神经眼科 · 患者指南
看东西重影？
遮住一只眼。
答案一分为二。
复视（diplopia）是一个症状，却有两大类完全不同的病因。如果遮盖任一眼时第二个影像都消失，说明双眼不对位——是肌肉、神经或眼眶的问题。如果睁着单眼时仍然存在，则重影发生在该眼内部——常是白内障、干眼或角膜不规则。本文说明遮盖试验如何分类、各种病因的表现，以及哪些征象意味着今天就要就医。
再遮盖另一只
每只眼
脑神经
第01节 — 两种重影
单眼，还是双眼？
首先要问这个问题。
正常情况下，每只眼睛向大脑发送各自的影像，由于双眼恰好指向同一点，大脑将它们融合为一个。当该系统出现故障时就会出现复视——而故障可能发生在两个地方：单只眼睛的光学系统内部，或两眼之间的对位。
临床医生将其称为单眼性和双眼性复视。这一区别比任何其他细节都更重要，因为两者的病因几乎不重叠。单眼性重影几乎总是眼睛本身的光学问题，很少危险。双眼性重影源于控制双眼指向的肌肉、神经或眼眶，其中一些病因是神经系统急症。
遮盖任一眼时重影消失，是双眼性的：每只眼睛看得都清楚，但它们指向不同的位置，因此病因在眼外肌、控制它们的脑神经（III、IV和VI）、神经肌肉接头或眼眶。仅睁开一只眼时重影仍然存在，则是单眼性的：光线在该眼内部被分裂，最常见的原因是白内障、干眼、未矫正的散光或角膜不规则。新发双眼性复视需要当日评估；单眼性复视需要眼科检查，但很少需要去急诊科。
第02节 — 互动演示
试一试遮盖试验
在一对模型眼上。
下图中，金色球体是双眼应注视的物体。增大不对位，右眼向内偏移，就像第六对神经麻痹一样。然后分别遮盖每只眼，观察哪个影像保留。切换到单眼情形，了解为何问题在一只眼内部时，遮盖另一只眼没有帮助。
该模型说明了一点让许多患者意外的事实：在双眼性复视中，没有哪只眼睛在“重影”。每只眼睛产生一个清晰的影像。只有双眼睁开时才会出现重影，因为不对位的眼睛将物体成像于其视网膜的某一部分，而大脑将其解读为不同的方向。这就是为什么遮盖一只眼是一种有效——虽然粗糙——的临时办法，也是棱镜起作用的原因：它们弯折光线，使影像落回大脑期望的位置。
第03节 — 单眼性病因
当重影
存在于一只眼内部。
单眼性复视是光学问题。在泪膜与视网膜之间的某处，光线被分裂或散射成多个影像。它很常见，通常为良性，在昏暗光线下瞳孔放大、暴露更多不规则光学区域时通常更严重。
| 病因 | 典型线索 | 常用处理 |
|---|---|---|
| 白内障 | 老年人，单眼出现鬼影，夜间眩光，缓慢加重 | 植入人工晶状体的白内障手术 |
| 干眼 / 泪膜不稳定 | 随眨眼变化，看屏幕或有风时更严重 | 润滑剂、眼睑清洁、治疗病因 |
| 未矫正的散光 | 拖影或鬼边，佩戴正确眼镜后改善 | 更新眼镜或隐形眼镜 |
| 圆锥角膜 / 角膜瘢痕 | 多个鬼影，年轻患者中呈进行性 | 硬性或巩膜镜；若进展则行角膜交联 |
| IOL偏心或倾斜、囊膜混浊 | 白内障术后出现此前没有的鬼影 | YAG截囊术、验光，罕见情况下IOL复位 |
非常罕见的情况下，单眼重影根本不是光学性的，而是起源于大脑的视觉区域——此时通常每只眼单独看时都存在。这种模式，或检查时找不到光学解释的单眼性复视，是需要进一步评估的理由。
第04节 — 双眼性病因
六块肌肉，三条神经，
一个脆弱的对位。
每只眼睛由六块眼外肌牵引，受三条脑神经驱动：动眼神经（III）、滑车神经（IV）和展神经（VI）。这条链上任何位置的减弱——脑干、神经、神经肌肉接头、肌肉或其周围的眼眶——都会破坏对位并产生双眼性复视。
| 病因 | 表现 | 可能的含义 |
|---|---|---|
| 第六对神经麻痹 | 水平并排影像，向患侧看和看远时更严重 | 老年糖尿病或高血压患者中常为微血管性；也可由颅内压升高、肿瘤、外伤引起 |
| 第四对神经麻痹 | 垂直或倾斜影像，向下看（阅读、上下楼梯）时更严重；头部倾斜以代偿 | 头部外伤、微血管性，或长期先天性麻痹失代偿 |
| 动眼神经麻痹 | 眼球向下向外偏斜、上睑下垂，有时瞳孔变大 | 伴瞳孔散大时，必须紧急排除动脉瘤。保留瞳孔的类型常为微血管性 |
| 甲状腺相关眼病 | 垂直或水平，常在早晨更严重；眼球突出、砂砾感 | 眼外肌发炎、僵硬——最常见的是下直肌和内直肌 |
| 重症肌无力 | 易变、易疲劳的复视，伴眼睑下垂，一天中较晚时更严重 | 自身免疫性神经肌肉接头疾病；可扩展至吞咽和呼吸肌 |
| 失代偿性斜视 | 渐进性、间歇性，常有童年时眼位偏斜或遮盖治疗的病史 | 大脑再也无法抑制或融合的终身性偏斜 |
| 眼眶骨折或肿块 | 面部外伤后，或伴有眼球突出和运动受限 | 眼眶内的肌肉嵌顿或占位性病变 |
眼外肌数量
脑神经数量
影像位移
在一项针对50岁及以上孤立性第三、第四或第六对神经麻痹成人的前瞻性多中心研究中，Tamhankar及其同事发现，多数为微血管性，但约六分之一的MRI显示有其他病因——包括肿瘤、卒中和动脉瘤。这一发现是许多神经眼科医生不再对推测为“糖尿病性”的麻痹在未经影像检查的情况下单纯观察等待的主要原因。
第05节 — 危险信号
当复视
意味着今天就要就医。
多数复视不是急症，但新发双眼性复视可能是时间紧迫的问题的首发征象。如果复视伴有以下任何一项，请前往急诊科，而不是常规门诊。
第06节 — 治疗
先处理病因，
再处理影像。
治疗完全取决于复视属于哪一类。目标有两方面：处理引起它的原因，同时让患者能够借助一个清晰的影像正常活动。
第07节 — 白内障手术之后
白内障术后的
复视。
白内障手术通常可治愈单眼性鬼影。偶尔，术后会出现新的复视，遮盖试验同样可以对其分类。
如果是双眼性，常见的解释包括：此前视力差的眼睛一直掩盖着的长期小度数斜视；两眼之间处方的巨大变化（屈光参差，使每只眼的影像大小不同）；或者较少见的与局部麻醉阻滞相关的肌肉影响。如果是单眼性，常见原因是后囊膜混浊、残余散光、干眼，或罕见的晶状体偏心。多数是可以治疗的，这就是为什么术后出现新的重影值得报告，而不是等着它自行好转。
一位68岁的人注意到夜间车灯各有一个淡淡的重影，路牌看起来“有阴影”。遮盖左眼没有变化；遮盖右眼则重影消失。这种重影是单眼性的，来自右眼。通过针孔时变淡。检查发现该眼有皮质性白内障，经过无并发症的白内障手术后，鬼影消失。
第08节 — 常见问题
常见问题
关于复视
单眼性复视在遮盖好眼时仍然存在：重影来自一只眼内部，通常是角膜、晶状体或泪膜，因此典型病因是白内障、干眼、散光或圆锥角膜。双眼性复视在遮盖任一眼时消失：每只眼睛看到的都是单个清晰的影像，但两眼没有指向同一个位置，因此大脑接收到无法融合的两个影像。这指向眼外肌、驱动它们的神经或眼眶。
注视远处的物体，先遮盖一只眼，再遮盖另一只。如果任一眼被遮盖时重影消失，复视就是双眼性的。如果仅睁开某一只眼时仍存在，则是单眼性的，来自该眼。通过针孔观察，常可减轻或消除由角膜或晶状体引起的单眼重影。这是一项分类检查，而不是诊断，绝不能取代检查。
新发双眼性复视应紧急评估，当日完成，尤其是伴有眼睑下垂、一侧瞳孔变大、剧烈头痛、无力、麻木、言语含糊、吞咽困难、不稳、50岁以上咀嚼时下颌疼痛，或头部外伤之后。伴瞳孔散大的动眼神经麻痹可提示正在扩大的脑动脉瘤，而突发复视可能是卒中的征象。如果出现这些特征，请前往急诊科，而不要等待门诊预约。
会。白内障是老年人单眼性复视最常见的原因之一，因为晶状体内不均匀的混浊将光线分裂成多个影像。它通常表现为一只眼中的鬼影或淡淡的第二个影像，遮盖另一只眼时也不会消失。白内障手术通常能解决这类重影，因为混浊的晶状体被透明的人工晶状体取代。
如果病因是微血管性的（即与糖尿病、高血压或高胆固醇相关的小血管问题），通常会。许多此类第四和第六对神经麻痹，以及保留瞳孔的动眼神经麻痹，在数周至数月内明显改善。但相当一部分推测为微血管性的麻痹最终被发现有其他病因，因此恢复情况是需要监测的，而不是想当然的，许多临床医生对脑部影像检查持较低的门槛。
治疗取决于病因。单眼性复视从源头治疗：干眼用润滑剂，使用眼镜，不规则角膜用隐形眼镜，或进行白内障手术。双眼性复视可采用将一个影像移向另一个影像的临时贴附式或磨入式棱镜，在麻痹恢复期间使用眼罩或磨砂镜片，对某些肌肉失衡采用肉毒毒素注射，对稳定的偏斜采用斜视手术。甲状腺相关眼病或重症肌无力等基础疾病需要各自的治疗。
参考文献与证据基础
同行评审的
来源。
继续阅读
相关指南
来自Beyond Vision
在此开始撰写……
