Nhãn khoa thần kinh · Hướng dẫn cho bệnh nhân
Nhìn một thành hai?
Hãy che một mắt.
Câu trả lời chia làm hai.
Nhìn đôi, hay song thị, là một triệu chứng nhưng có hai nhóm nguyên nhân hoàn toàn khác nhau. Nếu hình ảnh thứ hai biến mất khi che một trong hai mắt, hai mắt đang lệch trục — vấn đề nằm ở cơ, dây thần kinh hoặc hốc mắt. Nếu hình đôi vẫn còn khi chỉ mở một mắt, hiện tượng nhìn đôi nằm ngay trong mắt đó — thường là đục thủy tinh thể, khô mắt hoặc giác mạc không đều. Dưới đây là cách nghiệm pháp che mắt phân biệt chúng, từng nguyên nhân biểu hiện ra sao và những dấu hiệu nào cần đi khám ngay hôm nay.
rồi che mắt còn lại
mỗi mắt
điều khiển các cơ đó
Phần 01 — Hai loại nhìn đôi
Một mắt hay cả hai?
Câu hỏi đó được đặt ra trước tiên.
Bình thường, mỗi mắt gửi về não hình ảnh riêng, và vì hai mắt hướng đúng vào cùng một điểm nên não hợp nhất chúng thành một. Nhìn đôi xuất hiện khi hệ thống này gặp trục trặc — và nó có thể trục trặc ở hai nơi: trong hệ quang học của một mắt, hoặc ở sự thẳng hàng giữa hai mắt.
Bác sĩ gọi đó là song thị một mắt (đơn nhãn) và hai mắt (song nhãn). Sự phân biệt này quan trọng hơn mọi chi tiết khác, vì các nguyên nhân hầu như không trùng nhau. Nhìn đôi một mắt hầu như luôn là vấn đề quang học của chính mắt đó và hiếm khi nguy hiểm. Nhìn đôi hai mắt xuất phát từ cơ, dây thần kinh hoặc hốc mắt điều khiển hướng nhìn, và một số nguyên nhân là cấp cứu thần kinh.
Nhìn đôi biến mất khi che một trong hai mắt là nhìn đôi hai mắt: mỗi mắt nhìn rõ, nhưng chúng hướng vào những vị trí khác nhau, nên nguyên nhân nằm ở các cơ vận nhãn, các dây thần kinh sọ điều khiển chúng (III, IV và VI), khớp thần kinh-cơ hoặc hốc mắt. Nhìn đôi vẫn còn khi chỉ mở một mắt là nhìn đôi một mắt: ánh sáng bị tách ra bên trong mắt đó, thường gặp nhất do đục thủy tinh thể, khô mắt, loạn thị chưa được chỉnh hoặc giác mạc không đều. Nhìn đôi hai mắt mới xuất hiện cần được đánh giá ngay trong ngày; nhìn đôi một mắt cần khám mắt, nhưng hiếm khi phải đến khoa cấp cứu.
Phần 02 — Tương tác
Hãy thực hiện nghiệm pháp che mắt
trên mô hình một cặp mắt.
Bên dưới, quả cầu vàng là vật mà cả hai mắt cần nhìn vào. Tăng độ lệch, mắt phải sẽ trôi vào trong, như trong liệt dây thần kinh số sáu. Sau đó che từng mắt và xem hình ảnh nào còn lại. Chuyển sang trường hợp một mắt để thấy vì sao che mắt còn lại không giúp ích khi vấn đề nằm bên trong một mắt.
Mô hình cho thấy một điều khiến nhiều bệnh nhân ngạc nhiên: trong song thị hai mắt, không mắt nào “nhìn đôi”. Mỗi mắt tạo ra một hình ảnh sắc nét. Hiện tượng nhìn đôi chỉ tồn tại khi cả hai mắt mở, vì mắt lệch trục đặt vật lên một phần võng mạc mà não hiểu là một hướng khác. Đó là lý do bịt một mắt là cách khắc phục tạm thời hiệu quả — dù thô sơ — và cũng là lý do lăng kính có tác dụng: chúng làm lệch ánh sáng để hình ảnh rơi trở lại đúng nơi não mong đợi.
Phần 03 — Nguyên nhân một mắt
Khi hiện tượng nhìn đôi
nằm bên trong một mắt.
Nhìn đôi một mắt là vấn đề quang học. Ở đâu đó giữa màng nước mắt và võng mạc, ánh sáng bị tách hoặc tán xạ thành nhiều hơn một hình ảnh. Tình trạng này thường gặp, thường lành tính, và thường nặng hơn trong ánh sáng yếu khi đồng tử giãn ra và để lộ nhiều phần quang học không đều hơn.
| Nguyên nhân | Gợi ý điển hình | Cách xử trí thường gặp |
|---|---|---|
| Đục thủy tinh thể | Người lớn tuổi, bóng mờ ở một mắt, chói vào ban đêm, nặng dần từ từ | Phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) |
| Khô mắt / màng nước mắt không ổn định | Thay đổi theo nhịp chớp mắt, nặng hơn khi nhìn màn hình hoặc có gió | Thuốc bôi trơn, vệ sinh mi mắt, điều trị nguyên nhân |
| Loạn thị chưa được chỉnh | Hình nhòe hoặc viền bóng mờ, cải thiện khi đeo kính đúng độ | Kính gọng hoặc kính áp tròng được cập nhật |
| Giác mạc hình chóp / sẹo giác mạc | Nhiều hình mờ, tiến triển ở bệnh nhân trẻ hơn | Kính áp tròng cứng hoặc củng mạc; liên kết chéo collagen (cross-linking) nếu bệnh tiến triển |
| IOL lệch tâm hoặc nghiêng, đục bao | Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, xuất hiện bóng mờ mà trước đó không có | Mở bao sau bằng laser YAG, đo lại khúc xạ, hiếm khi chỉnh lại vị trí IOL |
Rất hiếm khi, nhìn đôi một mắt hoàn toàn không do quang học mà phát sinh từ các vùng thị giác của não — và khi đó thường xuất hiện riêng ở từng mắt. Hình thái đó, hoặc nhìn đôi một mắt mà khám không thấy lý do quang học, là lý do để đánh giá thêm.
Phần 04 — Nguyên nhân hai mắt
Sáu cơ, ba dây thần kinh,
một sự thẳng hàng mong manh.
Mỗi mắt được điều khiển bởi sáu cơ vận nhãn, do ba dây thần kinh sọ chi phối: dây vận nhãn chung (III), dây ròng rọc (IV) và dây vận nhãn ngoài (VI). Sự yếu ở bất kỳ điểm nào trên chuỗi đó — thân não, dây thần kinh, khớp thần kinh-cơ, cơ hoặc hốc mắt xung quanh — làm phá vỡ sự thẳng hàng và gây ra song thị hai mắt.
| Nguyên nhân | Hình thái | Có thể có nghĩa là gì |
|---|---|---|
| Liệt dây thần kinh số sáu | Hình ảnh nằm ngang cạnh nhau, nặng hơn khi nhìn về phía bên bị ảnh hưởng và khi nhìn xa | Thường do vi mạch ở người lớn tuổi bị đái tháo đường hoặc tăng huyết áp; cũng có thể do tăng áp lực nội sọ, khối u, chấn thương |
| Liệt dây thần kinh số bốn | Hình ảnh dọc hoặc nghiêng, nặng hơn khi nhìn xuống (đọc sách, đi cầu thang); nghiêng đầu để bù | Chấn thương đầu, do vi mạch, hoặc liệt bẩm sinh lâu năm đã mất bù |
| Liệt dây thần kinh số ba | Mắt lệch xuống dưới và ra ngoài, sụp mi, đôi khi đồng tử giãn to | Nếu đồng tử giãn, cần khẩn cấp loại trừ phình động mạch. Các thể không ảnh hưởng đồng tử thường do vi mạch |
| Bệnh mắt do tuyến giáp | Theo chiều dọc hoặc ngang, thường nặng hơn vào buổi sáng; mắt lồi, cộm như có sạn | Các cơ hốc mắt viêm, cứng — thường gặp nhất là cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong |
| Nhược cơ | Nhìn đôi thay đổi, dễ mỏi, kèm sụp mi, nặng hơn về cuối ngày | Bệnh tự miễn ở khớp thần kinh-cơ; có thể lan sang các cơ nuốt và cơ hô hấp |
| Lác mất bù | Từ từ, từng đợt, thường có tiền sử lác hoặc che mắt từ nhỏ | Một độ lệch có từ lâu mà não không còn ức chế hoặc hợp nhất được |
| Gãy xương hoặc khối ở hốc mắt | Sau chấn thương vùng mặt, hoặc kèm lồi mắt và hạn chế vận động | Cơ bị kẹt hoặc tổn thương choán chỗ trong hốc mắt |
cho mỗi mắt
điều khiển các cơ đó
cho mỗi diop lăng kính
Trong một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên người lớn từ 50 tuổi trở lên bị liệt đơn độc dây thần kinh số ba, bốn hoặc sáu, Tamhankar và cộng sự nhận thấy phần lớn do vi mạch, nhưng khoảng một trong sáu trường hợp có nguyên nhân khác trên MRI — bao gồm khối u, đột quỵ và phình động mạch. Phát hiện đó là lý do chính khiến nhiều bác sĩ nhãn khoa thần kinh không còn chỉ theo dõi chờ đợi một trường hợp liệt được cho là “do đái tháo đường” mà không chụp hình ảnh.
Phần 05 — Dấu hiệu cảnh báo
Khi nhìn đôi
nghĩa là hãy đi khám hôm nay.
Phần lớn các trường hợp nhìn đôi không phải cấp cứu, nhưng nhìn đôi hai mắt mới xuất hiện có thể là dấu hiệu đầu tiên của một vấn đề cần xử trí kịp thời. Hãy đến khoa cấp cứu, không phải phòng khám thông thường, nếu nhìn đôi đi kèm bất kỳ dấu hiệu nào sau đây.
Phần 06 — Điều trị
Xử trí nguyên nhân trước,
rồi mới đến hình ảnh.
Điều trị phụ thuộc hoàn toàn vào việc nhìn đôi thuộc nhóm nào. Mục tiêu có hai phần: điều trị nguyên nhân gây ra, và trong lúc đó giúp bệnh nhân sinh hoạt với một hình ảnh rõ.
Phần 07 — Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể
Nhìn đôi sau
phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể thường chữa được bóng mờ một mắt. Đôi khi nhìn đôi mới xuất hiện sau đó, và nghiệm pháp che mắt lại giúp phân biệt.
Nếu là hai mắt, các giải thích thường gặp gồm một độ lác nhỏ có từ lâu mà mắt nhìn kém đã che giấu, sự thay đổi lớn về độ khúc xạ giữa hai mắt (lệch khúc xạ, khiến mỗi mắt có kích thước hình ảnh khác nhau), hoặc ít gặp hơn là tác động lên cơ liên quan đến gây tê tại chỗ. Nếu là một mắt, các nguyên nhân thường gặp là đục bao sau, loạn thị tồn dư, khô mắt hoặc hiếm khi là thể thủy tinh nhân tạo bị lệch tâm. Hầu hết đều điều trị được, vì vậy nhìn đôi mới xuất hiện sau phẫu thuật nên được báo cáo chứ đừng chờ cho qua.
Một người 68 tuổi nhận thấy đèn xe ô tô ban đêm mỗi chiếc đều có một “bản sao” mờ, và biển báo giao thông trông như bị “đổ bóng”. Che mắt trái không thay đổi gì; che mắt phải thì bản sao biến mất. Nhìn đôi này là một mắt và xuất phát từ mắt phải. Khi nhìn qua lỗ kim, nó mờ đi. Khám thấy đục thủy tinh thể vỏ ở mắt đó, và sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không biến chứng, bóng mờ biến mất.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về nhìn đôi.
Nhìn đôi một mắt vẫn còn khi che mắt lành: hiện tượng nhìn đôi xuất phát từ bên trong một mắt, thường là giác mạc, thể thủy tinh hoặc màng nước mắt, nên nguyên nhân điển hình là đục thủy tinh thể, khô mắt, loạn thị hoặc giác mạc hình chóp. Nhìn đôi hai mắt biến mất khi che một trong hai mắt: mỗi mắt thấy một hình ảnh rõ, nhưng hai mắt không hướng vào cùng một chỗ, nên não nhận hai hình ảnh mà không thể hợp nhất. Điều đó chỉ đến các cơ vận nhãn, các dây thần kinh điều khiển chúng hoặc hốc mắt.
Nhìn vào một vật ở xa và che một mắt, rồi che mắt kia. Nếu hình đôi biến mất khi che một trong hai mắt, đó là song thị hai mắt. Nếu hình đôi vẫn còn khi chỉ một mắt nhất định được mở, đó là nhìn đôi một mắt và xuất phát từ mắt ấy. Nhìn qua lỗ kim thường làm giảm hoặc mất hiện tượng nhìn đôi một mắt do giác mạc hoặc thể thủy tinh. Đây là nghiệm pháp sàng lọc, không phải chẩn đoán, và không bao giờ thay thế việc khám mắt.
Nhìn đôi hai mắt mới xuất hiện cần được đánh giá khẩn cấp, ngay trong ngày, đặc biệt khi kèm sụp mi, một bên đồng tử giãn to, đau đầu dữ dội, yếu liệt, tê, nói ngọng, khó nuốt, mất vững, đau hàm khi nhai ở người trên 50 tuổi, hoặc sau chấn thương đầu. Liệt dây thần kinh số ba kèm đồng tử giãn có thể là dấu hiệu của túi phình mạch não đang to lên, và nhìn đôi đột ngột có thể là dấu hiệu của đột quỵ. Nếu có các biểu hiện này, hãy đến khoa cấp cứu thay vì chờ lịch hẹn ở phòng khám.
Có. Đục thủy tinh thể là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của nhìn đôi một mắt ở người lớn tuổi, vì sự đục không đều bên trong thể thủy tinh làm ánh sáng tách thành nhiều hơn một hình ảnh. Bệnh thường biểu hiện là bóng mờ hoặc hình ảnh thứ hai mờ nhạt ở một mắt, không mất đi khi che mắt còn lại. Phẫu thuật đục thủy tinh thể thường giải quyết loại nhìn đôi này, vì thể thủy tinh đục được thay bằng thể thủy tinh nhân tạo trong suốt.
Thường là có, nếu nguyên nhân là do vi mạch, tức là vấn đề ở mạch máu nhỏ liên quan đến đái tháo đường, huyết áp cao hoặc cholesterol cao. Nhiều trường hợp liệt dây thần kinh số bốn và số sáu như vậy, cũng như liệt dây thần kinh số ba không ảnh hưởng đồng tử, cải thiện đáng kể trong vài tuần đến vài tháng. Nhưng một thiểu số đáng kể các trường hợp được cho là liệt do vi mạch hóa ra có nguyên nhân khác, nên sự hồi phục cần được theo dõi chứ không nên mặc định, và nhiều bác sĩ có ngưỡng thấp để chỉ định chụp hình ảnh não.
Điều trị theo nguyên nhân. Nhìn đôi một mắt được điều trị tại nguồn: thuốc bôi trơn cho khô mắt, kính gọng, kính áp tròng cho giác mạc không đều, hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nhìn đôi hai mắt có thể được xử trí bằng lăng kính tạm thời loại dán hoặc mài sẵn trong tròng để dịch chuyển một hình ảnh chồng lên hình ảnh kia, che mắt hoặc tròng kính mờ trong lúc dây thần kinh liệt hồi phục, tiêm độc tố botulinum cho một số trường hợp mất cân bằng cơ, và phẫu thuật lác cho các độ lệch ổn định. Các bệnh nền như bệnh mắt do tuyến giáp hoặc nhược cơ cần được điều trị riêng.
Tài liệu tham khảo và cơ sở bằng chứng
Nguồn
đã bình duyệt.
Đọc tiếp
Các hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
