Neuro-oftalmología · Guía para pacientes
¿Ve doble?
Cúbrase un ojo.
La respuesta se divide en dos.
La visión doble, o diplopía, es un solo síntoma con dos familias de causas completamente distintas. Si la segunda imagen desaparece al cubrir cualquiera de los ojos, los ojos están desalineados: se trata de un problema de músculo, nervio u órbita. Si persiste con un solo ojo abierto, el desdoblamiento está dentro de ese ojo: a menudo una catarata, ojo seco o una córnea irregular. Aquí se explica cómo la prueba de cobertura permite distinguirlas, cómo se presenta cada causa y qué signos indican que debe acudir hoy mismo.
luego el otro
cada ojo
que los controlan
Sección 01 — Dos tipos de visión doble
¿Un ojo o ambos?
Esa pregunta va primero.
Normalmente cada ojo envía al cerebro su propia imagen y, como ambos ojos apuntan exactamente al mismo punto, el cerebro las fusiona en una sola. La visión doble aparece cuando ese sistema falla, y puede fallar en dos lugares: en la óptica de un solo ojo o en la alineación entre los dos.
Los médicos llaman a estas formas diplopía monocular y binocular. La distinción importa más que cualquier otro detalle, porque las causas casi no se superponen. El desdoblamiento monocular casi siempre es un problema óptico del propio ojo y rara vez es peligroso. El desdoblamiento binocular proviene de los músculos, los nervios o la órbita que dirigen los ojos, y algunas de sus causas son urgencias neurológicas.
La visión doble que desaparece al cubrir cualquiera de los ojos es binocular: cada ojo ve con claridad, pero apuntan a lugares distintos, por lo que la causa está en los músculos oculares, los pares craneales que los controlan (III, IV y VI), la unión neuromuscular o la órbita. La visión doble que persiste con un ojo abierto por sí solo es monocular: la luz se divide dentro de ese ojo, con mayor frecuencia por catarata, ojo seco, astigmatismo sin corregir o una córnea irregular. La diplopía binocular de aparición reciente merece una evaluación el mismo día; la diplopía monocular merece un examen oftalmológico, pero rara vez una visita a urgencias.
Sección 02 — Interactivo
Pruebe la prueba de cobertura
en un modelo de par de ojos.
Abajo, la esfera dorada es el objeto al que ambos ojos deberían mirar. Aumente el desalineamiento y el ojo derecho se desviará hacia adentro, como en una parálisis del sexto nervio. Luego cubra cada ojo y observe qué imagen sobrevive. Cambie al caso monocular para ver por qué cubrir el otro ojo no ayuda cuando el problema está dentro de un solo ojo.
El modelo ilustra algo que sorprende a muchos pacientes: en la diplopía binocular ningún ojo “ve doble”. Cada ojo produce una sola imagen nítida. El desdoblamiento existe solo cuando ambos están abiertos, porque el ojo desalineado ubica el objeto en una parte de su retina que el cerebro interpreta como otra dirección. Por eso parchar un ojo es una solución temporal eficaz, aunque burda, y por eso funcionan los prismas: desvían la luz para que la imagen caiga de nuevo donde el cerebro la espera.
Sección 03 — Causas monoculares
Cuando el desdoblamiento
está dentro de un solo ojo.
La diplopía monocular es un problema de óptica. En algún punto entre la película lagrimal y la retina, la luz se divide o se dispersa en más de una imagen. Es frecuente, por lo general benigna, y suele ser peor con poca luz, cuando la pupila se dilata y deja expuesta más parte de la óptica irregular.
| Causa | Pista típica | Solución habitual |
|---|---|---|
| Catarata | Adulto mayor, imagen fantasma en un ojo, deslumbramiento nocturno, empeoramiento lento | Cirugía de catarata con una lente intraocular |
| Ojo seco / película lagrimal inestable | Varía con el parpadeo, peor con pantallas o viento | Lubricantes, higiene de los párpados, tratar la causa |
| Astigmatismo sin corregir | Borrosidad o bordes fantasma, mejora con los lentes correctos | Lentes o lentes de contacto actualizados |
| Queratocono / cicatriz corneal | Múltiples imágenes fantasma, progresivas en pacientes más jóvenes | Lentes de contacto rígidos o esclerales; entrecruzamiento (cross-linking) si es progresivo |
| LIO descentrada o inclinada, opacidad de la cápsula | Después de la cirugía de catarata, imagen fantasma que antes no estaba | Capsulotomía YAG, refracción, rara vez reposicionamiento de la LIO |
Muy rara vez, el desdoblamiento monocular no es óptico en absoluto, sino que surge en las áreas visuales del cerebro, y entonces suele estar presente en cada ojo por separado. Ese patrón, o una diplopía monocular sin explicación óptica en el examen, es motivo para una evaluación adicional.
Sección 04 — Causas binoculares
Seis músculos, tres nervios,
una alineación frágil.
Cada ojo es dirigido por seis músculos extraoculares, controlados por tres pares craneales: el oculomotor (III), el troclear (IV) y el abducens (VI). Una debilidad en cualquier punto de esa cadena —tronco encefálico, nervio, unión neuromuscular, músculo o la órbita que lo rodea— rompe la alineación y produce diplopía binocular.
| Causa | Patrón | Qué puede significar |
|---|---|---|
| Parálisis del sexto nervio | Imágenes horizontales, lado a lado, peores al mirar hacia el lado afectado y de lejos | A menudo microvascular en adultos mayores con diabetes o hipertensión; también presión intracraneal elevada, tumor, traumatismo |
| Parálisis del cuarto nervio | Imágenes verticales o inclinadas, peores al mirar hacia abajo (leer, escaleras); inclinación de la cabeza para compensar | Traumatismo craneal, causa microvascular o una parálisis congénita de larga data que se ha descompensado |
| Parálisis del tercer nervio | Ojo desviado hacia abajo y afuera, párpado caído, a veces pupila grande | Con una pupila dilatada, debe descartarse con urgencia un aneurisma. Las formas con pupila respetada suelen ser microvasculares |
| Enfermedad ocular tiroidea | Vertical u horizontal, a menudo peor por la mañana; ojos prominentes y con sensación de arenilla | Músculos orbitarios inflamados y rígidos, con mayor frecuencia los rectos inferior y medial |
| Miastenia gravis | Diplopía variable y fatigable con párpados caídos, peor más tarde en el día | Enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular; puede generalizarse a los músculos de la deglución y la respiración |
| Estrabismo descompensado | Gradual, intermitente, a menudo con antecedente infantil de desviación o parche | Una desviación de toda la vida que el cerebro ya no puede suprimir ni fusionar |
| Fractura o masa orbitaria | Tras un traumatismo facial, o con prominencia y limitación de los movimientos | Músculo atrapado o lesión que ocupa espacio en la órbita |
por ojo
que los controlan
por dioptría prismática
En un estudio prospectivo multicéntrico de adultos de 50 años o más con una parálisis aislada del tercer, cuarto o sexto nervio, Tamhankar y colaboradores encontraron que la mayoría eran microvasculares, pero aproximadamente una de cada seis tenía otra causa en la resonancia magnética, incluidos tumores, accidente cerebrovascular y aneurisma. Ese hallazgo es la principal razón por la que muchos neuro-oftalmólogos ya no se limitan a esperar y observar ante una parálisis presuntamente “diabética” sin estudios de imagen.
Sección 05 — Señales de alarma
Cuando la visión doble
significa acuda hoy.
La mayoría de las visiones dobles no son una urgencia, pero una diplopía binocular de aparición reciente puede ser el primer signo de un problema que depende del tiempo. Acuda a un servicio de urgencias, no a una consulta de rutina, si la visión doble viene acompañada de cualquiera de los siguientes signos.
Sección 06 — Tratamiento
Primero la causa,
luego la imagen.
El tratamiento depende por completo de la familia a la que pertenezca la diplopía. El objetivo es doble: tratar lo que la provoca y, mientras tanto, permitir que el paciente funcione con una imagen nítida.
Sección 07 — Después de la cirugía de catarata
Visión doble después de la
cirugía de catarata.
La cirugía de catarata suele curar la imagen fantasma monocular. En ocasiones, aparece visión doble nueva después, y la prueba de cobertura vuelve a distinguirla.
Si es binocular, las explicaciones frecuentes incluyen un estrabismo pequeño de larga data que un ojo con mala visión había ocultado, un gran cambio de graduación entre los dos ojos (anisometropía, que da a cada ojo un tamaño de imagen distinto) o, con menor frecuencia, efectos musculares relacionados con el bloqueo con anestésico local. Si es monocular, los sospechosos habituales son la opacificación de la cápsula posterior, el astigmatismo residual, el ojo seco o, rara vez, una lente descentrada. La mayoría tiene tratamiento, por lo que conviene informar la visión doble nueva después de la cirugía en lugar de esperar a que pase.
Una persona de 68 años nota que las luces de los autos de noche tienen cada una un tenue gemelo, y que las señales de tránsito se ven “sombreadas”. Cubrir el ojo izquierdo no cambia nada; cubrir el ojo derecho elimina el gemelo. El desdoblamiento es monocular y proviene del ojo derecho. A través de un agujero estenopeico se atenúa. El examen revela una catarata cortical en ese ojo y, tras una cirugía de catarata sin complicaciones, la imagen fantasma se resuelve.
Sección 08 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la visión doble.
La visión doble monocular persiste cuando se cubre el ojo sano: el desdoblamiento proviene de dentro de un solo ojo, por lo general la córnea, el cristalino o la película lagrimal, por lo que la causa típica es una catarata, ojo seco, astigmatismo o queratocono. La visión doble binocular desaparece al cubrir cualquiera de los ojos: cada ojo ve una sola imagen nítida, pero los dos ojos no apuntan al mismo lugar, por lo que el cerebro recibe dos imágenes que no puede fusionar. Eso apunta a los músculos oculares, los nervios que los controlan o la órbita.
Mire un objeto lejano y cubra un ojo, luego el otro. Si la imagen doble desaparece al cubrir cualquiera de los ojos, la diplopía es binocular. Si persiste cuando un ojo en particular está abierto por sí solo, es monocular y proviene de ese ojo. Mirar a través de un agujero estenopeico a menudo reduce o elimina el desdoblamiento monocular causado por la córnea o el cristalino. Es una prueba de clasificación, no un diagnóstico, y nunca reemplaza un examen.
La visión doble binocular de aparición reciente debe evaluarse con urgencia, el mismo día, sobre todo si hay un párpado caído, una pupila grande de un lado, dolor de cabeza intenso, debilidad, entumecimiento, habla arrastrada, dificultad para tragar, inestabilidad, dolor de mandíbula al masticar en una persona mayor de 50 años, o después de una lesión en la cabeza. Una parálisis del tercer nervio con pupila dilatada puede indicar un aneurisma cerebral en expansión, y la diplopía repentina puede ser un signo de accidente cerebrovascular. Si están presentes estas características, acuda a un servicio de urgencias en lugar de esperar una cita en consulta.
Sí. La catarata es una de las causas más frecuentes de visión doble monocular en adultos mayores, porque la opacidad desigual dentro del cristalino divide la luz en más de una imagen. Normalmente se manifiesta como una imagen fantasma o una segunda imagen tenue en un ojo que no desaparece al cubrir el otro ojo. La cirugía de catarata suele resolver este tipo de desdoblamiento, porque el cristalino opaco se reemplaza por una lente intraocular transparente.
A menudo sí, si la causa es microvascular, es decir, un problema de vasos pequeños vinculado a la diabetes, la presión arterial alta o el colesterol alto. Muchas de estas parálisis del cuarto y sexto nervio, y las parálisis del tercer nervio con pupila respetada, mejoran de manera sustancial en semanas o unos pocos meses. Pero una minoría importante de las parálisis presuntamente microvasculares resulta tener otra causa, por lo que la recuperación es algo que debe vigilarse, no darse por supuesto, y muchos médicos tienen un umbral bajo para solicitar estudios de imagen cerebral.
El tratamiento depende de la causa. La diplopía monocular se trata en su origen: lubricación para el ojo seco, lentes, lentes de contacto para las córneas irregulares o cirugía de catarata. La diplopía binocular puede manejarse con prismas temporales adheribles o incorporados al lente que desplazan una imagen sobre la otra, parche o lente esmerilado mientras se recupera una parálisis, inyección de toxina botulínica para algunos desequilibrios musculares y cirugía de estrabismo para desviaciones estables. Las enfermedades subyacentes, como la enfermedad ocular tiroidea o la miastenia gravis, requieren su propio tratamiento.
Referencias y base de evidencia
Fuentes
con revisión por pares.
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