Глаукома · Серия для пациентов и врачей
Когда капель
недостаточно, операция
открывает новый дренаж.
У хирургии глаукомы одна задача: снизить внутриглазное давление, дав жидкости лучший путь оттока. Варианты — от крошечных стентов, устанавливаемых во время операции по поводу катаракты, до полноценной фильтрующей операции или дренажной трубки. Каждый из них уравновешивает снижение давления, риск и восстановление. Ниже — сравнение MIGS, трабекулэктомии и трубчатых дренажей и то, как хирурги делают выбор.
оттока
впервые описана
возвращает операция
Раздел 01 — Зачем нужна операция
Давление — единственный
фактор риска, который мы
действительно можем изменить.
Глаз постоянно вырабатывает прозрачную жидкость — водянистую влагу. Она вытекает из цилиарного тела за радужкой, проходит через зрачок и оттекает главным образом через трабекулярную сеть и шлеммов канал в угле передней камеры глаза. При открытоугольной глаукоме этот дренаж становится более сопротивляющимся, давление растёт, и за годы повреждается зрительный нерв.
Крупные исследования показали, что снижение давления замедляет потерю поля зрения. Обычно сначала применяют капли и лазер. Операцию рассматривают, когда давление остаётся выше цели, установленной врачом для этого глаза, когда болезнь продолжает прогрессировать, либо когда капли вызывают побочные эффекты, слишком дороги или применяются нерегулярно.
Хирургия глаукомы снижает внутриглазное давление, улучшая отток жидкости из глаза. MIGS (микроинвазивная хирургия глаукомы) использует крошечные устройства или щадящие разрезы, как правило изнутри глаза и часто вместе с операцией по поводу катаракты; она безопаснее и восстановление после неё быстрее, но снижение давления умеренное. Трабекулэктомия создаёт новый дренаж под лоскутом в стенке глаза, жидкость собирается в пузырьке, который называют фильтрационной подушкой; операция может обеспечить низкое давление, но чаще даёт осложнения. Трубчатые дренажи отводят жидкость к пластине на наружной поверхности глаза и предпочтительны после неудачной операции или при сложной глаукоме. Ни одна из этих операций не возвращает утраченное зрение. Выбор зависит от стадии болезни, целевого давления, предыдущих операций и особенностей глаза пациента.
Раздел 02 — Интерактив
Выберите операцию
и посмотрите, куда уходит жидкость.
Перемещайте ползунок, чтобы переключаться между нелеченым глазом с глаукомой и основными вариантами операций. Частицы водянистой влаги идут из-за радужки, через зрачок и уходят по пути, который создаёт каждая операция.
| Процедура | Путь оттока | Снижение давления | Восстановление и риски |
|---|---|---|---|
| Трабекулярная MIGS (iStent, Hydrus, гониотомия) | Через трабекулярную сеть в шлеммов канал | Умеренное; часто уменьшает потребность в каплях | Быстрое; низкий риск; без фильтрационной подушки |
| Субконъюнктивальная MIGS (XEN, PreserFlo) | Из передней камеры в подушку под конъюнктивой | От умеренного до значительного | Нужен уход за подушкой; обычно применяют антиметаболит |
| Трабекулэктомия | Под склеральным лоскутом в фильтрационную подушку | Часто самое низкое давление | Самое длительное наблюдение; гипотония, подтекание, инфекция подушки |
| Трубчатый дренаж (Ahmed, Baerveldt) | Трубка к пластине позади лимба | Значительное | Применяется при сложных глазах; обнажение трубки, влияние на роговицу, диплопия |
Раздел 03 — MIGS
Малые устройства,
малые разрезы,
меньше компромиссов.
MIGS определили в 2012 году как операции, использующие подход ab interno (работа изнутри глаза), вызывающие минимальную травму, обладающие как минимум умеренной эффективностью, высоким профилем безопасности и быстрым восстановлением. Не каждое устройство, продаваемое как MIGS, соответствует всем пунктам этого определения, но оно передаёт идею.
Стенты для трабекулярного шунтирования. Семейство iStent устанавливает один или несколько крошечных титановых стентов через трабекулярную сеть в шлеммов канал; Hydrus — более длинный нитиноловый каркас, располагающийся внутри канала. Оба обычно имплантируют в конце операции по поводу катаракты под контролем через гониоскопическую линзу. В их ключевых исследованиях больше глаз достигали целевого давления без капель, когда устройство добавляли к операции по поводу катаракты, чем при одной операции по поводу катаракты. Эффект реален, но умерен, и эти устройства лучше всего работают при лёгкой и умеренной открытоугольной глаукоме, когда расположенные дальше собирательные каналы ещё функционируют.
Операции с удалением ткани. Гониотомия двухлезвийными инструментами, транслюминальная трабекулотомия под гониоскопическим контролем (GATT) и операции на канале, такие как каналопластика, вскрывают или удаляют трабекулярную сеть, не оставляя имплантата.
Субконъюнктивальные стенты. Гелевый стент XEN и микрошунт PreserFlo отводят жидкость в подушку, как при трабекулэктомии, но со стандартизированной трубкой и меньшей диссекцией тканей. Они могут снижать давление сильнее, чем трабекулярная MIGS, но им присущи некоторые риски, связанные с подушкой, и необходимость в антиметаболите, таком как митомицин C.
Раздел 04 — Трабекулэктомия
Операция, с которой
по-прежнему сравнивают
каждую новую методику.
Трабекулэктомию описал Cairns в 1968 году, и она остаётся эталонной операцией для снижения давления. Хирург формирует в склере лоскут неполной толщины, под ним вскрывает небольшое окно в переднюю камеру и обычно удаляет участок периферической радужки. Жидкость просачивается под лоскут и собирается под конъюнктивой в фильтрационной подушке, откуда всасывается.
Рубцевание — главная причина неудачи трабекулэктомии, поэтому во время операции применяют антиметаболиты, чаще всего митомицин C, чтобы замедлить заживление. В ранний период хирург регулирует поток, подтягивая или снимая швы. Платой за более низкое давление становится перечень возможных осложнений: слишком низкое давление (гипотония), мелкая передняя камера, подтекание из подушки, хориоидальный выпот, более быстрое развитие катаракты и — в любой момент в последующие годы — инфекция подушки, которая может перейти в эндофтальмит. Пациентов с подушкой учат в тот же день сообщать о красном, болезненном или липком глазе.
Раздел 05 — Трубчатые дренажи
Трубка или трабекулэктомия:
что исследования
показали на самом деле.
Дренажные устройства при глаукоме отводят жидкость по трубке к пластине, расположенной в области экватора глаза. Клапанные конструкции, такие как Ahmed, ограничивают ранний поток; бесклапанные, такие как Baerveldt, временно перевязывают, пока вокруг пластины не сформируется капсула.
В исследовании Tube Versus Trabeculectomy (TVT) сравнили оба метода на глазах, которые уже перенесли операцию по поводу катаракты или глаукомы. Через пять лет в группе трубки частота неудач была ниже, чем в группе трабекулэктомии, при сходном давлении в обеих. Более позднее исследование Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT) изучало глаза без предшествующих разрезных операций и выявило обратный баланс: трабекулэктомия давала несколько более низкое давление при меньшем числе препаратов, тогда как серьёзные осложнения при трубках встречались не реже. Сравнения имплантатов Ahmed и Baerveldt (исследования ABC и AVB) показали несколько более низкое давление при Baerveldt и больше проблем, связанных с гипотонией, при более высокой частоте неудач у Ahmed.
Практический вывод: в глазу без предшествующих операций многие хирурги по-прежнему предпочитают трабекулэктомию или стент, формирующий подушку, когда нужно низкое давление; после неудачной операции, при рубцевании, а также при неоваскулярной и увеальной глаукоме трубка нередко оказывается более надёжным выбором.
Раздел 06 — Выбор
Правильная операция
зависит от глаза,
а не от моды.
Не существует единственной лучшей операции при глаукоме. Хирурги оценивают, насколько нужно снизить давление, насколько выражено повреждение и что глазу уже пришлось пережить.
| Ситуация | Что часто рассматривают |
|---|---|
| Лёгкая и умеренная открытоугольная глаукома с катарактой | Операция по поводу катаракты в сочетании с трабекулярной MIGS |
| Капли помогают, но плохо переносятся | Лазер SLT или MIGS, чтобы сократить число препаратов |
| Выраженное повреждение, низкое целевое давление | Трабекулэктомия или субконъюнктивальный стент с митомицином C |
| Неудачная предыдущая операция или выраженное рубцевание | Трубчатый дренаж |
| Неоваскулярная или увеальная глаукома | Трубчатый дренаж, часто вместе с лечением основной причины |
| Первичное закрытие угла | Сначала лазерная иридотомия или удаление хрусталика; см. руководство по закрытоугольной глаукоме |
Начать с лазера — разумно. В исследовании LiGHT селективная лазерная трабекулопластика, применённая как первое лечение, контролировала давление без капель примерно в трёх четвертях глаз через три года и была экономически эффективной по сравнению с началом лечения каплями. Лазер не исключает последующую операцию, но может её отсрочить.
Раздел 07 — после
Операция — один из этапов
лечения глаукомы,
а не его конец.
Какой бы ни была операция, глаукома остаётся пожизненным заболеванием. Давление, зрительный нерв и поле зрения контролируют всю жизнь, потому что дренажи могут зарубцеваться, а давление — вновь повыситься спустя годы.
После фильтрующей операции в первые недели наблюдение частое, а для контроля заживления применяют стероидные капли; некоторые хирурги вводят дополнительный антиметаболит или проводят нидлинг подушки, если она начинает рубцеваться. После трабекулярной MIGS с операцией по поводу катаракты восстановление обычно близко к восстановлению после одной операции по поводу катаракты. В любом случае перед операцией следует спрашивать не только «насколько снизится моё давление?», но и «какие риски для моего глаза и как мы узнаем, что операция работает?»
Раздел 08 — Вопросы
Часто задаваемые вопросы
о хирургии глаукомы.
MIGS — это микроинвазивная хирургия глаукомы (minimally invasive glaucoma surgery). Так называют группу операций, обычно выполняемых изнутри глаза через небольшой разрез роговицы, которые улучшают отток жидкости с меньшей травмой тканей и более быстрым восстановлением, чем традиционная фильтрующая хирургия. Снижение давления, как правило, более умеренное, поэтому MIGS в основном применяют при лёгкой и умеренной открытоугольной глаукоме, нередко одновременно с операцией по поводу катаракты.
Чтобы снизить давление как можно сильнее, трабекулэктомия обычно даёт более низкое давление, чем устройства трабекулярной MIGS. Но она и несёт больше рисков: низкое давление, подтекание из подушки, инфекция подушки и более быстрое развитие катаракты. Что лучше — зависит от стадии глаукомы, целевого давления, предыдущих операций и способности пациента приходить на контрольные осмотры.
Нет. Хирургия глаукомы снижает внутриглазное давление, чтобы замедлить или остановить дальнейшее повреждение зрительного нерва. Зрение и поля зрения, уже утраченные из-за глаукомы, не возвращаются. Поэтому к операции прибегают, когда давление не удаётся достаточно контролировать каплями или лазером, — до того как произойдёт дальнейшее повреждение.
Многим людям после операции нужно меньше капель, а некоторым они не нужны вовсе, но этого никто не гарантирует. После MIGS главной целью часто становится именно сокращение числа препаратов. После любой операции при глаукоме давление по-прежнему проверяют всю жизнь, и капли могут назначить снова, если оно повысится.
Да. Несколько устройств для трабекулярного шунтирования были впервые одобрены для применения вместе с операцией по поводу катаракты, а их сочетание позволяет избежать второй операции. Само удаление катаракты также может несколько снизить давление, особенно в глазах с узким углом.
Дренажное устройство при глаукоме, также называемое трубчатым дренажем, — это небольшая силиконовая трубка, помещаемая в глаз и отводящая жидкость к пластине, подшитой к наружной стенке глаза под конъюнктивой. К распространённым конструкциям относятся имплантаты Ahmed и Baerveldt. Трубки часто применяют после неудачной трабекулэктомии, в глазах с выраженным рубцеванием или при сложной глаукоме, такой как неоваскулярная или увеальная.
Восстановление после трабекулярной MIGS в сочетании с операцией по поводу катаракты обычно сходно с восстановлением после одной операции по поводу катаракты. После трабекулэктомии или операции с трубкой в первые недели наблюдение более интенсивное: частые визиты, возможная коррекция швов и ограничения — не поднимать тяжести, не наклоняться и не тереть глаз. Хирург даст вам план, специфичный для проведённой операции.
Селективная лазерная трабекулопластика (SLT) — быстрая лазерная процедура, выполняемая в клинике, которая улучшает отток через трабекулярную сеть. В исследовании LiGHT она оказалась эффективным первым лечением открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии: у многих пациентов давление годами контролировалось без капель. Её эффект может ослабевать, и процедуру можно повторить. Её нередко пробуют до разрезных операций.
Источники и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
