Glaucoma · Série para pacientes & clínicos
Quando os colírios
não bastam, a cirurgia
abre uma nova drenagem.
A cirurgia de glaucoma faz uma única coisa: reduz a pressão intraocular ao dar ao líquido uma saída melhor. As opções vão de minúsculos stents colocados durante a cirurgia de catarata até uma operação filtrante completa ou um tubo de drenagem. Cada uma troca redução da pressão por risco e recuperação. Veja como a MIGS, a trabeculectomia e os implantes de tubo se comparam e como os cirurgiões escolhem.
de drenagem
descrita pela primeira vez
recuperada pela cirurgia
Seção 01 — Por que operar
A pressão é o único
fator de risco que podemos
de fato modificar.
O olho produz continuamente um líquido transparente, o humor aquoso. Ele flui do corpo ciliar, atrás da íris, passa pela pupila e é drenado principalmente pela malha trabecular e pelo canal de Schlemm, no ângulo do olho. No glaucoma de ângulo aberto, essa drenagem passa a oferecer maior resistência, a pressão sobe e, ao longo dos anos, o nervo óptico é lesado.
Grandes estudos mostraram que reduzir a pressão retarda a perda do campo visual. Colírios e laser geralmente vêm primeiro. A cirurgia é considerada quando a pressão permanece acima da meta definida pelo médico para aquele olho, quando a doença continua progredindo ou quando os colírios causam efeitos colaterais, custam caro demais ou não estão sendo usados de forma confiável.
A cirurgia de glaucoma reduz a pressão intraocular ao melhorar a saída do líquido do olho. A MIGS (cirurgia de glaucoma minimamente invasiva) usa dispositivos minúsculos ou cortes que preservam os tecidos, geralmente por dentro do olho e muitas vezes junto com a cirurgia de catarata; é mais segura e a recuperação é mais rápida, mas reduz a pressão de forma modesta. A trabeculectomia cria uma nova drenagem sob um retalho na parede do olho, acumulando o líquido em uma bolha chamada bleb; pode alcançar pressões baixas, mas tem mais complicações. Os implantes de tubo conduzem o líquido até uma placa na parte externa do olho e são preferidos após cirurgia malsucedida ou em glaucomas complexos. Nenhuma delas restaura a visão perdida. A escolha depende do estágio da doença, da pressão-alvo, de cirurgias anteriores e das características do olho do paciente.
Seção 02 — Interativo
Escolha um procedimento
e observe para onde vai o líquido.
Mova o controle deslizante para alternar entre um olho glaucomatoso não tratado e as principais opções cirúrgicas. Partículas de humor aquoso fluem de trás da íris, passam pela pupila e saem pela via que cada operação cria.
| Procedimento | Via | Redução da pressão | Recuperação & risco |
|---|---|---|---|
| MIGS trabecular (iStent, Hydrus, goniotomia) | Através da malha trabecular até o canal de Schlemm | Modesta; frequentemente reduz o número de colírios | Rápida; baixo risco; sem bleb |
| MIGS subconjuntival (XEN, PreserFlo) | Da câmara até uma bleb sob a conjuntiva | De moderada a substancial | Exige cuidados com a bleb; geralmente usa-se antimetabólito |
| Trabeculectomia | Sob um retalho escleral até uma bleb | Frequentemente as pressões mais baixas | Acompanhamento mais longo; hipotonia, vazamentos, infecção da bleb |
| Implante de tubo (Ahmed, Baerveldt) | Tubo até uma placa atrás do limbo | Substancial | Usado em olhos complexos; exposição do tubo, efeitos sobre a córnea, diplopia |
Seção 03 — MIGS
Dispositivos pequenos,
incisões pequenas,
compensações menores.
A MIGS foi definida em 2012 como os procedimentos que utilizam abordagem ab interno (trabalhando por dentro do olho), causam trauma mínimo, têm eficácia pelo menos modesta, alto perfil de segurança e recuperação rápida. Nem todo dispositivo vendido como MIGS atende a todos os pontos dessa definição, mas ela descreve a ideia.
Stents de bypass trabecular. A família iStent coloca um ou mais minúsculos stents de titânio através da malha trabecular até o canal de Schlemm; o Hydrus é uma estrutura de nitinol mais longa, que fica dentro do canal. Ambos costumam ser implantados ao final da cirurgia de catarata, sob visualização por uma lente de gonioscopia. Em seus estudos pivotais, mais olhos atingiram a pressão-alvo sem colírios quando o dispositivo foi associado à cirurgia de catarata do que com a cirurgia de catarata isolada. O efeito é real, porém moderado, e esses dispositivos funcionam melhor no glaucoma de ângulo aberto leve a moderado, em que os canais coletores a jusante ainda funcionam.
Procedimentos de remoção de tecido. A goniotomia com instrumentos de lâmina dupla, a trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT) e procedimentos baseados no canal, como a canaloplastia, abrem ou removem a malha trabecular sem deixar implante.
Stents subconjuntivais. O stent de gel XEN e o microshunt PreserFlo drenam para uma bleb como na trabeculectomia, mas com um tubo padronizado e menor dissecção de tecido. Podem reduzir a pressão mais do que a MIGS trabecular, e herdam alguns riscos relacionados à bleb e a necessidade de um antimetabólito, como a mitomicina C.
Seção 04 — Trabeculectomia
A operação com a qual todo
procedimento mais novo
ainda é comparado.
A trabeculectomia foi descrita por Cairns em 1968 e continua sendo um procedimento de referência para reduzir a pressão. O cirurgião cria um retalho de espessura parcial na esclera, abre sob ele uma pequena janela para a câmara anterior e geralmente remove um fragmento da íris periférica. O líquido flui por baixo do retalho e se acumula sob a conjuntiva em uma bleb, de onde é absorvido.
A cicatrização é o principal motivo de falha da trabeculectomia; por isso, antimetabólitos, na maioria das vezes a mitomicina C, são aplicados durante a cirurgia para retardar a cicatrização. No início, o cirurgião ajusta o fluxo regulando ou liberando os pontos. A contrapartida da pressão mais baixa é uma lista de possíveis complicações: pressão excessivamente baixa (hipotonia), câmara rasa, vazamentos da bleb, efusão coroidal, desenvolvimento mais rápido de catarata e, a qualquer momento nos anos seguintes, infecção da bleb, que pode evoluir para endoftalmite. As pessoas com bleb são orientadas a relatar no mesmo dia um olho vermelho, doloroso ou com secreção pegajosa.
Seção 05 — Implantes de tubo
Tubo versus trabeculectomia:
o que os estudos
realmente mostraram.
Os dispositivos de drenagem para glaucoma conduzem o líquido por um tubo até uma placa posicionada ao redor do equador do olho. Modelos com válvula, como o Ahmed, limitam o fluxo inicial; modelos sem válvula, como o Baerveldt, são ligados temporariamente até que se forme uma cápsula ao redor da placa.
O estudo Tube Versus Trabeculectomy (TVT) comparou os dois procedimentos em olhos que já haviam sido submetidos a cirurgia de catarata ou de glaucoma. Aos cinco anos, o grupo do tubo teve menor taxa de falha que o grupo da trabeculectomia, com pressões semelhantes nos dois. O estudo posterior Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT) avaliou olhos sem cirurgia incisional prévia e encontrou o equilíbrio oposto: a trabeculectomia alcançou pressões um pouco mais baixas com menos medicamentos, enquanto as complicações graves não foram menos frequentes com os tubos. As comparações entre os implantes Ahmed e Baerveldt (estudos ABC e AVB) encontraram pressões ligeiramente mais baixas com o Baerveldt e mais problemas relacionados à hipotonia, contra uma taxa de falha maior com o Ahmed.
Em termos práticos: em um olho sem cirurgia prévia, muitos cirurgiões ainda preferem a trabeculectomia ou um stent formador de bleb quando é necessária uma pressão baixa; após cirurgia malsucedida, cicatrização ou em glaucomas neovasculares e uveíticos, o tubo costuma ser a escolha mais confiável.
Seção 06 — Como escolher
A operação certa
depende do olho,
não da moda.
Não existe uma única cirurgia de glaucoma ideal. Os cirurgiões avaliam quanto a pressão precisa cair, o grau de avanço do dano e o que o olho já enfrentou.
| Situação | Frequentemente considerada |
|---|---|
| Glaucoma de ângulo aberto leve a moderado com catarata | Cirurgia de catarata combinada com MIGS trabecular |
| Colírios eficazes, mas mal tolerados | Laser SLT ou MIGS para reduzir o número de medicamentos |
| Dano avançado, pressão-alvo baixa | Trabeculectomia ou stent subconjuntival com mitomicina C |
| Cirurgia anterior malsucedida ou cicatrização intensa | Implante de tubo |
| Glaucoma neovascular ou uveítico | Implante de tubo, frequentemente com tratamento da causa subjacente |
| Fechamento angular primário | Iridotomia a laser ou extração do cristalino primeiro; consulte o guia sobre fechamento angular |
Começar pelo laser é razoável. No estudo LiGHT, a trabeculoplastia seletiva a laser usada como primeiro tratamento controlou a pressão sem colírios em cerca de três quartos dos olhos aos três anos e teve melhor custo-efetividade do que iniciar com colírios. O laser não impede uma cirurgia posterior, mas pode adiá-la.
Seção 07 — Depois
A cirurgia é uma etapa
do tratamento do glaucoma,
não o seu fim.
Qualquer que seja a operação, o glaucoma continua sendo uma doença para a vida toda. A pressão, o nervo óptico e o campo visual são monitorados por toda a vida, pois as vias de drenagem podem cicatrizar e a pressão pode voltar a subir anos depois.
Após a cirurgia filtrante, o acompanhamento nas primeiras semanas é frequente e colírios de corticosteroide são usados para controlar a cicatrização; alguns cirurgiões injetam mais antimetabólito ou fazem needling da bleb se ela começar a cicatrizar. Após a MIGS trabecular com cirurgia de catarata, a recuperação costuma ser próxima à da cirurgia de catarata isolada. Em todos os casos, a pergunta a fazer antes da cirurgia não é apenas “quão baixa ficará a minha pressão?”, mas “quais são os riscos para o meu olho e como saberemos se está funcionando?”
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a cirurgia de glaucoma.
MIGS é a sigla em inglês de cirurgia de glaucoma minimamente invasiva. É um grupo de procedimentos, geralmente realizados por dentro do olho através de uma pequena incisão na córnea, que melhoram a drenagem do líquido com menor trauma tecidual e recuperação mais rápida do que a cirurgia filtrante tradicional. A redução da pressão costuma ser mais modesta; por isso, a MIGS é usada principalmente no glaucoma de ângulo aberto leve a moderado, muitas vezes ao mesmo tempo que a cirurgia de catarata.
Para reduzir a pressão o máximo possível, a trabeculectomia geralmente alcança pressões mais baixas do que os dispositivos de MIGS trabecular. Ela também envolve mais riscos: pressão baixa, vazamentos da bleb, infecção da bleb e formação mais rápida de catarata. Qual é melhor depende do grau de avanço do glaucoma, da pressão-alvo, de cirurgias anteriores e da capacidade do paciente de comparecer ao acompanhamento.
Não. A cirurgia de glaucoma reduz a pressão intraocular para retardar ou interromper novos danos ao nervo óptico. A visão ou o campo visual já perdidos para o glaucoma não voltam. Por isso, a cirurgia é considerada quando a pressão não pode ser controlada de forma adequada com colírios ou laser, antes que ocorram mais danos.
Muitas pessoas precisam de menos colírios após a cirurgia e algumas não precisam de nenhum, mas isso não é garantido. Após a MIGS, em particular, reduzir o número de medicamentos costuma ser o principal objetivo. Após qualquer procedimento de glaucoma, a pressão continua sendo verificada por toda a vida, e os colírios podem ser reiniciados se ela voltar a subir.
Sim. Vários dispositivos de bypass trabecular foram inicialmente aprovados para uso combinado com a cirurgia de catarata, e combiná-los evita uma segunda operação. A própria remoção da catarata também pode reduzir um pouco a pressão, especialmente em olhos com ângulos estreitos.
Um dispositivo de drenagem para glaucoma, também chamado de implante de tubo, é um pequeno tubo de silicone colocado no olho que conduz o líquido até uma placa suturada na parede externa do olho, sob a conjuntiva. Os modelos mais comuns incluem os implantes Ahmed e Baerveldt. Os tubos são frequentemente usados após uma trabeculectomia malsucedida, em olhos com cicatrização intensa ou em glaucomas complexos, como o neovascular ou o uveítico.
A recuperação após a MIGS trabecular combinada com cirurgia de catarata costuma ser semelhante à da cirurgia de catarata isolada. Após a trabeculectomia ou a cirurgia de tubo, o acompanhamento é mais intenso nas primeiras semanas, com consultas frequentes, possível ajuste de pontos e restrições a levantar peso, abaixar-se e coçar os olhos. O seu cirurgião fornecerá um plano específico para o procedimento.
A trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) é um laser rápido, realizado em consultório, que melhora a drenagem pela malha trabecular. No estudo LiGHT, foi um tratamento inicial eficaz para o glaucoma de ângulo aberto e a hipertensão ocular, com muitos pacientes controlados sem colírios durante anos. Seu efeito pode se esgotar, e ela pode ser repetida. Costuma ser tentada antes da cirurgia incisional.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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