Нейроофтальмология · Руководство для пациентов
Двоится в глазах?
Закройте один глаз.
Ответ делится надвое.
Двоение в глазах, или диплопия, — один симптом с двумя совершенно разными группами причин. Если второе изображение исчезает при закрывании любого из глаз, глаза смотрят несогласованно — проблема в мышцах, нервах или глазнице. Если двоение сохраняется при открытом одном глазе, раздвоение возникает внутри этого глаза — чаще всего из-за катаракты, синдрома сухого глаза или неправильной формы роговицы. Ниже — как тест с закрыванием глаза помогает разобраться, как выглядит каждая причина и при каких признаках нужно обратиться за помощью в тот же день.
затем другой
каждый глаз
которые ими управляют
Раздел 01 — Два вида двоения
Один глаз или оба?
Этот вопрос — первый.
В норме каждый глаз передаёт в мозг собственное изображение, и, поскольку оба глаза направлены в одну и ту же точку, мозг сливает их в одно. Двоение возникает, когда эта система нарушена, — а нарушиться она может в двух местах: в оптике одного глаза или в согласованности двух глаз.
Врачи называют это монокулярной и бинокулярной диплопией. Это различие важнее любой другой детали, поскольку причины практически не пересекаются. Монокулярное двоение почти всегда связано с оптикой самого глаза и редко опасно. Бинокулярное двоение вызвано мышцами, нервами или структурами глазницы, которые направляют глаза, и некоторые его причины — неврологические неотложные состояния.
Двоение, которое исчезает при закрывании любого из глаз, — бинокулярное: каждый глаз видит чётко, но они направлены в разные точки, поэтому причина кроется в глазодвигательных мышцах, управляющих ими черепных нервах (III, IV и VI), нервно-мышечном синапсе или глазнице. Двоение, сохраняющееся при открытом одном глазе, — монокулярное: свет расщепляется внутри этого глаза, чаще всего из-за катаракты, синдрома сухого глаза, нескорригированного астигматизма или неправильной формы роговицы. Новое бинокулярное двоение требует осмотра в тот же день; при монокулярном двоении необходим осмотр глаз, но обращение в отделение неотложной помощи требуется редко.
Раздел 02 — Интерактив
Попробуйте тест с закрыванием глаза
на модели пары глаз.
Ниже золотистая сфера — объект, на который должны смотреть оба глаза. Увеличивайте несогласованность — и правый глаз будет отклоняться внутрь, как при параличе отводящего нерва. Затем закрывайте по очереди каждый глаз и следите, какое изображение остаётся. Переключитесь на монокулярный случай, чтобы увидеть, почему закрывание другого глаза не помогает, если проблема внутри одного глаза.
Модель иллюстрирует один момент, который удивляет многих пациентов: при бинокулярной диплопии ни один глаз не «видит двойное». Каждый глаз формирует одно чёткое изображение. Двоение существует только при открытых обоих глазах, потому что смещённый глаз проецирует объект на участок сетчатки, который мозг воспринимает как другое направление. Поэтому закрытие одного глаза — действенное, хотя и грубое временное решение, и поэтому работают призмы: они преломляют свет так, что изображение попадает туда, где его ожидает мозг.
Раздел 03 — Монокулярные причины
Когда двоение
возникает внутри одного глаза.
Монокулярная диплопия — это проблема оптики. Где-то между слёзной плёнкой и сетчаткой свет расщепляется или рассеивается на несколько изображений. Она распространена, обычно доброкачественна и, как правило, сильнее выражена при слабом освещении, когда зрачок расширяется и открывает больше неправильной оптики.
| Причина | Типичный признак | Обычное лечение |
|---|---|---|
| Катаракта | Пожилой возраст, «раздвоение» в одном глазу, блики ночью, медленное ухудшение | Хирургия катаракты с имплантацией интраокулярной линзы |
| Сухой глаз / нестабильная слёзная плёнка | Меняется при моргании, усиливается при работе с экранами или на ветру | Увлажняющие средства, гигиена век, лечение основной причины |
| Нескорригированный астигматизм | Размытость или призрачные контуры, улучшение при правильных очках | Обновлённые очки или контактные линзы |
| Кератоконус / рубец роговицы | Множественные призрачные изображения, прогрессирование у более молодых пациентов | Жёсткие или склеральные контактные линзы; кросслинкинг при прогрессировании |
| Децентрация или наклон ИОЛ, помутнение капсулы | После операции по поводу катаракты — «раздвоение», которого раньше не было | YAG-капсулотомия, подбор коррекции, редко — репозиция ИОЛ |
Очень редко монокулярное двоение вовсе не оптическое, а возникает в зрительных областях мозга, — и тогда оно, как правило, присутствует в каждом глазу по отдельности. Такая картина или монокулярная диплопия без оптического объяснения при осмотре — основание для дальнейшего обследования.
Раздел 04 — Бинокулярные причины
Шесть мышц, три нерва,
одна хрупкая согласованность.
Каждый глаз управляется шестью наружными глазодвигательными мышцами, которые приводятся в действие тремя черепными нервами: глазодвигательным (III), блоковым (IV) и отводящим (VI). Слабость на любом участке этой цепи — ствол мозга, нерв, нервно-мышечный синапс, мышца или окружающая её глазница — нарушает согласованность и вызывает бинокулярную диплопию.
| Причина | Картина | Что это может означать |
|---|---|---|
| Паралич отводящего нерва | Горизонтальные, расположенные рядом изображения, усиливаются при взгляде в сторону поражения и вдаль | Часто микрососудистый у пожилых людей с сахарным диабетом или гипертонией; также повышенное внутричерепное давление, опухоль, травма |
| Паралич блокового нерва | Вертикальные или наклонные изображения, усиливаются при взгляде вниз (чтение, лестница); наклон головы для компенсации | Черепно-мозговая травма, микрососудистые причины или давний врождённый паралич, перешедший в стадию декомпенсации |
| Паралич глазодвигательного нерва | Глаз повёрнут вниз и кнаружи, опущено веко, иногда расширен зрачок | При расширенном зрачке необходимо срочно исключить аневризму. Формы с сохранением зрачка часто микрососудистые |
| Эндокринная офтальмопатия | Вертикальное или горизонтальное, часто сильнее по утрам; выпячивание глаз, ощущение песка в глазах | Воспалённые, ригидные мышцы глазницы — чаще всего нижняя и медиальная прямые мышцы |
| Миастения гравис | Непостоянное, нарастающее при утомлении двоение с опущением век, усиливается к концу дня | Аутоиммунное заболевание нервно-мышечного синапса; может распространяться на мышцы глотания и дыхания |
| Декомпенсированное косоглазие | Постепенное, периодическое, часто с косоглазием или окклюзией (повязкой) в детстве в анамнезе | Пожизненное отклонение, которое мозг больше не может подавлять или сливать |
| Перелом или образование глазницы | После травмы лица или при выпячивании и ограничении подвижности глаза | Ущемление мышцы или объёмное образование в глазнице |
на каждый глаз
управляют ими
на призменную диоптрию
В проспективном многоцентровом исследовании взрослых в возрасте 50 лет и старше с изолированным параличом третьего, четвёртого или шестого нерва Tamhankar и соавторы обнаружили, что большинство случаев были микрососудистыми, но примерно в одном случае из шести по данным МРТ выявлялась другая причина — в том числе опухоли, инсульт и аневризма. Именно этот результат — главная причина, по которой многие нейроофтальмологи больше не ограничиваются наблюдением при предполагаемом «диабетическом» параличе без визуализации.
Раздел 05 — Тревожные признаки
Когда двоение
означает: обращайтесь сегодня.
Большинство случаев двоения не являются неотложными, но новая бинокулярная диплопия может быть первым признаком состояния, требующего срочной помощи. Обращайтесь в отделение неотложной помощи, а не в обычную клинику, если двоение сопровождается любым из следующих признаков.
Раздел 06 — Лечение
Сначала устранить причину,
затем — изображение.
Лечение полностью зависит от того, к какой группе относится диплопия. Цель двоякая: лечить причину и тем временем позволить пациенту действовать с одним чётким изображением.
Раздел 07 — После операции по поводу катаракты
Двоение после
операции по поводу катаракты.
Хирургия катаракты обычно устраняет монокулярное «раздвоение». Иногда после неё появляется новое двоение, и тест с закрыванием глаза снова помогает разобраться.
Если оно бинокулярное, частые объяснения — давнее небольшое косоглазие, которое скрывал плохо видящий глаз, значительная разница в рефракции между глазами (анизометропия, при которой изображения в глазах имеют разный размер) или, реже, влияние на мышцы местной анестезии (блокады). Если оно монокулярное, обычные подозреваемые — помутнение задней капсулы, остаточный астигматизм, сухость глаза или, редко, децентрация линзы. Большинство этих состояний поддаются лечению, поэтому о новом двоении после операции стоит сообщить, а не ждать, пока оно пройдёт.
Человек 68 лет замечает, что у автомобильных фар ночью появляется слабый «двойник», а дорожные знаки выглядят «затенёнными». Закрывание левого глаза ничего не меняет; закрывание правого убирает «двойника». Двоение монокулярное и исходит от правого глаза. Через отверстие оно ослабевает. При осмотре в этом глазу обнаруживается кортикальная катаракта, и после операции по поводу катаракты без осложнений «раздвоение» исчезает.
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
о двоении в глазах.
Монокулярное двоение сохраняется, когда закрыт здоровый глаз: двоение возникает внутри одного глаза, обычно в роговице, хрусталике или слёзной плёнке, поэтому типичная причина — катаракта, сухой глаз, астигматизм или кератоконус. Бинокулярное двоение исчезает при закрывании любого из глаз: каждый глаз видит одно чёткое изображение, но глаза направлены не в одну точку, поэтому мозг получает два изображения, которые не может слить. Это указывает на глазодвигательные мышцы, управляющие ими нервы или глазницу.
Посмотрите на удалённый предмет и закройте сначала один глаз, затем другой. Если двойное изображение исчезает при закрывании любого из глаз, диплопия бинокулярная. Если оно сохраняется, когда открыт только один определённый глаз, диплопия монокулярная и исходит от этого глаза. Взгляд через маленькое отверстие часто уменьшает или устраняет монокулярное двоение, вызванное роговицей или хрусталиком. Это сортировочный тест, а не диагноз, и он никогда не заменяет осмотр.
Новое бинокулярное двоение следует оценить срочно, в тот же день, особенно при опущенном веке, широком зрачке с одной стороны, сильной головной боли, слабости, онемении, невнятной речи, затруднении глотания, неустойчивости, боли в челюсти при жевании у человека старше 50 лет или после травмы головы. Паралич глазодвигательного нерва с расширенным зрачком может указывать на увеличивающуюся аневризму сосуда головного мозга, а внезапная диплопия может быть признаком инсульта. При наличии этих признаков обращайтесь в отделение неотложной помощи, а не ждите приёма в клинике.
Да. Катаракта — одна из самых частых причин монокулярного двоения у пожилых людей, поскольку неравномерное помутнение внутри хрусталика расщепляет свет на несколько изображений. Она обычно проявляется «раздвоением» или слабым вторым изображением в одном глазу, которое не исчезает при закрывании другого глаза. Хирургия катаракты обычно устраняет такое двоение, потому что помутневший хрусталик заменяют прозрачной интраокулярной линзой.
Часто — если причина микрососудистая, то есть связана с поражением мелких сосудов при диабете, повышенном артериальном давлении или высоком уровне холестерина. Многие такие параличи четвёртого и шестого нервов, а также параличи третьего нерва с сохранением зрачка, заметно улучшаются в течение нескольких недель или месяцев. Но у значимого меньшинства предполагаемых микрососудистых параличей обнаруживается другая причина, поэтому восстановление нужно наблюдать, а не считать само собой разумеющимся, и многие врачи имеют низкий порог для назначения визуализации головного мозга.
Лечение зависит от причины. Монокулярную диплопию лечат у источника: увлажнение при сухом глазе, очки, контактные линзы при неправильной роговице или хирургия катаракты. Бинокулярную диплопию можно корригировать временными накладными или вшлифованными призмами, которые сдвигают одно изображение на другое, повязкой или матовой линзой на время восстановления после паралича, инъекцией ботулинического токсина при некоторых мышечных дисбалансах и операцией при косоглазии при стабильных отклонениях. Сопутствующие заболевания, такие как эндокринная офтальмопатия или миастения гравис, требуют собственного лечения.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные материалы
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
