神経眼科 · 患者さま向けガイド
ものが二重に見える？
片眼を隠してみましょう。
答えは2つに分かれます。
複視は、1つの症状でありながら、まったく異なる2つの原因の系統があります。どちらの眼を隠しても2つ目の像が消えるなら、眼の位置がずれており、筋肉、神経、眼窩の問題です。片眼を開けたままでも残るなら、二重像はその眼の中にあり、多くは白内障、ドライアイ、不整な角膜です。遮閉テストでどう分類されるか、それぞれの原因がどのようなものか、そして当日中に受診すべきサインを解説します。
次に反対の眼を隠す
筋肉の数
脳神経
セクション01 — 2種類の二重像
片眼か、両眼か？
その問いが最初です。
通常、それぞれの眼は脳に独自の像を送り、両眼がまったく同じ点を向いているため、脳はそれらを1つに融合します。複視は、その仕組みが壊れたときに現れ、壊れる場所は2か所あります。1つの眼の光学系の内部か、2つの眼の間の位置関係です。
臨床医はこれらを単眼性複視と両眼性複視と呼びます。原因がほとんど重ならないため、この区別は他のどの詳細よりも重要です。単眼性の二重像は、ほとんど常に眼自体の光学的な問題で、危険であることはまれです。両眼性の二重像は、眼を向ける筋肉、神経、眼窩に由来し、その原因の一部は神経学的な緊急事態です。
どちらの眼を隠しても二重像が消える場合は両眼性です。それぞれの眼は鮮明に見えていますが、異なる場所を向いているため、原因は眼筋、それらを制御する脳神経（III、IV、VI）、神経筋接合部、または眼窩にあります。片眼を開けただけで二重像が残る場合は単眼性です。その眼の中で光が分割されており、多くは白内障、ドライアイ、未矯正の乱視、不整な角膜によります。新たな両眼性複視は当日中の評価が必要であり、単眼性複視は眼科の診察が必要ですが、救急外来が必要となることはまれです。
セクション02 — インタラクティブ
遮閉テストを、
モデルの両眼で試してみましょう。
下の金色の球は、両眼が見るべき対象です。位置のずれを大きくすると、第六脳神経麻痺のように右眼が内側に偏位します。次に、それぞれの眼を隠して、どちらの像が残るかご覧ください。単眼性のケースに切り替えて、問題が一方の眼の内部にある場合に、もう一方の眼を隠しても助けにならない理由をご確認ください。
このモデルは、多くの患者さまが意外に思う点を示しています。両眼性複視では、どちらの眼も「二重に見ている」わけではありません。それぞれの眼は、1つの鮮明な像を作ります。二重像が生じるのは両眼を開けたときだけで、これは、ずれた眼が対象を、脳が別の方向と解釈する網膜の部位に置くためです。そのため、片眼を覆うことは、手荒ではあるものの一時的な効果的な対処であり、プリズムが有効な理由でもあります。プリズムは光を屈折させ、像が脳の期待する位置に戻るようにするからです。
セクション03 — 単眼性の原因
二重像が
一方の眼の内部にあるとき
単眼性複視は光学の問題です。涙液層から網膜までのどこかで、光が分割または散乱されて、複数の像になっています。よくみられ、通常は良性で、瞳孔が広がって不整な光学面がより露出する暗所で悪化するのが典型的です。
| 原因 | 典型的な手がかり | 通常の対処 |
|---|---|---|
| 白内障 | 高齢者で、片眼のゴースト像、夜間のグレア、ゆっくりと悪化 | 眼内レンズを用いた白内障手術 |
| ドライアイ／不安定な涙液層 | まばたきで変わる。画面や風で悪化 | 潤滑剤、まぶたの衛生管理、原因の治療 |
| 未矯正の乱視 | にじみやゴースト状の輪郭。適切な眼鏡で改善 | 眼鏡やコンタクトレンズの更新 |
| 円錐角膜／角膜瘢痕 | 複数のゴースト像。若い患者さまでは進行性 | ハードコンタクトレンズや強膜レンズ。進行性ならクロスリンキング |
| IOLの偏心や傾斜、嚢の混濁 | 白内障手術後に、以前はなかったゴースト像 | YAGレーザー嚢切開術、屈折検査、まれにIOLの再固定 |
ごくまれに、単眼性の二重像が光学的なものではなく、脳の視覚野に由来することがあり、その場合は通常、それぞれの眼に別々に現れます。そのパターン、または診察で光学的な説明がつかない単眼性複視は、さらなる評価の理由となります。
セクション04 — 両眼性の原因
6つの筋肉、3つの神経、
1つの繊細な眼位の整列。
それぞれの眼は、6つの外眼筋によって動かされ、3つの脳神経が駆動しています。動眼神経（III）、滑車神経（IV）、外転神経（VI）です。その連鎖のどこか（脳幹、神経、神経筋接合部、筋肉、またはその周囲の眼窩）に弱さがあると、眼位の整列が崩れ、両眼性複視を生じます。
| 原因 | パターン | 考えられる意味 |
|---|---|---|
| 第六脳神経麻痺 | 水平方向の、左右に並ぶ像。患側を向くとき、また遠方で悪化 | 糖尿病や高血圧のある高齢者では、細小血管性であることが多い。頭蓋内圧上昇、腫瘍、外傷でも生じる |
| 第四脳神経麻痺 | 上下または傾いた像。下方視（読書、階段）で悪化。補うために頭を傾ける | 頭部外傷、細小血管性、または長年の先天性の麻痺が代償不全になったもの |
| 動眼神経麻痺 | 眼が下外方に偏位、眼瞼下垂、時に大きな瞳孔 | 瞳孔が散大している場合は、動脈瘤を緊急に除外する必要がある。瞳孔が保たれる型は細小血管性であることが多い |
| 甲状腺眼症 | 上下または水平。朝に悪化することが多い。眼球突出、ゴロゴロする眼 | 炎症を起こして硬くなった眼窩の筋肉。多くは下直筋と内直筋 |
| 重症筋無力症 | 変動し疲労しやすい複視で、眼瞼下垂を伴い、日中の後半に悪化 | 自己免疫性の神経筋接合部疾患。嚥下や呼吸の筋肉に及ぶことがある |
| 代償不全の斜視 | 徐々に、断続的に。子どもの頃にずれや眼帯の既往があることが多い | 脳がもはや抑制や融合ができなくなった、生涯続く眼位のずれ |
| 眼窩骨折または腫瘤 | 顔面外傷の後、または眼球突出と運動制限を伴う | 筋肉の嵌頓、または眼窩内の占拠性病変 |
外眼筋の数
脳神経
1 mでの像のずれ
50歳以上で第三、第四、第六脳神経の単独麻痺のある成人を対象とした前向き多施設研究で、Tamhankarらは、ほとんどが細小血管性であるものの、およそ6人に1人がMRIで別の原因（腫瘍、脳卒中、動脈瘤を含む）を持っていることを見出しました。この知見は、多くの神経眼科医が、「糖尿病性」と推定される麻痺を、画像検査なしで経過観察するだけにしなくなった主な理由です。
セクション05 — 危険なサイン
複視が
今日受診すべきサインとなるとき
ほとんどの複視は緊急ではありませんが、新たな両眼性複視は、時間が重要な問題の最初のサインであることがあります。複視に次のいずれかを伴う場合は、通常の外来ではなく、救急外来を受診してください。
セクション06 — 治療
まず原因を治療し、
その後に像を整えます。
治療は、複視がどの系統に属するかにまったく左右されます。目的は2つあります。原因となっているものを治療すること、そしてその間、患者さまが1つの鮮明な像で生活できるようにすることです。
セクション07 — 白内障手術の後
白内障手術後の
複視。
白内障手術は、通常、単眼性のゴースト像を治します。まれに、手術後に新たな複視が現れることがあり、その場合も遮閉テストで分類できます。
両眼性の場合、よくある説明として、見えにくい眼が隠していた長年の小さな斜視、左右の眼の度数の大きな変化（不同視。それぞれの眼で像の大きさが異なる）、あるいは、頻度は低いものの、局所麻酔ブロックに関連する筋肉への影響があります。単眼性の場合は、後発白内障、残存乱視、ドライアイ、まれに偏心したレンズが通常の原因です。ほとんどは治療できるため、手術後の新たな二重像は、待たずに報告する価値があります。
68歳の方が、夜間の車のヘッドライトにそれぞれかすかな分身があること、道路標識が「影になっている」ように見えることに気づきます。左眼を隠しても変わらず、右眼を隠すと分身が消えます。二重像は単眼性で右眼によるものです。ピンホールを通すと薄れます。診察でその眼に皮質白内障が見つかり、合併症のない白内障手術の後、ゴースト像は解消します。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（複視について）
単眼性複視は、良い方の眼を隠しても残ります。二重像は一方の眼の内部、通常は角膜、水晶体、涙液層に由来し、典型的な原因は白内障、ドライアイ、乱視、円錐角膜です。両眼性複視は、どちらの眼を隠しても消えます。それぞれの眼は1つの鮮明な像を見ていますが、両眼が同じ場所を向いていないため、脳は融合できない2つの像を受け取ります。これは、眼筋、それらを動かす神経、または眼窩を示します。
遠くの物を見て、片眼を隠し、次に反対の眼を隠します。どちらの眼を隠しても二重像が消えるなら、両眼性の複視です。特定の一方の眼を開けただけで残るなら、単眼性で、その眼から生じています。ピンホールを通して見ると、角膜や水晶体による単眼性の二重像が軽減または消失することが多くあります。これは分類のための検査であり、診断ではなく、診察の代わりにはなりません。
新たな両眼性複視は、当日中に緊急で評価されるべきです。特に、眼瞼下垂、片側の大きな瞳孔、激しい頭痛、筋力低下、しびれ、ろれつが回らない、嚥下困難、ふらつき、50歳を超える方の咀嚼時の顎の痛み、頭部外傷の後に伴う場合です。散大した瞳孔を伴う動眼神経麻痺は、拡大する脳動脈瘤のサインのことがあり、突然の複視は脳卒中のサインのことがあります。これらの特徴がある場合は、外来の予約を待たず、救急外来を受診してください。
はい。白内障は、高齢者における単眼性複視の最も多い原因の一つです。水晶体内の不均一な濁りが、光を複数の像に分割するためです。通常は、片眼にゴースト像やかすかな2つ目の像として現れ、もう一方の眼を隠しても消えません。濁った水晶体が透明な眼内レンズに置き換えられるため、白内障手術で通常この種の二重像は解消します。
原因が細小血管性、つまり糖尿病、高血圧、高コレステロールに関連する細い血管の問題であれば、多くの場合は治ります。こうした第四脳神経・第六脳神経の麻痺や、瞳孔が保たれた第三脳神経麻痺の多くは、数週間から数か月で大きく改善します。しかし、細小血管性と推定される麻痺のうち、かなりの少数は別の原因であることが判明するため、回復は想定するのではなく経過を確認すべきことであり、多くの臨床医は脳の画像検査を行う閾値が低くなっています。
治療は原因に従います。単眼性複視は、原因そのものを治療します。ドライアイには潤滑、眼鏡、不整な角膜にはコンタクトレンズ、あるいは白内障手術です。両眼性複視は、一方の像をもう一方に移動させる一時的な貼り付け式または研磨したプリズム、麻痺が回復する間の眼帯やすりガラスのレンズ、一部の筋肉の不均衡に対するボツリヌス毒素の注射、安定した眼位のずれに対する斜視手術で対処します。甲状腺眼症や重症筋無力症などの基礎疾患には、それぞれの治療が必要です。
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