Glôcôm · Loạt bài dành cho bệnh nhân & bác sĩ lâm sàng
Khi thuốc nhỏ
không đủ, phẫu thuật
mở ra một đường thoát mới.
Phẫu thuật glôcôm chỉ làm một việc: hạ nhãn áp bằng cách tạo cho dịch trong mắt một đường thoát tốt hơn. Các lựa chọn trải từ những stent nhỏ đặt trong lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể đến một ca phẫu thuật lọc đầy đủ hoặc một ống dẫn lưu. Mỗi cách đều đánh đổi giữa mức hạ nhãn áp với nguy cơ và thời gian hồi phục. Dưới đây là so sánh MIGS, trabeculectomy và ống dẫn lưu (tube shunt), cùng cách các bác sĩ phẫu thuật lựa chọn.
để thoát dịch
được mô tả lần đầu
được phẫu thuật phục hồi
Phần 01 — Vì sao cần phẫu thuật
Nhãn áp là yếu tố nguy cơ
duy nhất mà chúng ta
thực sự có thể thay đổi.
Mắt liên tục tạo ra một chất dịch trong suốt gọi là thủy dịch. Dịch này chảy từ thể mi phía sau mống mắt, qua đồng tử, rồi thoát ra chủ yếu qua vùng bè và ống Schlemm ở góc tiền phòng. Trong glôcôm góc mở, đường thoát này trở nên có sức cản lớn hơn, nhãn áp tăng lên và theo năm tháng thần kinh thị giác bị tổn thương.
Các thử nghiệm lớn cho thấy hạ nhãn áp làm chậm tình trạng mất thị trường. Thuốc nhỏ mắt và laser thường được dùng trước. Phẫu thuật được cân nhắc khi nhãn áp vẫn cao hơn mức mục tiêu bác sĩ đặt cho mắt đó, khi bệnh tiếp tục tiến triển, hoặc khi thuốc nhỏ gây tác dụng phụ, quá tốn kém hoặc không được sử dụng đều đặn.
Phẫu thuật glôcôm hạ nhãn áp bằng cách cải thiện đường thoát của thủy dịch khỏi mắt. MIGS (phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu) dùng các dụng cụ rất nhỏ hoặc đường rạch bảo tồn mô, thường thực hiện từ bên trong mắt và hay kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể; an toàn hơn và hồi phục nhanh hơn nhưng mức hạ nhãn áp ở mức vừa phải. Trabeculectomy tạo một đường thoát mới dưới vạt củng mạc ở thành mắt, dịch tụ lại thành một bọng gọi là bọng lọc (bleb); có thể đạt nhãn áp thấp nhưng nhiều biến chứng hơn. Ống dẫn lưu (tube shunt) dẫn dịch đến một tấm đặt bên ngoài mắt và được ưu tiên sau phẫu thuật thất bại hoặc trong glôcôm phức tạp. Không phương pháp nào phục hồi được thị lực đã mất. Lựa chọn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, nhãn áp mục tiêu, các phẫu thuật trước đó và đặc điểm của mắt người bệnh.
Phần 02 — Tương tác
Chọn một thủ thuật,
và xem dịch đi về đâu.
Kéo thanh trượt để chuyển giữa mắt glôcôm chưa điều trị và các lựa chọn phẫu thuật chính. Các hạt thủy dịch chảy từ phía sau mống mắt, qua đồng tử, rồi thoát ra theo đường mà mỗi phẫu thuật tạo nên.
| Thủ thuật | Đường dẫn lưu | Mức hạ nhãn áp | Hồi phục & nguy cơ |
|---|---|---|---|
| MIGS qua vùng bè (iStent, Hydrus, goniotomy) | Qua vùng bè vào ống Schlemm | Vừa phải; thường giảm số thuốc nhỏ cần dùng | Nhanh; nguy cơ thấp; không có bọng lọc |
| MIGS dưới kết mạc (XEN, PreserFlo) | Từ tiền phòng đến bọng lọc dưới kết mạc | Từ vừa đến đáng kể | Cần chăm sóc bọng lọc; thường dùng thuốc chống chuyển hóa |
| Trabeculectomy | Dưới vạt củng mạc đến bọng lọc | Thường đạt nhãn áp thấp nhất | Theo dõi lâu nhất; nhãn áp quá thấp, rò rỉ, nhiễm trùng bọng lọc |
| Ống dẫn lưu (Ahmed, Baerveldt) | Ống đến một tấm phía sau vùng rìa | Đáng kể | Dùng cho mắt phức tạp; lộ ống, ảnh hưởng giác mạc, song thị |
Phần 03 — MIGS
Thiết bị nhỏ,
đường rạch nhỏ,
đánh đổi nhỏ hơn.
MIGS được định nghĩa vào năm 2012 là các thủ thuật tiếp cận ab interno (thao tác từ bên trong mắt), gây chấn thương tối thiểu, có hiệu quả ít nhất ở mức vừa phải, độ an toàn cao và hồi phục nhanh. Không phải thiết bị nào được bán như MIGS cũng đáp ứng mọi phần của định nghĩa này, nhưng nó mô tả ý tưởng chung.
Stent bắc cầu vùng bè. Dòng iStent đặt một hoặc nhiều stent titan nhỏ xuyên qua vùng bè vào ống Schlemm; Hydrus là một khung nitinol dài hơn nằm bên trong ống. Cả hai thường được cấy vào cuối phẫu thuật đục thủy tinh thể, quan sát qua kính soi góc. Trong các thử nghiệm then chốt, có nhiều mắt đạt nhãn áp mục tiêu mà không cần thuốc nhỏ hơn khi thiết bị được thêm vào phẫu thuật đục thủy tinh thể so với chỉ phẫu thuật đục thủy tinh thể. Hiệu quả có thật nhưng ở mức vừa phải, và các thiết bị này hoạt động tốt nhất trong glôcôm góc mở nhẹ đến vừa, khi các kênh thu gom phía sau vẫn còn hoạt động.
Thủ thuật lấy bỏ mô. Cắt góc (goniotomy) bằng dụng cụ hai lưỡi, cắt bè xuyên lòng có hỗ trợ soi góc (GATT) và các thủ thuật trên ống như tạo hình ống Schlemm (canaloplasty) mở hoặc lấy bỏ vùng bè mà không để lại thiết bị cấy ghép.
Stent dưới kết mạc. Stent gel XEN và vi dẫn lưu PreserFlo dẫn dịch vào một bọng lọc như trabeculectomy, nhưng với ống chuẩn hóa và ít bóc tách mô hơn. Chúng có thể hạ nhãn áp nhiều hơn MIGS qua vùng bè, đồng thời mang theo một số nguy cơ liên quan đến bọng lọc và cần dùng thuốc chống chuyển hóa như mitomycin C.
Phần 04 — Trabeculectomy
Ca phẫu thuật mà mọi
kỹ thuật mới hơn
vẫn được đem ra so sánh.
Trabeculectomy được Cairns mô tả vào năm 1968 và vẫn là một phẫu thuật tham chiếu để hạ nhãn áp. Bác sĩ phẫu thuật tạo một vạt củng mạc bề dày một phần, mở một cửa sổ nhỏ vào tiền phòng bên dưới vạt và thường cắt bỏ một mảnh mống mắt ngoại vi. Dịch thấm ra dưới vạt và tụ lại dưới kết mạc thành bọng lọc, nơi dịch được hấp thu.
Sẹo hóa là lý do chính khiến trabeculectomy thất bại, vì vậy thuốc chống chuyển hóa, thường là mitomycin C, được dùng trong lúc phẫu thuật để làm chậm quá trình lành. Ở giai đoạn đầu, bác sĩ phẫu thuật điều chỉnh dòng chảy bằng cách chỉnh hoặc cắt chỉ khâu. Cái giá của nhãn áp thấp hơn là một danh sách các biến chứng có thể xảy ra: nhãn áp quá thấp (hypotony), tiền phòng nông, rò bọng lọc, tràn dịch hắc mạc, đục thủy tinh thể tiến triển nhanh hơn và, bất cứ lúc nào trong những năm sau, nhiễm trùng bọng lọc, có thể tiến triển thành viêm nội nhãn. Người có bọng lọc được dặn phải báo ngay trong ngày nếu mắt đỏ, đau hoặc dính.
Phần 05 — Ống dẫn lưu
Ống dẫn lưu hay trabeculectomy:
các thử nghiệm
thực sự cho thấy điều gì.
Thiết bị dẫn lưu glôcôm dẫn dịch qua một ống đến một tấm đặt quanh xích đạo của mắt. Thiết kế có van như Ahmed hạn chế dòng chảy giai đoạn đầu; thiết kế không van như Baerveldt được thắt tạm thời cho đến khi có bao hình thành quanh tấm.
Nghiên cứu Tube Versus Trabeculectomy (TVT) so sánh hai phương pháp trên những mắt đã từng phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc glôcôm. Sau năm năm, nhóm dùng ống có tỷ lệ thất bại thấp hơn nhóm trabeculectomy, với nhãn áp tương tự ở cả hai nhóm. Nghiên cứu sau đó, Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT), xem xét những mắt chưa từng phẫu thuật có rạch và cho thấy cán cân ngược lại: trabeculectomy đạt nhãn áp thấp hơn đôi chút với ít thuốc hơn, trong khi biến chứng nghiêm trọng không ít gặp hơn ở nhóm dùng ống. So sánh giữa thiết bị Ahmed và Baerveldt (các nghiên cứu ABC và AVB) cho thấy nhãn áp thấp hơn đôi chút với Baerveldt và nhiều vấn đề liên quan đến nhãn áp thấp hơn, so với tỷ lệ thất bại cao hơn ở Ahmed.
Cách hiểu thực tế: ở mắt chưa từng phẫu thuật, nhiều bác sĩ vẫn ưu tiên trabeculectomy hoặc stent tạo bọng lọc khi cần nhãn áp thấp; sau phẫu thuật thất bại, sẹo hóa, hoặc trong glôcôm tân mạch và glôcôm do viêm màng bồ đào, ống dẫn lưu thường là lựa chọn đáng tin cậy hơn.
Phần 06 — Lựa chọn
Phẫu thuật phù hợp
phụ thuộc vào đôi mắt,
không phải xu hướng.
Không có một phẫu thuật glôcôm tốt nhất duy nhất. Bác sĩ phẫu thuật cân nhắc nhãn áp cần hạ xuống bao nhiêu, mức độ tổn thương nặng đến đâu và mắt đã trải qua những gì.
| Tình huống | Thường được cân nhắc |
|---|---|
| Glôcôm góc mở nhẹ–vừa kèm đục thủy tinh thể | Phẫu thuật đục thủy tinh thể kết hợp MIGS qua vùng bè |
| Thuốc nhỏ có tác dụng nhưng dung nạp kém | Laser SLT, hoặc MIGS để giảm số lượng thuốc |
| Tổn thương nặng, nhãn áp mục tiêu thấp | Trabeculectomy hoặc stent dưới kết mạc với mitomycin C |
| Phẫu thuật trước đó thất bại hoặc sẹo hóa nhiều | Ống dẫn lưu |
| Glôcôm tân mạch hoặc do viêm màng bồ đào | Ống dẫn lưu, thường kèm điều trị nguyên nhân nền |
| Glôcôm góc đóng nguyên phát | Trước tiên là laser cắt mống mắt chu biên hoặc lấy thể thủy tinh; xem hướng dẫn về glôcôm góc đóng |
Dùng laser trước là hợp lý. Trong thử nghiệm LiGHT, tạo hình bè bằng laser chọn lọc dùng làm điều trị đầu tiên đã kiểm soát nhãn áp mà không cần thuốc nhỏ ở khoảng ba phần tư số mắt sau ba năm, và hiệu quả về chi phí so với bắt đầu bằng thuốc nhỏ. Laser không ngăn được phẫu thuật về sau, nhưng có thể trì hoãn nó.
Phần 07 — Giai đoạn sau
Phẫu thuật là một bước
trong chăm sóc glôcôm,
không phải điểm kết thúc.
Dù là phẫu thuật nào, glôcôm vẫn là bệnh suốt đời. Nhãn áp, thần kinh thị giác và thị trường được theo dõi trọn đời, vì đường dẫn lưu có thể sẹo hóa và nhãn áp có thể tăng trở lại nhiều năm sau.
Sau phẫu thuật lọc, việc tái khám trong những tuần đầu diễn ra thường xuyên và thuốc nhỏ steroid được dùng để kiểm soát quá trình lành; một số bác sĩ phẫu thuật tiêm thêm thuốc chống chuyển hóa hoặc thực hiện needling bọng lọc nếu bọng bắt đầu sẹo hóa. Sau MIGS qua vùng bè kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể, quá trình hồi phục thường gần giống như chỉ phẫu thuật đục thủy tinh thể. Trong mọi trường hợp, câu hỏi cần đặt ra trước phẫu thuật không chỉ là “nhãn áp của tôi sẽ xuống thấp đến mức nào?” mà còn là “những nguy cơ đối với mắt tôi là gì, và làm sao chúng ta biết phẫu thuật có hiệu quả?”
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về phẫu thuật glôcôm.
MIGS là viết tắt của minimally invasive glaucoma surgery (phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu). Đây là một nhóm thủ thuật, thường thực hiện từ bên trong mắt qua một đường rạch nhỏ ở giác mạc, giúp cải thiện sự thoát dịch với ít chấn thương mô hơn và hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật lọc truyền thống. Mức hạ nhãn áp nhìn chung ở mức vừa phải hơn, nên MIGS chủ yếu được dùng cho glôcôm góc mở nhẹ đến vừa, thường thực hiện cùng lúc với phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Để hạ nhãn áp càng nhiều càng tốt, trabeculectomy thường đạt nhãn áp thấp hơn các thiết bị MIGS qua vùng bè. Phương pháp này cũng đi kèm nhiều nguy cơ hơn: nhãn áp quá thấp, rò bọng lọc, nhiễm trùng bọng lọc và đục thủy tinh thể hình thành nhanh hơn. Phương pháp nào tốt hơn phụ thuộc vào mức độ tiến triển của glôcôm, nhãn áp mục tiêu, các phẫu thuật trước đó và khả năng người bệnh đến tái khám.
Không. Phẫu thuật glôcôm hạ nhãn áp để làm chậm hoặc ngừng tổn thương thêm cho thần kinh thị giác. Thị lực hoặc thị trường đã mất do glôcôm sẽ không trở lại. Đây là lý do phẫu thuật được cân nhắc khi nhãn áp không thể được kiểm soát đủ tốt bằng thuốc nhỏ hoặc laser, trước khi tổn thương tiến triển thêm.
Nhiều người cần ít thuốc nhỏ hơn sau phẫu thuật, và một số không cần nữa, nhưng điều này không được đảm bảo. Đặc biệt sau MIGS, giảm số lượng thuốc thường là mục tiêu chính. Sau bất kỳ thủ thuật glôcôm nào, nhãn áp vẫn được kiểm tra suốt đời, và thuốc nhỏ có thể được dùng lại nếu nhãn áp tăng trở lại.
Có. Một số thiết bị bắc cầu vùng bè ban đầu được phê duyệt để dùng kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể, và việc kết hợp giúp tránh phải mổ lần thứ hai. Bản thân việc lấy thể thủy tinh đục cũng có thể hạ nhãn áp phần nào, đặc biệt ở những mắt có góc hẹp.
Thiết bị dẫn lưu glôcôm, còn gọi là ống dẫn lưu (tube shunt), là một ống silicone nhỏ đặt vào mắt để dẫn dịch đến một tấm khâu lên thành ngoài của mắt, dưới kết mạc. Các thiết kế phổ biến gồm thiết bị cấy ghép Ahmed và Baerveldt. Ống thường được dùng sau trabeculectomy thất bại, ở mắt sẹo hóa nhiều, hoặc trong glôcôm phức tạp như glôcôm tân mạch hoặc do viêm màng bồ đào.
Hồi phục sau MIGS qua vùng bè kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể thường tương tự như chỉ phẫu thuật đục thủy tinh thể. Sau trabeculectomy hoặc phẫu thuật đặt ống, việc theo dõi trong những tuần đầu chặt chẽ hơn, với các lần khám thường xuyên, có thể phải chỉnh chỉ khâu và hạn chế mang vác nặng, cúi gập người và dụi mắt. Bác sĩ phẫu thuật sẽ đưa ra kế hoạch riêng cho từng thủ thuật.
Tạo hình bè bằng laser chọn lọc (SLT) là laser nhanh thực hiện tại phòng khám, giúp cải thiện sự thoát dịch qua vùng bè. Trong thử nghiệm LiGHT, đây là điều trị đầu tay hiệu quả cho glôcôm góc mở và tăng nhãn áp, với nhiều bệnh nhân được kiểm soát mà không cần thuốc nhỏ trong nhiều năm. Tác dụng có thể giảm dần và có thể lặp lại. Phương pháp này thường được thử trước phẫu thuật có rạch.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
đã qua bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
