trabeculectomy) مصرفًا جديدًا تحت شريحة في جدار العين، يتجمع فيه السائل في ما يشبه الفقاعة تسمى الفقاعة الترشيحية (bleb)؛ وقد يحقق ضغوطًا منخفضة لكن مضاعفاته أكثر. وتنقل أنابيب التصريف السائل إلى صفيحة على السطح الخارجي للعين، ويُفضَّل استخدامها بعد فشل الجراحة أو في الجلوكوما المعقدة. ولا تعيد أي منها البصر المفقود. ويعتمد الاختيار على مرحلة المرض والضغط المستهدف والجراحة السابقة وحالة عين المريض.
القسم 02 — تفاعلي
اختر إجراءً،
وراقب إلى أين يذهب السائل.
حرّك المنزلق للتبديل بين عين مصابة بالجلوكوما دون علاج والخيارات الجراحية الرئيسية. تتدفق جسيمات الخلط المائي من خلف القزحية عبر الحدقة، وتخرج عبر المسار الذي تنشئه كل عملية.
| الإجراء | الطريق | خفض الضغط | التعافي والمخاطر |
|---|---|---|---|
| MIGS التربيقية (iStent وHydrus وبضع الزاوية) | عبر الشبكة إلى قناة شليم | متواضع؛ وغالبًا يقلل عدد القطرات | سريع؛ خطر منخفض؛ دون فقاعة ترشيحية |
| MIGS تحت الملتحمة (XEN وPreserFlo) | من الحجرة إلى فقاعة تحت الملتحمة | متوسط إلى كبير | تلزم العناية بالفقاعة؛ ويُستخدم عادة مضاد استقلاب |
| استئصال التربيق | تحت شريحة صلبية إلى فقاعة | غالبًا أدنى مستويات الضغط | أطول متابعة؛ انخفاض ضغط العين (hypotony) وتسرب وعدوى الفقاعة |
| أنبوب التصريف (Ahmed وBaerveldt) | أنبوب إلى صفيحة خلف الحوف | كبير | يُستخدم للعيون المعقدة؛ انكشاف الأنبوب وتأثيرات على القرنية وازدواج الرؤية |
القسم 03 — MIGS
أجهزة صغيرة،
شقوق صغيرة،
مفاضلات أصغر.
جرى تعريف MIGS عام 2012 بأنها إجراءات تعتمد مقاربة من داخل العين (ab interno)، وتسبب أقل قدر من الرض، وتتمتع بفعالية متواضعة على الأقل وسلامة عالية وتعافٍ سريع. ولا يستوفي كل جهاز يُباع بوصفه MIGS كل أجزاء هذا التعريف، لكنه يعبر عن الفكرة.
دعامات تجاوز الشبكة التربيقية. تضع عائلة iStent دعامة أو أكثر من التيتانيوم متناهية الصغر عبر الشبكة إلى قناة شليم؛ أما Hydrus فهي سقالة أطول من النيتينول تستقر داخل القناة. وتُزرع كلتاهما عادة في نهاية جراحة الساد، تحت رؤية عبر عدسة تنظير الزاوية. وفي تجاربهما المحورية، بلغ عدد أكبر من العيون الضغط المستهدف دون قطرات عند إضافة الجهاز إلى جراحة الساد مقارنة بجراحة الساد وحدها. والأثر حقيقي لكنه متوسط، وتعمل هذه الأجهزة على أفضل وجه في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الخفيفة إلى المتوسطة حيث ما زالت قنوات التجميع الواقعة بعدها تعمل.
إجراءات إزالة النسيج. تفتح الإجراءات التالية الشبكة التربيقية أو تزيلها دون ترك زرعة: بضع الزاوية بأدوات مزدوجة الشفرة، وبضع التربيق عبر القناة بمساعدة تنظير الزاوية (GATT)، والإجراءات القائمة على القناة مثل رأب القناة (canaloplasty).
الدعامات تحت الملتحمة. تصرف الدعامة الهلامية XEN والتحويلة الدقيقة PreserFlo السائل إلى فقاعة ترشيحية كما في استئصال التربيق، لكن بأنبوب موحد المواصفات وبتشريح أقل للنسج. ويمكنها خفض الضغط أكثر من MIGS التربيقية، وترث بعض مخاطر الفقاعة وتحتاج إلى مضاد استقلاب مثل ميتومايسين C.
القسم 04 — استئصال التربيق
العملية التي ما زال
كل إجراء أحدث
يُقاس بها.
وصف Cairns استئصال التربيق عام 1968، وما زال إجراءً مرجعيًا لخفض الضغط. يصنع الجراح شريحة جزئية السماكة في الصلبة، ويفتح تحتها نافذة صغيرة إلى الحجرة الأمامية، وعادة ما يزيل قطعة من القزحية المحيطية. يتسرب السائل تحت الشريحة ويتجمع تحت الملتحمة في فقاعة ترشيحية يُمتص منها.
التندب هو السبب الرئيسي لفشل استئصال التربيق، ولذلك تُطبق مضادات الاستقلاب، وأكثرها استخدامًا ميتومايسين C، أثناء الجراحة لإبطاء الالتئام. وفي المراحل المبكرة يضبط الجراح التدفق بتعديل الغرز أو فكها. وثمن الضغط المنخفض قائمة من المضاعفات المحتملة: ضغط منخفض جدًا (hypotony)، وحجرة ضحلة، وتسرب الفقاعة، وانصباب مشيمي، وتسارع تكوّن الساد، وفي أي وقت في السنوات اللاحقة عدوى الفقاعة التي قد تتطور إلى التهاب باطن المقلة. ويُوصى من لديهم فقاعة ترشيحية بإبلاغ الطبيب في اليوم نفسه عن عين حمراء أو مؤلمة أو لزجة.
القسم 05 — أنابيب التصريف
الأنبوب مقابل استئصال التربيق:
ماذا أظهرت التجارب
فعلًا.
تنقل أجهزة تصريف الجلوكوما السائل عبر أنبوب إلى صفيحة موضوعة حول خط استواء العين. وتحد التصاميم ذات الصمام مثل Ahmed من التدفق المبكر؛ أما التصاميم غير ذات الصمام مثل Baerveldt فتُربط مؤقتًا حتى تتكون محفظة حول الصفيحة.
قارنت دراسة Tube Versus Trabeculectomy (TVT) بين الاثنين في عيون خضعت سابقًا لجراحة الساد أو الجلوكوما. وبعد خمس سنوات، كان معدل الفشل في مجموعة الأنبوب أقل منه في مجموعة استئصال التربيق، مع ضغوط متشابهة في المجموعتين. أما دراسة Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT) اللاحقة فنظرت في عيون لم تخضع لجراحة شقية سابقة ووجدت توازنًا معاكسًا: حقق استئصال التربيق ضغوطًا أدنى نوعًا ما مع أدوية أقل، بينما لم تكن المضاعفات الخطيرة أقل تواترًا مع الأنابيب. ووجدت المقارنات بين زرعتي Ahmed وBaerveldt (دراستا ABC وAVB) ضغوطًا أدنى قليلًا مع Baerveldt ومشكلات أكثر مرتبطة بانخفاض الضغط، مقابل معدل فشل أعلى مع Ahmed.
القراءة العملية: في عين لم تخضع لجراحة سابقة، ما زال كثير من الجراحين يفضلون استئصال التربيق أو دعامة مكوِّنة للفقاعة حين يلزم ضغط منخفض؛ وبعد فشل جراحة سابقة، أو التندب، أو في الجلوكوما الوعائية الجديدة والالتهابية العنبية، يكون الأنبوب غالبًا الخيار الأكثر موثوقية.
القسم 06 — الاختيار
العملية المناسبة
تعتمد على العين،
لا على الموضة.
لا توجد عملية جلوكوما واحدة تناسب الجميع. يوازن الجراحون مدى الانخفاض المطلوب في الضغط، ومدى تقدم الضرر، وما مرت به العين من قبل.
| الحالة | الخيارات التي يُنظر فيها غالبًا |
|---|---|
| جلوكوما مفتوحة الزاوية خفيفة إلى متوسطة مع الساد | جراحة الساد مع MIGS التربيقية |
| قطرات فعالة لكنها سيئة التحمل | ليزر SLT، أو MIGS لتقليل عدد الأدوية |
| ضرر متقدم، وضغط مستهدف منخفض | استئصال التربيق أو دعامة تحت الملتحمة مع ميتومايسين C |
| فشل جراحة سابقة أو تندب شديد | أنبوب تصريف |
| جلوكوما وعائية جديدة أو التهابية عنبية | أنبوب تصريف، غالبًا مع علاج السبب الكامن |
| انغلاق الزاوية الأولي | بضع القزحية بالليزر أو استخراج العدسة أولًا؛ انظر دليل انغلاق الزاوية |
البدء بالليزر خيار معقول. في تجربة LiGHT، ضبط رأب التربيق الانتقائي بالليزر المستخدم كعلاج أول الضغط دون قطرات في نحو ثلاثة أرباع العيون عند ثلاث سنوات، وكان فعالًا من حيث التكلفة مقارنة بالبدء بالقطرات. ولا يمنع الليزر الجراحة اللاحقة، لكنه قد يؤخرها.
القسم 07 — بعد ذلك
الجراحة خطوة
في رعاية الجلوكوما،
وليست نهايتها.
مهما كانت العملية، تبقى الجلوكوما حالة مدى الحياة. يُراقب الضغط والعصب البصري والمجال البصري مدى الحياة، لأن المصارف قد تتندب وقد يعود الضغط إلى الارتفاع بعد سنوات.
بعد جراحة الترشيح، تكون المتابعة في الأسابيع الأولى متكررة وتُستخدم قطرات الستيرويد لضبط الالتئام؛ ويحقن بعض الجراحين مزيدًا من مضاد الاستقلاب أو يخزون الفقاعة بإبرة إذا بدأت تتندب. وبعد MIGS التربيقية مع جراحة الساد، يكون التعافي عادة قريبًا من التعافي بعد جراحة الساد وحدها. وفي كل الأحوال، فإن السؤال الذي ينبغي طرحه قبل الجراحة ليس فقط “إلى أي مدى سينخفض ضغطي؟” بل “ما مخاطر ذلك على عيني، وكيف سنعرف أنها تعمل؟”
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول جراحة الجلوكوما.
تعني MIGS جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل. وهي مجموعة من الإجراءات، تُجرى عادة من داخل العين عبر شق صغير في القرنية، تحسّن تصريف السائل مع رض أقل للنسج وتعافٍ أسرع من جراحة الترشيح التقليدية. ويكون خفض الضغط عمومًا أكثر تواضعًا، ولذلك تُستخدم MIGS في الغالب للجلوكوما مفتوحة الزاوية الخفيفة إلى المتوسطة، وكثيرًا ما تُجرى في وقت جراحة الساد نفسه.
لخفض الضغط إلى أقصى حد، يحقق استئصال التربيق عادة ضغوطًا أدنى من أجهزة MIGS التربيقية. لكنه يحمل مخاطر أكثر: انخفاض الضغط، وتسرب الفقاعة، وعدوى الفقاعة، وتسارع تكوّن الساد. ويعتمد الأفضل على مدى تقدم الجلوكوما والضغط المستهدف والجراحة السابقة وقدرة المريض على حضور المتابعة.
لا. تخفض جراحة الجلوكوما ضغط العين لإبطاء المزيد من الضرر للعصب البصري أو إيقافه. أما البصر أو المجال البصري الذي خسره المريض بسبب الجلوكوما فلا يعود. ولهذا تُدرس الجراحة عندما يتعذر ضبط الضغط بما يكفي بالقطرات أو الليزر، قبل حدوث مزيد من الضرر.
يحتاج كثيرون إلى قطرات أقل بعد الجراحة، وبعضهم لا يحتاج إلى أي منها، لكن ذلك ليس مضمونًا. وبعد MIGS خصوصًا، يكون تقليل عدد الأدوية غالبًا هو الهدف الرئيسي. وبعد أي إجراء للجلوكوما يُفحص الضغط مدى الحياة، وقد تُستأنف القطرات إذا ارتفع من جديد.
نعم. فقد جرى اعتماد عدة أجهزة لتجاوز الشبكة التربيقية أول الأمر للاستخدام المقترن بجراحة الساد، ويجنّب الجمع بينهما عملية ثانية. كما أن إزالة الساد نفسه قد تخفض الضغط قليلًا، خاصة في العيون ذات الزوايا الضيقة.
جهاز تصريف الجلوكوما، ويسمى أيضًا أنبوب التصريف (tube shunt)، هو أنبوب سيليكوني صغير يوضع داخل العين وينقل السائل إلى صفيحة مخيطة على الجدار الخارجي للعين تحت الملتحمة. ومن التصاميم الشائعة زرعتا Ahmed وBaerveldt. وكثيرًا ما تُستخدم الأنابيب بعد فشل استئصال التربيق، وفي العيون ذات التندب الشديد، أو في الجلوكوما المعقدة مثل الجلوكوما الوعائية الجديدة أو الالتهابية العنبية.
يشبه التعافي بعد MIGS التربيقية المقترنة بجراحة الساد عادة التعافي بعد جراحة الساد وحدها. وبعد استئصال التربيق أو جراحة الأنبوب تكون المتابعة أكثر كثافة في الأسابيع الأولى، مع زيارات متكررة وربما تعديل الغرز وقيود على رفع الأثقال والانحناء وفرك العين. وسيعطيك جراحك خطة خاصة بالإجراء.
رأب التربيق الانتقائي بالليزر (SLT) ليزر سريع يُجرى في العيادة يحسّن التصريف عبر الشبكة التربيقية. وفي تجربة LiGHT كان علاجًا أول فعالًا للجلوكوما مفتوحة الزاوية وفرط ضغط العين، مع ضبط كثير من المرضى دون قطرات لسنوات. وقد يزول أثره مع الوقت، ويمكن تكراره. وغالبًا ما يُجرَّب قبل الجراحة الشقية.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
