Neuro-ophtalmologie · Guide du patient
Vous voyez double ?
Couvrez un œil.
La réponse se divise en deux.
La vision double, ou diplopie, est un symptôme avec deux familles de causes complètement différentes. Si la seconde image disparaît quand vous couvrez l’un ou l’autre œil, vos yeux sont mal alignés : un problème de muscle, de nerf ou d’orbite. Si elle persiste avec un seul œil ouvert, le dédoublement se situe à l’intérieur de cet œil, souvent une cataracte, une sécheresse oculaire ou une cornée irrégulière. Voici comment le test de l’écran fait le tri, à quoi ressemble chaque cause, et quels signes imposent d’agir aujourd’hui.
puis l’autre
chaque œil
qui les commandent
Section 01 — Deux sortes de vision double
Un œil, ou les deux ?
Cette question vient en premier.
Normalement, chaque œil envoie au cerveau sa propre image, et comme les deux yeux pointent exactement vers le même endroit, le cerveau les fusionne en une seule. La vision double apparaît lorsque ce système se rompt, et il peut se rompre à deux endroits : dans l’optique d’un seul œil, ou dans l’alignement entre les deux.
Les cliniciens parlent de diplopie monoculaire et binoculaire. Cette distinction compte plus que tout autre détail, car les causes se recoupent à peine. Le dédoublement monoculaire est presque toujours un problème optique de l’œil lui-même et est rarement dangereux. Le dédoublement binoculaire vient des muscles, des nerfs ou de l’orbite qui dirigent les yeux, et certaines de ses causes sont des urgences neurologiques.
Une vision double qui disparaît lorsque l’un ou l’autre œil est couvert est binoculaire : chaque œil voit nettement, mais ils pointent vers des endroits différents ; la cause se situe donc dans les muscles oculaires, les nerfs crâniens qui les commandent (III, IV et VI), la jonction neuromusculaire ou l’orbite. Une vision double qui persiste avec un seul œil ouvert est monoculaire : la lumière est divisée à l’intérieur de cet œil, le plus souvent par une cataracte, une sécheresse oculaire, un astigmatisme non corrigé ou une cornée irrégulière. Une nouvelle diplopie binoculaire justifie une évaluation le jour même ; une diplopie monoculaire justifie un examen de l’œil, mais rarement un passage aux urgences.
Section 02 — Interactif
Essayez le test de l’écran
sur une paire d’yeux modèle.
Ci-dessous, la sphère dorée est l’objet que les deux yeux devraient regarder. Augmentez le défaut d’alignement et l’œil droit dérive vers l’intérieur, comme dans une paralysie du sixième nerf. Puis couvrez chaque œil et observez quelle image survit. Passez au cas monoculaire pour voir pourquoi couvrir l’autre œil n’aide pas lorsque le problème est à l’intérieur d’un œil.
Le modèle met en évidence un point qui surprend beaucoup de patients : dans la diplopie binoculaire, aucun œil ne « voit double ». Chaque œil produit une image nette. Le dédoublement n’existe que lorsque les deux sont ouverts, car l’œil mal aligné place l’objet sur une partie de sa rétine que le cerveau interprète comme une direction différente. C’est pourquoi occulter un œil est une solution temporaire efficace, bien que brutale, et pourquoi les prismes fonctionnent : ils dévient la lumière pour que l’image retombe là où le cerveau l’attend.
Section 03 — Causes monoculaires
Quand le dédoublement
se situe à l’intérieur d’un œil.
La diplopie monoculaire est un problème d’optique. Quelque part entre le film lacrymal et la rétine, la lumière est divisée ou diffusée en plusieurs images. Elle est fréquente, généralement bénigne, et typiquement pire en faible luminosité, quand la pupille s’élargit et expose davantage l’optique irrégulière.
| Cause | Indice typique | Correction habituelle |
|---|---|---|
| Cataracte | Adulte âgé, images fantômes dans un œil, éblouissement la nuit, aggravation lente | Chirurgie de la cataracte avec une lentille intraoculaire |
| Sécheresse oculaire / film lacrymal instable | Varie avec les clignements, pire avec les écrans ou le vent | Lubrifiants, hygiène des paupières, traitement de la cause |
| Astigmatisme non corrigé | Flou en traînée ou contours fantômes, s’améliore avec des lunettes adaptées | Lunettes ou lentilles de contact mises à jour |
| Kératocône / cicatrice cornéenne | Images fantômes multiples, progressives chez les patients plus jeunes | Lentilles de contact rigides ou sclérales ; réticulation si progressif |
| LIO décentrée ou inclinée, opacité capsulaire | Après la chirurgie de la cataracte, des images fantômes qui n’existaient pas avant | Capsulotomie YAG, réfraction, plus rarement repositionnement de la LIO |
Très rarement, le dédoublement monoculaire n’est pas du tout optique mais provient des aires visuelles du cerveau, et il est alors généralement présent dans chaque œil séparément. Ce schéma, ou une diplopie monoculaire sans explication optique à l’examen, justifie un bilan complémentaire.
Section 04 — Causes binoculaires
Six muscles, trois nerfs,
un alignement fragile.
Chaque œil est dirigé par six muscles extraoculaires, commandés par trois nerfs crâniens : l’oculomoteur (III), le trochléaire (IV) et l’abducens (VI). Une faiblesse en un point quelconque de cette chaîne (tronc cérébral, nerf, jonction neuromusculaire, muscle ou orbite autour) rompt l’alignement et produit une diplopie binoculaire.
| Cause | Schéma | Ce que cela peut signifier |
|---|---|---|
| Paralysie du sixième nerf | Images horizontales côte à côte, pires en regardant vers le côté atteint et de loin | Souvent microvasculaire chez les adultes âgés atteints de diabète ou d’hypertension ; aussi hypertension intracrânienne, tumeur, traumatisme |
| Paralysie du quatrième nerf | Images verticales ou inclinées, pires en regardant vers le bas (lecture, escaliers) ; inclinaison de la tête pour compenser | Traumatisme crânien, cause microvasculaire, ou paralysie congénitale ancienne qui s’est décompensée |
| Paralysie du troisième nerf | Œil tourné vers le bas et le dehors, paupière tombante, parfois grande pupille | Avec une pupille dilatée, un anévrisme doit être écarté en urgence. Les formes épargnant la pupille sont souvent microvasculaires |
| Orbitopathie thyroïdienne | Verticale ou horizontale, souvent pire le matin ; yeux proéminents et irrités | Muscles orbitaires enflammés et raides, le plus souvent les droits inférieur et médial |
| Myasthénie | Diplopie variable et fatigable avec paupières tombantes, pire plus tard dans la journée | Maladie auto-immune de la jonction neuromusculaire ; peut se généraliser aux muscles de la déglutition et de la respiration |
| Strabisme décompensé | Progressive, intermittente, souvent avec des antécédents d’enfance de déviation ou d’occlusion | Une déviation de toute une vie que le cerveau ne peut plus supprimer ni fusionner |
| Fracture ou masse de l’orbite | Après un traumatisme facial, ou avec exophtalmie et mouvements limités | Muscle coincé ou lésion occupant de l’espace dans l’orbite |
par œil
qui les commandent
par dioptrie prismatique
Dans une étude prospective multicentrique d’adultes de 50 ans et plus présentant une paralysie isolée du troisième, quatrième ou sixième nerf, Tamhankar et ses collègues ont constaté que la plupart étaient microvasculaires, mais qu’environ une sur six avait une autre cause à l’IRM, notamment des tumeurs, des AVC et des anévrismes. Ce constat est la principale raison pour laquelle de nombreux neuro-ophtalmologistes n’observent plus simplement une paralysie présumée « diabétique » sans imagerie.
Section 05 — Signes d’alerte
Quand la vision double
signifie aller aux urgences aujourd’hui.
La plupart des visions doubles ne sont pas une urgence, mais une nouvelle diplopie binoculaire peut être le premier signe d’un problème urgent. Allez aux urgences, et non dans une consultation de routine, si la vision double s’accompagne de l’un des éléments suivants.
Section 06 — Traitement
Corriger d’abord la cause,
puis l’image.
Le traitement dépend entièrement de la famille à laquelle appartient la diplopie. L’objectif est double : traiter ce qui la provoque, et permettre entre-temps au patient de fonctionner avec une seule image nette.
Section 07 — Après la chirurgie de la cataracte
Vision double après
la chirurgie de la cataracte.
La chirurgie de la cataracte guérit généralement les images fantômes monoculaires. Occasionnellement, une nouvelle vision double apparaît ensuite, et le test de l’écran la trie de nouveau.
Si elle est binoculaire, les explications courantes comprennent un petit strabisme ancien que masquait un œil voyant mal, une grande différence de prescription entre les deux yeux (anisométropie, qui donne à chaque œil une taille d’image différente) ou, plus rarement, des effets musculaires liés au bloc anesthésique local. Si elle est monoculaire, les suspects habituels sont l’opacification de la capsule postérieure, l’astigmatisme résiduel, la sécheresse oculaire ou, plus rarement, une lentille décentrée. La plupart sont traitables, c’est pourquoi une nouvelle vision double après la chirurgie mérite d’être signalée plutôt qu’attendue.
Une personne de 68 ans remarque que les phares de voiture la nuit ont chacun un faible jumeau, et que les panneaux de signalisation paraissent « ombrés ». Couvrir l’œil gauche ne change rien ; couvrir l’œil droit supprime le jumeau. Le dédoublement est monoculaire et provient de l’œil droit. À travers un sténopé, il s’estompe. L’examen trouve une cataracte corticale dans cet œil, et après une chirurgie de la cataracte sans complication, les images fantômes disparaissent.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur la vision double.
La vision double monoculaire persiste lorsque le bon œil est couvert : le dédoublement vient de l’intérieur d’un œil, généralement la cornée, le cristallin ou le film lacrymal ; une cataracte, une sécheresse oculaire, un astigmatisme ou un kératocône en est donc la cause typique. La vision double binoculaire disparaît lorsque l’un ou l’autre œil est couvert : chaque œil voit une image nette unique, mais les deux yeux ne pointent pas vers le même endroit ; le cerveau reçoit donc deux images qu’il ne peut pas fusionner. Cela oriente vers les muscles oculaires, les nerfs qui les commandent ou l’orbite.
Regardez un objet éloigné et couvrez un œil, puis l’autre. Si la double image disparaît quand l’un ou l’autre œil est couvert, la diplopie est binoculaire. Si elle persiste lorsqu’un œil précis est ouvert seul, elle est monoculaire et provient de cet œil. Regarder à travers un sténopé réduit ou supprime souvent le dédoublement monoculaire causé par la cornée ou le cristallin. C’est un test de tri, et non un diagnostic, et il ne remplace jamais un examen.
Une nouvelle vision double binoculaire doit être évaluée en urgence, le jour même, en particulier avec une paupière tombante, une grande pupille d’un côté, un mal de tête intense, une faiblesse, un engourdissement, des troubles de l’élocution, des difficultés à avaler, une instabilité, une douleur de la mâchoire à la mastication chez une personne de plus de 50 ans, ou après un traumatisme crânien. Une paralysie du troisième nerf avec pupille dilatée peut signaler un anévrisme cérébral en expansion, et une diplopie soudaine peut être un signe d’AVC. Si ces éléments sont présents, rendez-vous aux urgences plutôt que d’attendre un rendez-vous de consultation.
Oui. La cataracte est l’une des causes les plus fréquentes de vision double monoculaire chez les adultes âgés, car une opacification inégale à l’intérieur du cristallin divise la lumière en plus d’une image. Elle se manifeste typiquement par des images fantômes ou une faible seconde image dans un œil qui ne disparaît pas quand l’autre œil est couvert. La chirurgie de la cataracte résout généralement ce type de dédoublement, car le cristallin opaque est remplacé par une lentille intraoculaire claire.
Souvent, si la cause est microvasculaire, c’est-à-dire un problème des petits vaisseaux lié au diabète, à l’hypertension ou à un cholestérol élevé. Beaucoup de ces paralysies du quatrième et du sixième nerf, ainsi que les paralysies du troisième nerf épargnant la pupille, s’améliorent nettement en quelques semaines à quelques mois. Mais une minorité non négligeable de paralysies présumées microvasculaires s’avère avoir une autre cause ; la récupération est donc à surveiller, et non à présumer, et de nombreux cliniciens ont un seuil bas pour l’imagerie cérébrale.
Le traitement suit la cause. La diplopie monoculaire est traitée à la source : lubrification pour la sécheresse oculaire, lunettes, lentilles de contact pour les cornées irrégulières, ou chirurgie de la cataracte. La diplopie binoculaire peut être prise en charge par des prismes temporaires à presser ou incorporés qui déplacent une image sur l’autre, une occlusion ou un verre dépoli pendant la récupération d’une paralysie, une injection de toxine botulique pour certains déséquilibres musculaires et une chirurgie du strabisme pour les déviations stables. Les affections sous-jacentes comme l’orbitopathie thyroïdienne ou la myasthénie nécessitent leur propre traitement.
Références et base de données probantes
Sources
évaluées par les pairs.
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