طب العيون العصبي · دليل المريض
ترى مزدوجًا؟
غطِّ عينًا واحدة.
الجواب ينقسم إلى اثنين.
ازدواج الرؤية، أو الشفع (diplopia)، عَرَض واحد بعائلتين مختلفتين تمامًا من الأسباب. فإذا اختفت الصورة الثانية عند تغطية أي من العينين، فعيناك غير متحاذيتين، وهي مشكلة عضلة أو عصب أو حجاج. وإذا بقيت مع عين واحدة مفتوحة، فالازدواج داخل تلك العين، وغالبًا ساد أو جفاف عين أو قرنية غير منتظمة. وهنا كيف يفرزها اختبار التغطية، وكيف يبدو كل سبب، وأي العلامات تعني اذهب اليوم.
ثم الأخرى
كل عين
تحركها
القسم 01 — نوعان من الازدواج
عين واحدة، أم كلتاهما؟
هذا السؤال أولًا.
في الوضع الطبيعي ترسل كل عين إلى الدماغ صورتها الخاصة، ولأن العينين تتجهان إلى النقطة نفسها تمامًا، يدمجهما الدماغ في صورة واحدة. ويظهر ازدواج الرؤية عندما يتعطل هذا النظام، ويمكن أن يتعطل في موضعين: داخل بصريات عين واحدة، أو في المحاذاة بين العينين.
يسمي الأطباء هذين الشفع أحادي العين والشفع ثنائي العين. والتمييز أهم من أي تفصيل آخر، لأن الأسباب بالكاد تتداخل. فالازدواج أحادي العين هو في الأغلب مشكلة بصرية في العين نفسها وقلما يكون خطيرًا. أما الازدواج ثنائي العين فيأتي من العضلات أو الأعصاب أو الحجاج التي توجه العينين، وبعض أسبابه حالات طارئة عصبية.
ازدواج الرؤية الذي يختفي عند تغطية أي من العينين هو ثنائي العين: كل عين ترى بوضوح، لكنهما موجهتان إلى مكانين مختلفين، لذا فالسبب في عضلات العين، أو الأعصاب القحفية التي تتحكم فيها (III وIV وVI)، أو الوصلة العصبية العضلية، أو الحجاج. أما ازدواج الرؤية الذي يستمر مع عين واحدة مفتوحة فهو أحادي العين: ينقسم الضوء داخل تلك العين، وأكثر ذلك بسبب الساد أو جفاف العين أو الاستجماتيزم غير المصحح أو قرنية غير منتظمة. والشفع الجديد ثنائي العين يستحق تقييمًا في اليوم نفسه؛ والشفع أحادي العين يستحق فحص عين، لكن نادرًا قسم طوارئ.
القسم 02 — تفاعلي
جرّب اختبار التغطية
على زوج عيون نموذجي.
أدناه، الكرة الذهبية هي الجسم الذي ينبغي أن تنظر إليه العينان. زد سوء المحاذاة فتنجرف العين اليمنى إلى الداخل، كما في شلل العصب السادس. ثم غطِّ كل عين وشاهد أي صورة تبقى. بدّل إلى الحالة أحادية العين لترى لماذا لا يفيد تغطية العين الأخرى عندما تكون المشكلة داخل عين واحدة.
يوضح النموذج نقطة تفاجئ كثيرًا من المرضى: ففي الشفع ثنائي العين لا ترى أي من العينين “مزدوجًا”. فكل عين تنتج صورة واحدة حادة. ولا يوجد الازدواج إلا عندما تكون كلتاهما مفتوحة، لأن العين غير المحاذية تضع الجسم على جزء من شبكيتها يفسره الدماغ على أنه اتجاه مختلف. ولهذا فإن تغطية عين واحدة حل مؤقت فعال، وإن كان فظًا، ولهذا تعمل المنشورات: فهي تثني الضوء بحيث تقع الصورة حيث يتوقعها الدماغ.
القسم 03 — الأسباب أحادية العين
عندما يكون الازدواج
يعيش داخل عين واحدة.
الشفع أحادي العين مشكلة بصريات. في مكان ما بين الغشاء الدمعي والشبكية، ينقسم الضوء أو يتشتت إلى أكثر من صورة. وهو شائع وحميد عادة، وغالبًا أسوأ في الضوء الخافت عندما تتسع الحدقة وتكشف جزءًا أكبر من البصريات غير المنتظمة.
| السبب | الدلالة المعتادة | الحل المعتاد |
|---|---|---|
| الساد | بالغ كبير السن، أطياف في عين واحدة، وهج ليلي، تدهور بطيء | جراحة الساد مع عدسة داخل العين |
| جفاف العين / غشاء دمعي غير مستقر | يتفاوت مع الرمش، وأسوأ مع الشاشات أو الرياح | مرطبات، ونظافة الجفن، ومعالجة السبب |
| استجماتيزم غير مصحح | تلطخ أو حواف أطياف، يتحسن مع نظارات صحيحة | نظارات أو عدسات لاصقة محدّثة |
| القرنية المخروطية / ندبة القرنية | صور أطياف متعددة، متقدمة لدى المرضى الأصغر سنًا | عدسات لاصقة صلبة أو صلبية؛ وربط متصالب إذا كانت متقدمة |
| عدسة داخل العين غير متمركزة أو مائلة، إعتام المحفظة | بعد جراحة الساد، أطياف لم تكن موجودة من قبل | بضع المحفظة بـ YAG، وقياس الانكسار، ونادرًا إعادة وضع العدسة |
نادرًا جدًا لا يكون الازدواج أحادي العين بصريًا على الإطلاق بل ينشأ في المناطق البصرية في الدماغ، وعندها يكون موجودًا عادة في كل عين على حدة. وهذا النمط، أو الشفع أحادي العين دون تفسير بصري في الفحص، سبب لمزيد من التقييم.
القسم 04 — الأسباب ثنائية العين
ست عضلات، وثلاثة أعصاب،
ومحاذاة هشة واحدة.
تُوجَّه كل عين بست عضلات خارجية للعين، تحركها ثلاثة أعصاب قحفية: المحرك للعين (III)، والبكري (IV)، والمبعِد (VI). والضعف في أي موضع على هذه السلسلة، جذع الدماغ أو العصب أو الوصلة العصبية العضلية أو العضلة أو الحجاج حولها، يكسر المحاذاة وينتج الشفع ثنائي العين.
| السبب | النمط | ما قد يعنيه |
|---|---|---|
| شلل العصب السادس | صور أفقية جنبًا إلى جنب، أسوأ عند النظر نحو الجانب المصاب وعن بعد | غالبًا دقيق الأوعية لدى كبار السن المصابين بالسكري أو ارتفاع الضغط؛ وأيضًا ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، أو ورم، أو رض |
| شلل العصب الرابع | صور عمودية أو مائلة، أسوأ عند النظر إلى الأسفل (القراءة، السلالم)؛ وإمالة الرأس للتعويض | رض الرأس، أو دقيق الأوعية، أو شلل خلقي قديم فقد تعويضه |
| شلل العصب الثالث | عين مائلة إلى الأسفل والخارج، وجفن متدلٍّ، وأحيانًا حدقة كبيرة | مع حدقة متسعة، يجب استبعاد أم دم بصورة عاجلة. والأشكال المستثنية للحدقة غالبًا دقيقة الأوعية |
| اعتلال العين الدرقي | عمودي أو أفقي، وغالبًا أسوأ في الصباح؛ وجحوظ وخشونة في العينين | عضلات حجاجية ملتهبة متيبسة، وأغلبها المستقيمة السفلية والإنسية |
| الوهن العضلي الوبيل | شفع متغير يتعب مع تدلي الجفون، أسوأ لاحقًا في اليوم | مرض مناعي ذاتي في الوصلة العصبية العضلية؛ وقد يتعمم ليصيب عضلات البلع والتنفس |
| حول فقد التعويض | تدريجي ومتقطع، وغالبًا مع تاريخ طفولي لانحراف أو رقعة | انحراف مدى الحياة لم يعد الدماغ قادرًا على كبته أو دمجه |
| كسر أو كتلة في الحجاج | بعد رض الوجه، أو مع جحوظ وتقييد في الحركة | عضلة محتبسة أو آفة شاغلة للحيز في الحجاج |
لكل عين
تتحكم بها
لكل ديوبتر منشوري
في دراسة مستقبلية متعددة المراكز للبالغين بعمر 50 وما فوق المصابين بشلل معزول في العصب الثالث أو الرابع أو السادس، وجد Tamhankar وزملاؤه أن معظمها دقيق الأوعية، لكن نحو واحد من كل ستة كان له سبب آخر في الرنين المغناطيسي، منها الأورام والسكتة وأم الدم. وهذه النتيجة هي السبب الرئيسي في أن كثيرًا من أطباء العيون العصبيين لم يعودوا ينتظرون ببساطة أمام شلل مفترض “سكري” دون تصوير.
القسم 05 — علامات الخطر
عندما يعني ازدواج الرؤية
اذهب اليوم.
معظم ازدواج الرؤية ليس حالة طارئة، لكن الشفع ثنائي العين الجديد قد يكون أول علامة على مشكلة حرجة زمنيًا. اذهب إلى قسم الطوارئ، لا عيادة روتينية، إذا جاء ازدواج الرؤية مع أي مما يلي.
القسم 06 — العلاج
أصلح السبب أولًا،
ثم الصورة.
يعتمد العلاج كليًا على العائلة التي ينتمي إليها الشفع. والهدف مزدوج: علاج ما يقوده، وفي الأثناء تمكين المريض من العمل بصورة واضحة واحدة.
القسم 07 — بعد جراحة الساد
ازدواج الرؤية بعد
جراحة الساد.
تشفي جراحة الساد عادة الأطياف أحادية العين. وأحيانًا يظهر ازدواج رؤية جديد بعد ذلك، ويفرزه اختبار التغطية مجددًا.
إذا كان ثنائي العين، فتشمل التفسيرات الشائعة حولًا صغيرًا قديمًا كانت تخفيه عين ضعيفة الرؤية، أو تغيرًا كبيرًا في الوصفة بين العينين (anisometropia، الذي يعطي كل عين حجم صورة مختلفًا)، أو، بشكل غير شائع، تأثيرات عضلية مرتبطة بحصار التخدير الموضعي. وإذا كان أحادي العين، فالمشتبه بهم المعتادون هم إعتام المحفظة الخلفية أو الاستجماتيزم المتبقي أو جفاف العين أو، نادرًا، عدسة غير متمركزة. ومعظمها قابل للعلاج، ولهذا فإن الازدواج الجديد بعد الجراحة يستحق الإبلاغ بدلًا من انتظار زواله.
رجل في الثامنة والستين يلاحظ أن الأضواء الأمامية للسيارات ليلًا لكل منها توأم باهت، وأن لافتات الشوارع تبدو “مظللة”. تغطية العين اليسرى لا تفعل شيئًا؛ وتغطية العين اليمنى تزيل التوأم. فالازدواج أحادي العين ومن العين اليمنى. وعبر ثقب صغير يتلاشى. ويجد الفحص سادًا قشريًا في تلك العين، وبعد جراحة ساد غير معقدة تزول الأطياف.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول ازدواج الرؤية.
يستمر ازدواج الرؤية أحادي العين عند تغطية العين السليمة: فالازدواج يأتي من داخل عين واحدة، عادة القرنية أو العدسة أو الغشاء الدمعي، لذا فالسبب المعتاد ساد أو جفاف عين أو استجماتيزم أو قرنية مخروطية. أما ازدواج الرؤية ثنائي العين فيختفي عند تغطية أي من العينين: فكل عين ترى صورة واحدة واضحة، لكن العينين لا تتجهان إلى المكان نفسه، فيتلقى الدماغ صورتين لا يستطيع دمجهما. وهذا يشير إلى عضلات العين أو الأعصاب التي تحركها أو الحجاج.
انظر إلى جسم بعيد وغطِّ عينًا، ثم الأخرى. فإذا اختفت الصورة المزدوجة عند تغطية أي من العينين، فالشفع ثنائي العين. وإذا استمرت عندما تكون عين معينة مفتوحة وحدها، فهو أحادي العين ويأتي من تلك العين. وغالبًا ما يقلل النظر عبر ثقب صغير الازدواج أحادي العين الناتج عن القرنية أو العدسة أو يزيله. هذا اختبار فرز، وليس تشخيصًا، ولا يحل أبدًا محل الفحص.
ينبغي تقييم ازدواج الرؤية ثنائي العين الجديد بصورة عاجلة، في اليوم نفسه، خاصة مع جفن متدلٍّ أو حدقة كبيرة في جانب واحد أو صداع شديد أو ضعف أو خدر أو تداخل الكلام أو صعوبة في البلع أو عدم اتزان أو ألم الفك عند المضغ لدى من تجاوزوا الخمسين، أو بعد إصابة في الرأس. فشلل العصب الثالث مع حدقة متسعة قد يدل على أم دم دماغية آخذة في التوسع، والشفع المفاجئ قد يكون علامة على سكتة. وإذا وُجدت هذه السمات فاذهب إلى قسم الطوارئ بدلًا من انتظار موعد عيادة.
نعم. الساد من أشيع أسباب ازدواج الرؤية أحادي العين لدى كبار السن، لأن التعتم غير المتساوي داخل العدسة يقسم الضوء إلى أكثر من صورة. ويظهر عادة كأطياف أو صورة ثانية باهتة في عين واحدة لا تزول عند تغطية العين الأخرى. وتحل جراحة الساد عادة هذا النوع من الازدواج، لأن العدسة المعتمة تُستبدل بعدسة صافية داخل العين.
غالبًا، إذا كان السبب دقيق الأوعية، أي مشكلة في الأوعية الصغيرة مرتبطة بالسكري أو ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع الكوليسترول. ويتحسن كثير من شلل العصب الرابع والسادس هذا، وشلل العصب الثالث المستثني للحدقة، تحسنًا كبيرًا خلال أسابيع إلى بضعة أشهر. لكن أقلية معتبرة من الشلل المفترض دقيق الأوعية يتبين أن لها سببًا آخر، لذا فالتعافي أمر يجب مراقبته لا افتراضه، ولدى كثير من الأطباء عتبة منخفضة لتصوير الدماغ.
يتبع العلاج السبب. يُعالج الشفع أحادي العين عند مصدره: ترطيب لجفاف العين، أو نظارات، أو عدسات لاصقة للقرنيات غير المنتظمة، أو جراحة الساد. ويمكن تدبير الشفع ثنائي العين بمنشورات مؤقتة لاصقة أو مصقولة تزيح صورة على الأخرى، أو برقعة أو عدسة مصنفرة بينما يتعافى الشلل، أو بحقن سم البوتولينوم لبعض اختلالات العضلات، وجراحة الحول للانحرافات الثابتة. وتحتاج الحالات الكامنة مثل اعتلال العين الدرقي أو الوهن العضلي الوبيل إلى علاجها الخاص.
المراجع & قاعدة الأدلة
مصادر
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
