白内障手術 · 患者さま・手術医向けシリーズ
手術の夜の痛みは、
多くの場合
痛みではなく圧力です。
一時的な眼圧の上昇は、白内障手術後の最初の1日に最もよく起こる事象の一つです。ほとんどの場合は軽度で、自然に落ち着きます。緑内障のある眼や、上昇が高い場合は重要です。起こる理由、リスクのある方、どのように感じられるか、そして手術医がどのように予防し治療するかを解説します。
典型的な時期
正常範囲
現れる時期
セクション01 — 何が起きているのか
排出路は問題ありません。
何かが
そこに詰まっているのです。
眼の前部は房水で満たされています。房水は虹彩の後ろで絶えず産生され、虹彩と角膜が接する隅角にある細かなフィルターである線維柱帯を通って排出されます。眼圧（IOP）は、液体が産生される速さと、排出されやすさとのバランスです。
白内障手術は、数時間にわたってそのバランスを変えます。手術の終わりに眼内に残った物質、主に角膜を保護し前房を保つために使用した粘弾性ゲル（OVD）の痕跡に加え、炎症細胞、たんぱく質、色素、小さな水晶体片が、線維柱帯に向かって流れ、部分的に詰まらせます。液体の産生は続き、排出が遅れ、圧力が上昇します。老廃物が洗い流され、炎症が落ち着くと、通常は1日以内に圧力は下がります。
白内障手術後の眼圧上昇は、通常は新たな疾患ではなく、一時的な流出の問題です。残存した粘弾性物質、炎症性の老廃物、色素が、最初の数時間は線維柱帯を部分的に詰まらせるため、眼圧は上昇し、通常は手術後およそ4〜6時間でピークに達し、24時間以内に落ち着きます。健康な視神経は、短時間で中等度の上昇をよく耐えます。緑内障、偽落屑、強度近視の視神経乳頭、最近の血管イベントのある眼は、それに耐えにくいため、手術医はこれらの患者さまで早期に眼圧を確認し、手術の最後に眼圧を下げる点眼薬や前房内縮瞳薬を使用することが多くあります。数週間後の遅れた上昇は別の問題で、通常はステロイド点眼薬への反応です。
セクション02 — インタラクティブ
ゲルを多く残すと、
隅角が埋まる様子をご覧ください。
スライダーを動かして、手術の終わりに前房内に残る粘弾性物質の量を変えてみてください。粒子は排出路である隅角に向かって流れ、表示には、臨床医が一般に用いる閾値に対して、説明用の眼圧がどこに位置するかが示されます。
実際の眼での関係は直線的ではなく、すべてのゲルで同じではありません。長鎖で高分子量の凝集型OVDは、適切に吸引されれば一つの塊として眼から出ていく傾向がありますが、残った破片は流出を妨げる効果が非常に高くなります。分散型OVDは組織をコーティングするため完全に除去しにくく、少量が残ることが多いものの、個々の破片による閉塞は少なくなります。1980年代後半以降のさまざまな粘弾性物質の比較研究で、早期の眼圧上昇の大きさは、使用した薬剤と、どれだけ徹底して除去したかの両方によって決まることが繰り返し示されています。
セクション03 — 時期
数時間か、数週間か、
数か月か：時期が
原因を教えてくれます。
眼圧がいつ上昇するかは、その理由について最も有用な手がかりです。手術医は、術後の眼圧上昇をまず時期で分類します。それぞれで治療が異なるためです。
| 時期 | 最も考えられる原因 | 通常の経過 |
|---|---|---|
| 最初の24時間 | 残存したOVD、炎症性の老廃物、色素 | およそ4〜6時間でピークに達し、1日以内に落ち着く。高い場合は点眼薬または前房の排液で治療 |
| 1〜7日目 | 持続する炎症、前房出血（前房蓄血）、水晶体片の残存、瞳孔ブロック | 原因を特定するための診察が必要。残存した水晶体片は除去が必要になることがある |
| 2〜6週目 | 抗炎症点眼薬へのステロイド反応 | より弱いステロイドまたはNSAIDへの変更、あるいは中止で回復する |
| 数か月後 | 基礎にある緑内障の進行、位置異常のIOLによる色素散布、慢性の炎症 | 緑内障として管理する。虹彩に接触しているIOLは、位置の修正が必要になることがある |
ステロイド反応には、患者さまが不意を突かれる点があるため、個別に触れておく価値があります。1日目の受診では眼の状態は良好だったのに、2週間後や4週間後の検査で眼圧が高いことが分かるのです。1960年代のArmalyとBeckerによる古典的な研究では、局所の副腎皮質ステロイドへの眼圧の反応は人によって大きく異なり、一般集団のおよそ3分の1が中等度の上昇を示し、少数が著明な上昇を示すこと、緑内障がすでにある方やその家族歴のある方でより高い割合になることが示されました。視力がすでに良好であっても、白内障手術後の経過観察の受診を続けるべき理由の一つです。
セクション04 — リスクのある方
同じ眼圧上昇でも、
眼によって
意味が異なります。
健康な視神経は、中等度に上昇した眼圧に数時間さらされても、害なく耐えられます。緑内障ですでに線維を失った神経は予備能が少なく、高い上昇はさらなる障害や、まれに血管イベントを引き起こす可能性があります。リスクは、眼と手術の両方にあります。
セクション05 — 症状
眼圧の上昇は
どのように感じられるか。
白内障手術後の通常の回復には、ゴロゴロ感や引っかかる感じ、涙目、そして最初の数日で改善するかすみが伴います。眼圧の上昇は、これとは異なる感覚を伴う傾向があり、その違いを知っておく価値があります。
高い眼圧は、通常、眼の中や周囲の深く鈍い痛みを引き起こし、眉やこめかみに広がることも多く、手術の数時間後、多くは夕方や夜間に現れます。見え方は鮮明になるのではなく、霧がかかったようになり、高い眼圧が角膜に液体を押し込んで濁らせるため、光に色のついたハローが見えることがあります。非常に高い眼圧では、吐き気や嘔吐が生じることがあります。軽度の上昇では症状がまったくないことが多く、そのため手術医は、リスクの高い眼では訴えを待たずに測定します。
セクション06 — 予防と治療
手術室で予防し、
原因に応じて治療します。
作業の大部分は、患者さまが手術室を出る前に行われます。OVDを徹底して除去することが基本です。リスクの高い眼では、手術医は手術の最後に眼圧を下げる措置を加えます。
手術の終わりに。カルバコールやアセチルコリンなどの前房内縮瞳薬は瞳孔を収縮させ、特にカルバコールは、ランダム化研究で術後早期の眼圧上昇を抑え、その効果が最初の1日を通じて続くことが示されています。多くの手術医は、ブリモニジンやアプラクロニジンなどのα作動薬、チモロールなどのβ遮断薬といった眼圧を下げる点眼薬も使用し、進行した緑内障の患者さまにはアセタゾラミドの内服を処方する場合もあります。
診察時に眼圧が高い場合。点眼薬が最初の対応です。眼圧が非常に高い場合、手術医は細隙灯顕微鏡下でサイドポートの切開から少量の房水を排出させることができ（創口の「ガス抜き」とよく呼ばれます）、数秒で眼圧が下がり、その後は点眼薬を使用します。ステロイドに関連する上昇は、抗炎症の処方を切り替えて対処します。残存した水晶体片、瞳孔ブロック、血液といった機械的な原因は、直接治療し、レーザー虹彩切開術や手術室への短期間の再入室を要することもあります。
| 方針 | 仕組み | 典型的な使用 |
|---|---|---|
| OVDの完全な吸引 | 流出の閉塞の主な原因を取り除く | すべての症例 |
| 前房内カルバコール | 縮瞳と流出の増加。早期の眼圧上昇を抑える | 手術の終わり、特に緑内障やPXFの眼 |
| 局所のα作動薬／β遮断薬 | 房水の産生を減らす。流出を増やすものもある | 手術の終わり、または眼圧が上昇した場合の診察時 |
| 経口炭酸脱水酵素阻害薬 | 房水産生の全身的な減少 | リスクの高い、あるいは非常に高い眼圧の選ばれた症例。すべての方に適するわけではない |
| サイドポートからの排液（「ガス抜き」） | 少量の房水を排出して、直ちに眼圧を下げる | 前房が保たれている状態での非常に高い早期の眼圧 |
セクション07 — Agaaz製品ラインアップ
この問題の
両側に
関わる消耗品
Agaaz Ophthalmicsは、白内障手術用の粘弾性物質と前房内用の溶液を供給しています。上記の眼圧の話は、そのうちの2つに直接関わります。しっかり除去しなければならないOVDと、それでも足りないときに眼圧上昇を抑えるために使用する縮瞳薬です。術後の眼圧上昇をなくせる消耗品はなく、手技と患者さまの選択も、製品と同様に重要です。
OVDの除去の背景にあるレオロジーについては、次をご覧ください： 凝集型と分散型のOVDのガイド. 製品ラインアップ全体を見る →
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（白内障手術後の眼圧について）
白内障手術後の最初の1日に、眼圧が軽度に一時的に上昇することはよくあり、通常は約24時間以内に自然に落ち着きます。主に、粘弾性ゲルの痕跡、炎症性の老廃物、色素が、眼の排出路である線維柱帯を部分的に詰まらせることによって生じます。健康な視神経は、短時間で中等度の上昇をよく耐えます。高い上昇や、緑内障のある眼でのあらゆる上昇は、速やかに治療されます。
早期の上昇は、通常、手術のおよそ4〜6時間後にピークに達するため、症状は夕方や夜間に現れることが多く、通常は1日以内に正常に向かって戻ります。これとは別の遅れた上昇が、ステロイド点眼薬に眼圧が反応する方で、2〜6週間後に現れることがあります。
著しい上昇では、通常、眼の中や周囲に深く鈍い痛みがあり、眉やこめかみに広がることもあります。見え方は鮮明になるのではなく霧がかかったようになり、時に光のまわりに色のついたハローが見えます。非常に高い眼圧では、吐き気や嘔吐が生じることがあります。軽度の上昇では症状がないことが多く、そのため手術医は、リスクの高い眼では訴えを待たずに眼圧を測定します。
はい。ステロイド反応者とは、副腎皮質ステロイド点眼薬を使用すると眼圧が上昇する方のことで、通常は治療を始めて2〜6週間後に生じます。緑内障のある方、緑内障の家族歴のある方、強度近視の方でより多くみられます。手術医がより弱いステロイドや非ステロイド点眼薬に切り替える、またはステロイドを中止すると、上昇は回復します。
治療は原因によります。早期の上昇の多くは、α作動薬やβ遮断薬などの眼圧を下げる点眼薬に反応し、経口薬を併用することもあります。非常に高い早期の眼圧は、細隙灯顕微鏡下でサイドポートの切開から少量の液体を排出することで、直ちに下げることができます。ステロイドに関連する上昇は点眼薬の変更で管理し、水晶体片の残存などの機械的な原因は直接治療します。
健康な眼では、短時間で中等度の上昇が永続的な障害を引き起こすことはまれです。視神経に予備能がほとんどない進行した緑内障の眼では、高い上昇がさらなる神経障害を引き起こすことがあり、非常に高い眼圧では、血管イベントのリスクが小さいながらあります。そのため、緑内障や偽落屑のある患者さまは、手術後数時間以内に眼圧を確認し、予防的な点眼薬を使用することが多くあります。
基本は、手術の最後に粘弾性ゲルを徹底して除去することで、レンズインプラントの後ろに挟まったゲルも含まれます。リスクの高い眼では、早期の眼圧上昇を減らすことが示されているカルバコールなどの前房内縮瞳薬と、手術の最後に眼圧を下げる点眼薬を追加することが一般的です。
参考文献とエビデンスの基盤
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