Chirurgie de la cataracte · Série patients et chirurgiens
La douleur sourde de la nuit
après l’intervention est souvent
de la pression, pas de la douleur.
Une brève élévation de la pression oculaire est l’un des événements les plus courants le premier jour après la chirurgie de la cataracte. La plupart du temps, elle est légère et se résorbe d’elle-même. Dans un œil atteint de glaucome, ou lorsque le pic est élevé, elle compte. Voici pourquoi elle survient, qui est à risque, ce que l’on ressent, et comment les chirurgiens la préviennent et la traitent.
du pic précoce
normale habituelle
une réponse aux stéroïdes
Section 01 — Ce qui se passe
Le drain est intact.
Quelque chose
s’y est installé.
L’avant de l’œil est rempli d’humeur aqueuse, un liquide transparent produit en continu derrière l’iris et qui s’écoule par le trabéculum, un filtre fin situé dans l’angle où l’iris rejoint la cornée. La pression oculaire (pression intraoculaire, ou PIO) est l’équilibre entre la vitesse de production du liquide et la facilité de son drainage.
La chirurgie de la cataracte modifie cet équilibre pendant quelques heures. Le matériel resté dans l’œil à la fin de l’intervention, principalement des traces du gel viscoélastique (OVD) utilisé pour protéger la cornée et maintenir la chambre ouverte, ainsi que des cellules inflammatoires, des protéines, du pigment et de minuscules fragments de cristallin, s’écoule vers le trabéculum et l’obstrue en partie. La production de liquide continue, le drainage ralentit et la pression monte. À mesure que les débris sont évacués et que l’inflammation se calme, la pression redescend, généralement en un jour.
Une pression oculaire élevée après une chirurgie de la cataracte est généralement un problème d’écoulement temporaire, et non une nouvelle maladie. Du viscoélastique résiduel, des débris inflammatoires et du pigment obstruent en partie le trabéculum pendant les premières heures ; la pression monte donc et culmine typiquement environ 4 à 6 heures après la chirurgie avant de se stabiliser en 24 heures. Un nerf optique sain tolère bien un pic bref et modéré. Les yeux atteints de glaucome, de pseudo-exfoliation, d’une papille de myopie forte ou ayant eu un événement vasculaire récent le tolèrent mal, c’est pourquoi les chirurgiens contrôlent précocement la pression chez ces patients et administrent souvent un collyre hypotonisant ou un myotique intracamérulaire en fin d’intervention. Une élévation plus tardive, des semaines après la chirurgie, est un autre problème : généralement une réaction aux collyres stéroïdiens.
Section 02 — Interactif
Laissez plus de gel,
et observez l’angle se remplir.
Déplacez le curseur pour modifier la quantité de viscoélastique laissée dans la chambre antérieure à la fin de la chirurgie. Les particules dérivent vers l’angle de drainage, et l’affichage montre où se situerait une pression illustrative par rapport aux seuils couramment utilisés par les cliniciens.
La relation dans les yeux réels n’est pas linéaire et n’est pas la même pour tous les gels. Les OVD cohésifs à longues chaînes et de haut poids moléculaire tendent à sortir de l’œil en une seule masse lorsqu’ils sont correctement aspirés, mais tout fragment laissé est très efficace pour bloquer l’écoulement. Les OVD dispersifs enrobent les tissus et sont plus difficiles à retirer complètement ; de petites quantités sont donc plus souvent laissées, bien que chaque fragment soit moins obstructif. Les études comparatives de différents viscoélastiques depuis la fin des années 1980 ont constaté à plusieurs reprises que l’ampleur du pic précoce dépend à la fois de l’agent et de la rigueur de son retrait.
Section 03 — Chronologie
Heures, semaines ou
mois : l’horloge
vous indique la cause.
Le moment où la pression monte est l’indice le plus utile pour comprendre pourquoi. Les chirurgiens classent d’abord les élévations de pression postopératoires selon leur moment, car le traitement de chacune est différent.
| Quand | Cause la plus probable | Évolution habituelle |
|---|---|---|
| Premières 24 heures | OVD résiduel, débris inflammatoires, pigment | Pic à environ 4–6 heures, se résorbe en un jour ; traité par collyres ou libération de la chambre si élevé |
| Jour 1–7 | Inflammation persistante, sang dans la chambre (hyphéma), fragment cristallinien retenu, blocage pupillaire | Nécessite un examen pour identifier la cause ; un fragment retenu peut nécessiter une ablation |
| Semaine 2–6 | Réponse aux stéroïdes des collyres anti-inflammatoires | S’inverse après passage à un stéroïde de moindre puissance ou à un AINS, ou arrêt |
| Des mois plus tard | Progression d’un glaucome sous-jacent, dispersion pigmentaire due à une LIO mal placée, inflammation chronique | Prise en charge comme un glaucome ; une LIO qui frotte l’iris peut nécessiter un repositionnement |
La réponse aux stéroïdes mérite une mention à part car elle surprend les patients : l’œil allait bien à la visite du premier jour, et la pression est trouvée élevée au contrôle de la deuxième ou de la quatrième semaine. Des études classiques des années 1960 d’Armaly et Becker ont montré que les personnes varient largement dans la réaction de leur pression aux corticoïdes topiques : environ un tiers de la population générale présente une élévation modérée, et une petite minorité une élévation marquée, avec des taux plus élevés chez les personnes ayant déjà un glaucome ou des antécédents familiaux. C’est l’une des raisons pour lesquelles les visites de suivi après la chirurgie de la cataracte valent la peine d’être respectées même lorsque la vision est déjà bonne.
Section 04 — Qui est à risque
Le même pic
signifie des choses différentes
dans des yeux différents.
Un nerf optique sain peut absorber quelques heures de pression modérément élevée sans dommage. Un nerf qui a déjà perdu des fibres à cause d’un glaucome a moins de réserve, et un pic élevé peut causer de nouvelles lésions ou, rarement, un événement vasculaire. Le risque tient en partie à l’œil et en partie à la chirurgie.
Section 05 — Symptômes
Ce que l’on ressent
lors d’un pic de pression.
La récupération normale après la chirurgie de la cataracte comporte une sensation de grain de sable ou de grattement, un larmoiement et une vision floue qui s’améliore au cours des premiers jours. Un pic de pression se ressent généralement différemment, et la différence mérite d’être connue.
Une pression élevée provoque généralement une douleur sourde et profonde dans ou autour de l’œil, s’étendant souvent au sourcil ou à la tempe, qui apparaît plusieurs heures après la chirurgie, fréquemment en soirée ou pendant la nuit. La vision peut devenir plus brumeuse au lieu de s’éclaircir, et les lumières peuvent présenter des halos colorés car une pression élevée pousse du liquide dans la cornée et la rend trouble. Des pressions très élevées peuvent causer des nausées ou des vomissements. Les élévations légères ne provoquent souvent aucun symptôme, c’est pourquoi les chirurgiens mesurent plutôt que d’attendre les plaintes dans les yeux à risque plus élevé.
Section 06 — Prévention et traitement
La prévenir au bloc,
la traiter selon la cause.
L’essentiel du travail se fait avant que le patient ne quitte le bloc opératoire. Un retrait complet de l’OVD en est le fondement. Dans les yeux à risque plus élevé, les chirurgiens ajoutent une mesure hypotonisante en fin d’intervention.
En fin de chirurgie. Les myotiques intracamérulaires tels que le carbachol et l’acétylcholine contractent la pupille, et le carbachol en particulier a montré dans des études randomisées qu’il atténue l’élévation de pression postopératoire précoce, avec un effet persistant tout au long du premier jour. De nombreux chirurgiens instillent aussi un collyre hypotonisant topique, un alpha-agoniste tel que la brimonidine ou l’apraclonidine, ou un bêta-bloquant tel que le timolol, et certains prescrivent de l’acétazolamide par voie orale aux patients atteints de glaucome avancé.
Si la pression est élevée lors du contrôle. Les collyres topiques sont la première étape. Lorsque la pression est très élevée, le chirurgien peut libérer une petite quantité d’humeur aqueuse par l’incision de paracentèse à la lampe à fente (souvent appelée « faire roter » la plaie), ce qui abaisse la pression en quelques secondes et est suivi de collyres. Les élévations liées aux stéroïdes sont traitées en changeant le traitement anti-inflammatoire. Les causes mécaniques (fragment retenu, blocage pupillaire, sang) sont traitées directement, parfois par une iridotomie au laser ou un bref retour au bloc.
| Approche | Fonctionnement | Utilisation typique |
|---|---|---|
| Aspiration complète de l’OVD | Supprime la principale source d’obstruction de l’écoulement | Tous les cas |
| Carbachol intracamérulaire | Myosis plus augmentation de l’écoulement ; réduit le pic précoce | Fin d’intervention, surtout pour les yeux glaucomateux ou avec SPX |
| Alpha-agoniste / bêta-bloquant topique | Réduit la production d’humeur aqueuse ; certains augmentent l’écoulement | Fin d’intervention ou au contrôle si la pression est élevée |
| Inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale | Réduction systémique de la production d’humeur aqueuse | Cas sélectionnés à haut risque ou à pression très élevée ; ne convient pas à tous |
| Libération par la paracentèse (« roter ») | Laisse sortir un peu d’humeur aqueuse pour faire baisser immédiatement la pression | Pression précoce très élevée avec une chambre bien formée |
Section 07 — La gamme Agaaz
Les consommables qui
se situent des deux côtés
de ce problème.
Agaaz Ophthalmics fournit des viscoélastiques et des solutions intracamérulaires pour la chirurgie de la cataracte. L’histoire de la pression décrite ci-dessus passe directement par deux d’entre eux : l’OVD qui doit être bien retiré, et le myotique utilisé pour atténuer le pic lorsque cela ne suffit pas. Aucun consommable n’élimine l’élévation de pression postopératoire ; la technique et la sélection des patients comptent autant que le produit.
Pour la rhéologie qui sous-tend le retrait des OVD, voir le guide sur les OVD cohésifs et dispersifs. Voir le portefeuille complet →
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur la pression après la chirurgie de la cataracte.
Une élévation légère et temporaire de la pression oculaire le premier jour après la chirurgie de la cataracte est courante et se résorbe généralement d’elle-même en 24 heures environ. Elle est principalement causée par des traces de gel viscoélastique, des débris inflammatoires et du pigment obstruant en partie le trabéculum de drainage de l’œil. Un nerf optique sain tolère bien une élévation brève et modérée. Un pic élevé, ou toute élévation dans un œil atteint de glaucome, est traité rapidement.
L’élévation précoce culmine généralement environ 4 à 6 heures après la chirurgie, c’est pourquoi les symptômes apparaissent souvent en soirée ou pendant la nuit, et elle revient généralement vers la normale en un jour. Une élévation distincte et retardée peut apparaître deux à six semaines plus tard chez les personnes dont la pression réagit aux collyres stéroïdiens.
Une élévation importante provoque généralement une douleur sourde et profonde dans ou autour de l’œil pouvant s’étendre au sourcil ou à la tempe, une vision plus brumeuse au lieu de plus claire, et parfois des halos colorés autour des lumières. Une pression très élevée peut causer des nausées ou des vomissements. Les élévations légères ne provoquent souvent aucun symptôme ; les chirurgiens mesurent donc la pression dans les yeux à risque plus élevé plutôt que d’attendre les plaintes.
Oui. Certaines personnes sont répondeuses aux stéroïdes, c’est-à-dire que leur pression oculaire augmente lorsqu’elles utilisent des collyres corticoïdes, généralement deux à six semaines après le début du traitement. C’est plus fréquent chez les personnes atteintes de glaucome, ayant des antécédents familiaux de glaucome ou une myopie forte. L’élévation s’inverse lorsque le chirurgien passe à un stéroïde de moindre puissance ou à un collyre non stéroïdien, ou arrête le stéroïde.
Le traitement dépend de la cause. La plupart des élévations précoces répondent à des collyres hypotonisants tels qu’un alpha-agoniste ou un bêta-bloquant, parfois avec un médicament oral. Une pression précoce très élevée peut être abaissée immédiatement en libérant une petite quantité de liquide par l’incision de paracentèse à la lampe à fente. Les élévations liées aux stéroïdes sont prises en charge en changeant les collyres, et les causes mécaniques telles qu’un fragment cristallinien retenu sont traitées directement.
Dans un œil sain, un pic bref et modéré cause rarement des lésions durables. Dans un œil atteint de glaucome avancé, où le nerf optique a peu de réserve, un pic élevé peut causer de nouvelles lésions du nerf, et des pressions très élevées comportent un petit risque d’événements vasculaires. C’est pourquoi les patients atteints de glaucome ou de pseudo-exfoliation ont souvent leur pression contrôlée dans les heures suivant la chirurgie et reçoivent des collyres préventifs.
Le fondement est le retrait complet du gel viscoélastique à la fin de l’intervention, y compris le gel piégé derrière l’implant. Dans les yeux à risque plus élevé, les chirurgiens ajoutent couramment un myotique intracamérulaire tel que le carbachol, qui a montré qu’il réduit l’élévation de pression précoce, ainsi qu’un collyre hypotonisant topique en fin d’intervention.
Références et base de données probantes
Citations
évaluées par les pairs.
Poursuivre la lecture
Guides connexes
de Beyond Vision.
Commencez à écrire ici...
