Хирургия катаракты · Серия для пациентов и хирургов
Ноющее чувство в ночь
после операции — часто
давление, а не боль.
Кратковременное повышение глазного давления — одно из самых частых событий в первые сутки после операции катаракты. Чаще всего оно незначительно и проходит само. В глазу с глаукомой или при высоком подъёме давления оно имеет значение. Здесь объясняется, почему так происходит, кто в группе риска, как это ощущается и как хирурги это предупреждают и лечат.
раннего пика
диапазон нормы
стероидный ответ
Раздел 01 — Что происходит
Дренаж в порядке.
Что-то в нём
застряло.
Передняя часть глаза заполнена водянистой влагой — прозрачной жидкостью, которая непрерывно вырабатывается за радужкой и оттекает через трабекулярную сеть, тонкий фильтр в углу передней камеры, где радужка встречается с роговицей. Глазное давление (внутриглазное давление, ВГД) — это баланс между скоростью выработки жидкости и лёгкостью её оттока.
Операция по удалению катаракты на несколько часов меняет этот баланс. Материал, оставшийся в глазу к концу операции, — в основном следы вискоэластика (OVD), который защищает роговицу и удерживает камеру, а также воспалительные клетки, белок, пигмент и мелкие фрагменты хрусталика — течёт к сети и частично её блокирует. Выработка жидкости продолжается, отток замедляется, и давление растёт. По мере того как остатки вымываются, а воспаление стихает, давление снижается, обычно в течение суток.
Повышенное глазное давление после операции катаракты — обычно временное нарушение оттока, а не новое заболевание. Оставшийся вискоэластик, воспалительный детрит и пигмент частично забивают трабекулярную сеть в первые несколько часов, поэтому давление растёт и, как правило, достигает пика примерно через 4–6 часов после операции, а затем в течение 24 часов стабилизируется. Здоровый зрительный нерв хорошо переносит короткий умеренный подъём. Глаза с глаукомой, псевдоэксфолиацией, диском при высокой миопии или недавним сосудистым событием переносят его плохо, поэтому у таких пациентов хирурги рано проверяют давление и нередко в конце операции назначают гипотензивные капли или вводят интракамерный миотик. Более поздний подъём, через недели после операции, — другая проблема: обычно это реакция на стероидные капли.
Раздел 02 — Интерактив
Оставьте больше геля,
и посмотрите, как заполняется угол.
Перемещайте ползунок, чтобы изменить количество вискоэластика, оставшегося в передней камере в конце операции. Частицы смещаются к углу оттока, а показание отражает, где оказалось бы условное давление относительно порогов, которыми обычно пользуются клиницисты.
В реальных глазах зависимость не линейна и не одинакова для всех гелей. Когезивные OVD с длинными цепями и высокой молекулярной массой при правильной аспирации обычно выходят из глаза единой массой, но любой оставшийся фрагмент очень эффективно блокирует отток. Дисперсные OVD покрывают ткани и удаляются труднее, поэтому небольшие количества остаются чаще, хотя каждый фрагмент менее обструктивен. Сравнительные исследования различных вискоэластиков с конца 1980-х годов неоднократно показывали, что величина раннего подъёма зависит как от препарата, так и от того, насколько тщательно он удалён.
Раздел 03 — Время
Часы, недели или
месяцы: время
подскажет причину.
Момент, когда растёт давление, — самая полезная подсказка о причине. Хирурги прежде всего сортируют послеоперационные подъёмы давления по времени, поскольку лечение в каждом случае разное.
| Когда | Наиболее вероятная причина | Обычное течение |
|---|---|---|
| Первые 24 часа | Остаточный OVD, воспалительный детрит, пигмент | Пик примерно через 4–6 часов, стихает в течение суток; при высоком давлении — капли или выпуск жидкости из камеры |
| День 1–7 | Стойкое воспаление, кровь в камере (гифема), оставшийся фрагмент хрусталика, зрачковый блок | Требуется осмотр для выявления причины; оставшийся фрагмент может потребовать удаления |
| Неделя 2–6 | Стероидный ответ на противовоспалительные капли | Проходит после перехода на стероид меньшей активности или на НПВС либо после отмены |
| Через месяцы | Прогрессирование основной глаукомы, дисперсия пигмента из-за неправильно расположенной ИОЛ, хроническое воспаление | Лечится как глаукома; ИОЛ, трущаяся о радужку, может потребовать репозиции |
Стероидный ответ заслуживает отдельного упоминания, потому что он застаёт пациентов врасплох: на визите через сутки глаз чувствовал себя хорошо, а давление оказывается высоким при проверке через две–четыре недели. Классические исследования Armaly и Becker 1960-х годов показали, что у разных людей давление реагирует на местные кортикостероиды по-разному: примерно у трети населения в целом наблюдается умеренный подъём, у небольшого меньшинства — выраженный, причём чаще у тех, у кого уже есть глаукома или были случаи глаукомы в семье. Это одна из причин, по которым стоит приходить на контрольные осмотры после операции катаракты, даже если зрение уже хорошее.
Раздел 04 — Кто в группе риска
Один и тот же подъём
означает разное
в разных глазах.
Здоровый зрительный нерв способен без вреда выдержать несколько часов умеренно повышенного давления. У нерва, уже потерявшего волокна из-за глаукомы, резерв меньше, и высокий подъём может вызвать дальнейшее повреждение или, редко, сосудистое событие. Риск частично определяется глазом, частично — операцией.
Раздел 05 — Симптомы
Как ощущается
подъём давления.
Обычное восстановление после операции катаракты сопровождается ощущением песка или царапания, слезотечением и нечётким зрением, которое улучшается в первые дни. Подъём давления обычно ощущается иначе, и эту разницу стоит знать.
Высокое давление обычно вызывает глубокую тупую боль в глазу или вокруг него, нередко отдающую в бровь или висок, которая возникает через несколько часов после операции — часто вечером или ночью. Зрение может стать более туманным, а не более ясным, а вокруг источников света могут появляться цветные ореолы, поскольку высокое давление загоняет жидкость в роговицу и делает её мутной. Очень высокое давление может вызвать тошноту или рвоту. Небольшие подъёмы часто вообще не дают симптомов, поэтому у глаз с повышенным риском хирурги измеряют давление, а не ждут жалоб.
Раздел 06 — Профилактика и лечение
Предупреждать — в операционной,
лечить — по причине.
Основная работа выполняется до того, как пациент покинет операционную. Основа — тщательное удаление OVD. В глазах с повышенным риском хирурги в конце операции добавляют шаг, снижающий давление.
В конце операции. Интракамерные миотики, такие как карбахол и ацетилхолин, суживают зрачок, а для карбахола в рандомизированных исследованиях показано, что он ослабляет ранний послеоперационный подъём давления; эффект сохраняется в течение первых суток. Многие хирурги также закапывают гипотензивные капли — альфа-агонист, например бримонидин или апраклонидин, либо бета-блокатор, например тимолол, — а некоторые назначают ацетазоламид внутрь пациентам с далеко зашедшей глаукомой.
Если давление высокое на осмотре. Первый шаг — местные капли. При очень высоком давлении хирург может на щелевой лампе выпустить небольшое количество водянистой влаги через боковой парацентез (часто это называют «burping» раны), что снижает давление за секунды, после чего назначаются капли. Подъёмы, связанные со стероидами, устраняют заменой противовоспалительной схемы. Механические причины — оставшийся фрагмент, зрачковый блок, кровь — лечат напрямую, иногда с помощью лазерной иридотомии или кратковременного возвращения в операционную.
| Подход | Как работает | Типичное применение |
|---|---|---|
| Полная аспирация OVD | Устраняет главный источник обструкции оттока | Каждый случай |
| Интракамерный карбахол | Миоз и усиление оттока; уменьшает ранний подъём | Конец операции, особенно при глаукоме или псевдоэксфолиации |
| Местный альфа-агонист / бета-блокатор | Снижает выработку водянистой влаги; некоторые усиливают отток | Конец операции или осмотр при повышенном давлении |
| Ингибитор карбоангидразы внутрь | Системное снижение выработки водянистой влаги | Отдельные случаи высокого риска или очень высокого давления; подходит не всем |
| Выпуск через боковой парацентез («burping») | Выпускает немного водянистой влаги, чтобы сразу снизить давление | Очень высокое раннее давление при сформированной камере |
Раздел 07 — Ассортимент Agaaz
Расходные материалы,
которые находятся по обе стороны
этой проблемы.
Agaaz Ophthalmics поставляет вискоэластики и интракамерные растворы для хирургии катаракты. Описанная выше история с давлением напрямую связана с двумя из них: OVD, который необходимо хорошо удалить, и миотик, применяемый для ослабления подъёма, когда этого недостаточно. Ни один расходный материал не устраняет послеоперационный подъём давления; техника и подбор пациентов важны не меньше, чем изделие.
Реология удаления OVD подробно разобрана в руководстве по когезивным и дисперсным вискоэластикам. Весь ассортимент →
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
о давлении после операции катаракты.
Небольшое временное повышение глазного давления в первые сутки после операции катаракты встречается часто и обычно проходит само примерно за 24 часа. Оно вызвано главным образом тем, что следы вискоэластика, воспалительный детрит и пигмент частично блокируют дренажную сеть глаза. Здоровый зрительный нерв хорошо переносит короткий умеренный подъём. Высокий подъём, а также любое повышение в глазу с глаукомой лечат незамедлительно.
Ранний подъём обычно достигает пика примерно через 4–6 часов после операции, поэтому симптомы часто появляются вечером или ночью, а в течение суток давление обычно возвращается к норме. Отдельный отсроченный подъём может появиться через две–шесть недель у людей, у которых давление реагирует на стероидные капли.
Значительный подъём обычно вызывает глубокую тупую боль в глазу или вокруг него, которая может отдавать в бровь или висок, более туманное, а не более ясное зрение и иногда цветные ореолы вокруг света. Очень высокое давление может вызывать тошноту или рвоту. Небольшие подъёмы часто не дают симптомов, поэтому у глаз с повышенным риском хирурги измеряют давление, а не ждут жалоб.
Да. Некоторые люди — стероидные респондеры: у них глазное давление растёт при применении кортикостероидных капель, обычно через две–шесть недель лечения. Это чаще встречается у людей с глаукомой, случаями глаукомы в семье или высокой миопией. Подъём проходит, когда хирург переводит на стероид меньшей активности или нестероидные капли либо отменяет стероид.
Лечение зависит от причины. Большинство ранних подъёмов поддаются гипотензивным каплям — альфа-агонисту или бета-блокатору, иногда в сочетании с препаратом внутрь. Очень высокое раннее давление можно сразу снизить, выпустив небольшое количество жидкости через боковой парацентез на щелевой лампе. Подъёмы, связанные со стероидами, устраняют заменой капель, а механические причины, например оставшийся фрагмент хрусталика, лечат напрямую.
В здоровом глазу короткий умеренный подъём редко вызывает стойкий вред. В глазу с далеко зашедшей глаукомой, где у зрительного нерва мало резерва, высокий подъём может привести к дополнительному повреждению нерва, а очень высокое давление несёт небольшой риск сосудистых событий. Поэтому у пациентов с глаукомой или псевдоэксфолиацией давление нередко проверяют в течение нескольких часов после операции и назначают профилактические капли.
Основа — тщательное удаление вискоэластического геля в конце операции, включая гель, оказавшийся за имплантированной линзой. В глазах с повышенным риском хирурги обычно добавляют интракамерный миотик, например карбахол, который, как показано, уменьшает ранний подъём давления, и местные гипотензивные капли в конце операции.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Глазное давление после операции катаракты: причины и лечение