Glaucoma · Serie para pacientes & clínicos
Cuando las gotas
no bastan, la cirugía
abre un nuevo drenaje.
La cirugía de glaucoma hace una sola cosa: reduce la presión ocular al dar al líquido una mejor vía de salida. Las opciones van desde diminutos stents colocados durante la cirugía de catarata hasta una operación de filtración completa o un tubo de drenaje. Cada una equilibra la reducción de la presión con el riesgo y la recuperación. Así se comparan la MIGS, la trabeculectomía y los tubos de drenaje, y así eligen los cirujanos.
de salida
descrita por primera vez
recuperada con cirugía
Sección 01 — Por qué operar
La presión es el único
factor de riesgo que
realmente podemos cambiar.
El ojo produce constantemente un líquido transparente, el humor acuoso. Fluye desde el cuerpo ciliar, detrás del iris, atraviesa la pupila y drena principalmente por la malla trabecular y el canal de Schlemm, en el ángulo del ojo. En el glaucoma de ángulo abierto ese drenaje se vuelve más resistente, la presión aumenta y, con los años, el nervio óptico se daña.
Grandes ensayos han demostrado que reducir la presión retrasa la pérdida del campo visual. Normalmente se empieza con gotas y láser. La cirugía se considera cuando la presión se mantiene por encima de la meta que el médico ha fijado para ese ojo, cuando la enfermedad sigue progresando, o cuando las gotas causan efectos secundarios, cuestan demasiado o no se usan de forma confiable.
La cirugía de glaucoma reduce la presión ocular al mejorar la forma en que el líquido sale del ojo. La MIGS (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva) usa dispositivos diminutos o cortes que preservan el tejido, por lo general desde el interior del ojo y a menudo junto con la cirugía de catarata; es más segura y se recupera más rápido, pero reduce la presión de forma modesta. La trabeculectomía crea un nuevo drenaje bajo un colgajo en la pared del ojo, y el líquido se acumula en una ampolla llamada bleb; puede lograr presiones bajas, pero tiene más complicaciones. Los tubos de drenaje llevan el líquido a una placa en el exterior del ojo y se prefieren tras una cirugía fallida o en glaucomas complejos. Ninguna de ellas restablece la visión perdida. La elección depende de la etapa de la enfermedad, la presión meta, las cirugías previas y el ojo del paciente.
Sección 02 — Interactivo
Elija un procedimiento
y observe hacia dónde va el líquido.
Mueva el control deslizante para alternar entre un ojo con glaucoma sin tratar y las principales opciones quirúrgicas. Las partículas de humor acuoso salen desde detrás del iris, pasan por la pupila y abandonan el ojo por la vía que crea cada operación.
| Procedimiento | Vía | Reducción de la presión | Recuperación & riesgo |
|---|---|---|---|
| MIGS trabecular (iStent, Hydrus, goniotomía) | A través de la malla hacia el canal de Schlemm | Modesta; a menudo reduce la cantidad de gotas | Rápida; riesgo bajo; sin ampolla |
| MIGS subconjuntival (XEN, PreserFlo) | De la cámara anterior a una ampolla bajo la conjuntiva | De moderada a considerable | Requiere cuidado de la ampolla; por lo general se usa un antimetabolito |
| Trabeculectomía | Bajo un colgajo escleral hacia una ampolla | A menudo las presiones más bajas | Seguimiento más largo; hipotonía, fugas, infección de la ampolla |
| Tubo de drenaje (Ahmed, Baerveldt) | Tubo hacia una placa detrás del limbo | Considerable | Se usa en ojos complejos; exposición del tubo, efectos corneales, diplopía |
Sección 03 — MIGS
Dispositivos pequeños,
incisiones pequeñas,
concesiones menores.
La MIGS se definió en 2012 como los procedimientos que emplean un abordaje ab interno (trabajando desde el interior del ojo), causan un traumatismo mínimo, tienen al menos una eficacia modesta, un alto perfil de seguridad y una recuperación rápida. No todos los dispositivos que se venden como MIGS cumplen cada parte de esa definición, pero describe la idea.
Stents de derivación trabecular. La familia iStent coloca uno o más stents diminutos de titanio a través de la malla trabecular hacia el canal de Schlemm; Hydrus es un armazón de nitinol más largo que se aloja dentro del canal. Ambos se implantan normalmente al final de la cirugía de catarata, visualizados mediante una lente de gonioscopia. En sus ensayos pivotales, más ojos alcanzaron la presión meta sin gotas cuando se añadió el dispositivo a la cirugía de catarata que con la cirugía de catarata sola. El efecto es real pero moderado, y estos dispositivos funcionan mejor en el glaucoma de ángulo abierto leve a moderado, donde los canales colectores posteriores aún funcionan.
Procedimientos de extracción de tejido. La goniotomía con instrumentos de doble hoja, la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT) y los procedimientos basados en el canal, como la canaloplastia, abren o retiran la malla trabecular sin dejar un implante.
Stents subconjuntivales. El stent de gel XEN y la microderivación PreserFlo drenan hacia una ampolla como una trabeculectomía, pero con un tubo estandarizado y menos disección de tejido. Pueden reducir la presión más que la MIGS trabecular, y heredan algunos riesgos propios de la ampolla y la necesidad de un antimetabolito como la mitomicina C.
Sección 04 — Trabeculectomía
La operación con la que
aún se mide cada
procedimiento más reciente.
Cairns describió la trabeculectomía en 1968 y sigue siendo un procedimiento de referencia para reducir la presión. El cirujano crea un colgajo de espesor parcial en la esclera, abre una pequeña ventana hacia la cámara anterior por debajo de él y, por lo general, retira un fragmento de iris periférico. El líquido se filtra bajo el colgajo y se acumula bajo la conjuntiva en una ampolla, desde donde se absorbe.
La cicatrización es la principal razón por la que fracasa una trabeculectomía, por lo que durante la cirugía se aplican antimetabolitos, con mayor frecuencia mitomicina C, para frenar la curación. Al principio, el cirujano regula el flujo ajustando o liberando suturas. El precio de una presión más baja es una lista de posibles complicaciones: presión demasiado baja (hipotonía), cámara anterior poco profunda, fugas de la ampolla, efusión coroidea, desarrollo más rápido de la catarata y, en cualquier momento en los años posteriores, infección de la ampolla, que puede progresar a endoftalmitis. A las personas con una ampolla se les enseña a informar el mismo día si el ojo está rojo, doloroso o pegajoso.
Sección 05 — Tubos de drenaje
Tubo frente a trabeculectomía:
lo que los ensayos
realmente mostraron.
Los dispositivos de drenaje para glaucoma llevan el líquido por un tubo hasta una placa colocada alrededor del ecuador del ojo. Los diseños con válvula, como el Ahmed, limitan el flujo inicial; los diseños sin válvula, como el Baerveldt, se ligan temporalmente hasta que se forma una cápsula alrededor de la placa.
El estudio Tube Versus Trabeculectomy (TVT) comparó ambos procedimientos en ojos que ya habían tenido cirugía de catarata o de glaucoma. A los cinco años, el grupo del tubo tuvo una tasa de fracaso menor que el grupo de trabeculectomía, con presiones similares en ambos. El estudio posterior Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT) examinó ojos sin cirugía incisional previa y encontró el equilibrio opuesto: la trabeculectomía logró presiones algo más bajas con menos medicamentos, mientras que las complicaciones graves no fueron menos frecuentes con los tubos. Las comparaciones entre los implantes Ahmed y Baerveldt (estudios ABC y AVB) hallaron presiones ligeramente más bajas con el Baerveldt y más problemas relacionados con hipotonía, frente a una mayor tasa de fracaso con el Ahmed.
La lectura práctica: en un ojo sin cirugía previa, muchos cirujanos aún prefieren la trabeculectomía o un stent formador de ampolla cuando se necesita una presión baja; tras una cirugía fallida, cicatrización o en glaucoma neovascular y uveítico, un tubo suele ser la opción más confiable.
Sección 06 — Cómo elegir
La operación adecuada
depende del ojo,
no de la moda.
No existe una única mejor operación de glaucoma. Los cirujanos consideran cuánto debe descender la presión, qué tan avanzado está el daño y por lo que ya ha pasado el ojo.
| Situación | Se suele considerar |
|---|---|
| Glaucoma de ángulo abierto leve a moderado con catarata | Cirugía de catarata combinada con MIGS trabecular |
| Las gotas funcionan, pero se toleran mal | Láser SLT, o MIGS para reducir la cantidad de medicamentos |
| Daño avanzado, presión meta baja | Trabeculectomía o stent subconjuntival con mitomicina C |
| Cirugía previa fallida o cicatrización importante | Tubo de drenaje |
| Glaucoma neovascular o uveítico | Tubo de drenaje, a menudo con tratamiento de la causa subyacente |
| Cierre angular primario | Primero iridotomía con láser o extracción del cristalino; vea la guía sobre el glaucoma de ángulo cerrado |
Empezar con láser es razonable. En el ensayo LiGHT, la trabeculoplastia láser selectiva usada como primer tratamiento controló la presión sin gotas en aproximadamente tres cuartas partes de los ojos a los tres años, y resultó rentable en comparación con comenzar con gotas. El láser no impide una cirugía posterior, pero puede retrasarla.
Sección 07 — Después
La cirugía es un paso
en el cuidado del glaucoma,
no el final.
Sea cual sea la operación, el glaucoma sigue siendo una enfermedad de por vida. La presión, el nervio óptico y el campo visual se vigilan toda la vida, porque los drenajes pueden cicatrizar y la presión puede volver a subir años después.
Después de una cirugía de filtración, el seguimiento de las primeras semanas es frecuente y se usan gotas de esteroides para controlar la curación; algunos cirujanos inyectan más antimetabolito o hacen un needling de la ampolla si empieza a cicatrizar. Después de una MIGS trabecular con cirugía de catarata, la recuperación suele ser cercana a la de la cirugía de catarata sola. En todos los casos, la pregunta que conviene hacer antes de la cirugía no es solo “¿qué tan baja quedará mi presión?” sino “¿cuáles son los riesgos para mi ojo y cómo sabremos si está funcionando?”
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la cirugía de glaucoma.
MIGS significa cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (minimally invasive glaucoma surgery). Es un grupo de procedimientos, generalmente realizados desde el interior del ojo a través de una pequeña incisión corneal, que mejoran el drenaje del líquido con menos traumatismo de tejido y una recuperación más rápida que la cirugía de filtración tradicional. La reducción de la presión suele ser más modesta, por lo que la MIGS se usa sobre todo en el glaucoma de ángulo abierto leve a moderado, a menudo al mismo tiempo que la cirugía de catarata.
Para reducir la presión lo más posible, la trabeculectomía suele lograr presiones más bajas que los dispositivos de MIGS trabecular. También conlleva más riesgos: presión baja, fugas de la ampolla, infección de la ampolla y formación más rápida de catarata. Cuál es mejor depende de lo avanzado que esté el glaucoma, la presión meta, las cirugías previas y la capacidad del paciente para acudir al seguimiento.
No. La cirugía de glaucoma reduce la presión ocular para frenar o detener un mayor daño al nervio óptico. La visión o el campo visual que ya se perdieron por el glaucoma no regresan. Por eso la cirugía se considera cuando la presión no puede controlarse lo suficiente con gotas o láser, antes de que ocurra más daño.
Muchas personas necesitan menos gotas después de la cirugía, y algunas no necesitan ninguna, pero esto no está garantizado. Después de una MIGS en particular, reducir la cantidad de medicamentos suele ser el objetivo principal. Después de cualquier procedimiento de glaucoma, la presión se sigue controlando de por vida, y las gotas pueden reiniciarse si vuelve a subir.
Sí. Varios dispositivos de derivación trabecular se aprobaron primero para uso combinado con la cirugía de catarata, y combinarlos evita una segunda operación. Extraer la catarata en sí también puede reducir un poco la presión, sobre todo en ojos con ángulos estrechos.
Un dispositivo de drenaje para glaucoma, también llamado tubo de drenaje, es un pequeño tubo de silicona colocado en el ojo que lleva el líquido a una placa suturada a la pared externa del ojo bajo la conjuntiva. Los diseños comunes incluyen los implantes Ahmed y Baerveldt. Los tubos suelen usarse después de una trabeculectomía fallida, en ojos con cicatrización importante o en glaucomas complejos como el neovascular o el uveítico.
La recuperación tras una MIGS trabecular combinada con cirugía de catarata suele ser similar a la de la cirugía de catarata sola. Después de una trabeculectomía o de una cirugía con tubo, el seguimiento es más intensivo en las primeras semanas, con visitas frecuentes, posible ajuste de suturas y restricciones para levantar objetos pesados, agacharse y frotarse el ojo. Su cirujano le dará un plan específico para el procedimiento.
La trabeculoplastia láser selectiva (SLT) es un láser rápido que se realiza en el consultorio y mejora el drenaje a través de la malla trabecular. En el ensayo LiGHT fue un tratamiento inicial eficaz para el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular, y muchos pacientes se mantuvieron controlados sin gotas durante años. Su efecto puede desaparecer y puede repetirse. A menudo se intenta antes de la cirugía incisional.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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