白内障手術 · ぶどう膜炎
ぶどう膜炎の
白内障手術：
まず眼を落ち着かせ、
それから手術を行う。
ぶどう膜炎と白内障はしばしば同時に現れます。炎症が水晶体を傷め、炎症を抑えるステロイドが混濁の下地をつくるためです。手術で視力を取り戻せますが、炎症のある眼は治り方が異なります。このため術者は、水晶体だけでなく炎症を軸にこれらの手術を計画します。
眼の落ち着きを目指す
病気ごとに計画
合併症
セクション 01 — 問題点
二つの病気、
一つの経路。
ぶどう膜炎は、眼の中間の層である虹彩、毛様体、脈絡膜の炎症です。白内障は水晶体の混濁です。ぶどう膜炎ではこの二つが密接に結びついています。慢性の炎症が水晶体周囲の化学環境を変え、ぶどう膜炎を抑えるコルチコステロイドは白内障の原因として知られており、典型的には後嚢下白内障と呼ばれる水晶体の後ろ側の混濁を生じます。
その結果、白内障は長年ぶどう膜炎を患う方の視力低下の最も一般的な原因の一つとなり、白内障が予想されない年齢で現れることも少なくありません。病気そのものについてまだご存じない場合は、まず当サイトの ぶどう膜炎ガイドをご覧ください。このページでは、眼に手術が必要になったときに何が変わるのかを扱います。
ぶどう膜炎の白内障手術は大きな成果が得られることがありますが、炎症を軸に計画されます。術者はまず眼を落ち着かせ、手術前後に抗炎症による保護を加え、虹彩と水晶体の間の瘢痕（後癒着）、小さく硬い瞳孔、脆弱な水晶体嚢に備えます。黄斑の腫れ、眼圧上昇、水晶体嚢の混濁が、想定すべき主な合併症です。疎水性アクリルレンズがよく好まれ、多焦点レンズは通常避けられます。術後の炎症の再燃は通常の反応のように見えることがあるため、綿密な経過観察が重要です。
セクション 02 — インタラクティブ
術者の目で
虹彩を見てみましょう。
術者が出会いうる瞳孔の状態を、正常な瞳孔から水晶体に癒着した瞳孔、さらに手術のために広げた瞳孔まで順に確認できます。活動性の炎症をオンにすると、眼の前方に浮かぶ細胞と、それに伴う赤みの強い虹彩が表示されます。
このモデルのポイントは順序です。眼が落ち着き瞳孔が正常であれば、易しい症例です。炎症と癒着が加わると術者の作業空間が狭まります。そのため、癒着を解除し瞳孔を安全に広げることが、手術の最初の技術的ステップになることがよくあります。
セクション 03 — 計画のポイント
術者が
通常と変えること。
各項目は通常の手技への調整です。特別なことはありませんが、合わせると、これらの症例は平均的な白内障より難易度が高くなります。
| 問題 | ぶどう膜炎で起こる理由 | 通常の対応 |
|---|---|---|
| 活動性の炎症 | 炎症のある眼の手術は、再燃、黄斑の腫れ、瘢痕化の可能性を高めます。 | まず眼の落ち着きを目指し、多くは数か月間、有効な最低限の治療で管理します。網膜が見えないほど濃い白内障では、追加の保護を行った上で早めの手術が妥当な場合があります。 |
| 周術期のステロイドによる保護 | 手術は炎症を再び呼び起こすことがあるため、保護をあらかじめ組み込みます。 | 内服、眼周囲、硝子体内のステロイドや強めの点眼を、ぶどう膜炎の専門医と計画します。ヘルペス性の病気では抗ウイルス薬による保護も検討されます。 |
| 後癒着と小瞳孔 | 虹彩の縁と水晶体の間の癒着に加え、虹彩が硬いため、手術のアクセスが制限されます。 | 粘弾性物質で癒着を剥離し、虹彩リトラクター、リング、または慎重な伸展で瞳孔を広げます。参照： 凝集型と分散型のOVD. |
| 水晶体嚢とチン小帯 | 線維化した嚢や、病気によっては脆弱なチン小帯のため、嚢の切開や嚢の扱いが難しくなります。 | 縁を見やすくするための嚢の染色（トリパンブルー）、必要に応じた支持器具（水晶体嚢拡張リング). |
| 黄斑浮腫 | 炎症のある眼の手術は、黄斑に液がたまる誘因として知られています。 | 抗炎症による保護、視力の回復が遅れる場合のOCT検査、速やかな治療。参照： 白内障手術後の嚢胞様黄斑浮腫. |
| 眼圧 | ぶどう膜炎そのものやステロイド治療で眼圧が上がることがあり、すでに緑内障のある方もいます。 | 眼圧のモニタリングと、必要に応じて手術前後の治療。 |
| 眼内レンズ | 素材や設計は、炎症のある眼がレンズにどの程度耐えられるかに影響します。 | 嚢内の疎水性アクリルレンズがよく選ばれ、多焦点レンズは通常避けられます。下のセクションを参照してください。 |
セクション 04 — エビデンス
研究が示す
成績とリスク。
所見の方向性は一貫していますが、正確な割合はぶどう膜炎の種類、時代、手技によって異なるため、このガイドでは数値を引用しません。
Fosterらの初期の症例集積は、選ばれたぶどう膜炎の患者さんで、レンズ挿入を伴う白内障手術が可能であることを示し、これらの眼をレンズなしのままにする診療からの転換を後押ししました。BélairらはOCTを用いて、ぶどう膜炎のある眼とない眼の白内障手術後の黄斑の腫れを比較し、ぶどう膜炎の眼のほうが起こりやすいことを見いだしました。そのため、抗炎症による保護と黄斑の検査が日常的に行われます。Standardization of Uveitis Nomenclature作業部会（Jabsら）は「非活動性」と「寛解」の意味を定義し、落ち着いた期間を置いてから手術するという一般的な診療の裏付けとなっています。病型による違いは、より広い文献や、下に挙げたEyeWikiおよびStatPearlsの項目によく記載されています。
セクション 05 — レンズと器具
インプラントの選択と、
術者を支えるもの。
炎症への計画に加えて、二つの判断があります。どのレンズを使うか、そして難しい手順を安全にする補助材料は何かです。
Agaazは、ぶどう膜炎のために特別に設計された製品を製造しておらず、ここにある製品はいずれも炎症を治療したり再燃リスクを下げたりするものではありません。関わりがあるのは、これらの眼が頼りにする一般的な手術手順です。眼科用粘弾性物質（AgaazはPURE-HYAL、OP-VISC、PURE-VISCを供給しています）は、角膜内皮を保護し虹彩の癒着を分離するために使われ、凝集型か分散型かの選択は術者に委ねられます。参照： OVDの概要。OP-BLUE（トリパンブルー）は、レッドリフレックスが弱いときや嚢が線維化しているときに、前嚢を染色します。製品の詳細と市場ごとの供給状況は、ご依頼に応じてご提供します。
眼圧がご自身の状況に関わる場合は、こちらも参照してください： 偽落屑症候群と白内障手術 眼圧と脆弱な嚢が重なる、もう一つの病態です。
セクション 06 — 手術の前と後
確認したいこと
と注意したいこと。
| 尋ねる・確認する | 役立つ理由 |
|---|---|
| ぶどう膜炎は落ち着いていますか。どのくらいの期間ですか。 | 手術時期は、調整できる最大の要因です。 |
| どのようなステロイドやその他の保護が計画されていますか。 | 術者とぶどう膜炎の専門医が同じ計画で動いていることを示します。 |
| 黄斑のスキャン（OCT）は行われましたか。 | 基準値と見通しが定まり、後の腫れに気づきやすくなります。 |
| 治療中の眼圧は正常ですか。 | ステロイド反応やぶどう膜炎性緑内障は計画を変えます。 |
| どのレンズが提案され、その理由は何ですか。 | ご自身の病気に合った素材と設計について、理由のある選択がなされていることは良い兆候です。 |
| 経過観察のスケジュールはどうなっていますか。 | ぶどう膜炎の眼では、早期かつ頻繁な診察が標準です。 |
三十代後半の方が、数年にわたり再発性のぶどう膜炎を患い、ステロイド点眼をほぼ継続して使用してきました。現在は視界が霞み、まぶしさも強まっています。ぶどう膜炎の専門医が数か月間炎症が落ち着いていることを確認し、その後、術者が黄斑をスキャンして瞳孔縁の癒着を認め、粘弾性物質による剥離と瞳孔拡張を計画します。手術前後に短期間の追加ステロイドが手配され、疎水性アクリルレンズが嚢内に挿入され、一日以内、さらに一週間以内に診察を受けます。数週間後、わずかな視界のぼやけがスキャンされ、早期に治療されます。
セクション 07 — よくある質問
よくある質問
ぶどう膜炎の白内障手術について。
二つの要因が同じ方向に働きます。眼内の長期にわたる炎症はそれ自体が水晶体に有害であり、ぶどう膜炎を抑えるために使うコルチコステロイドは、点眼、内服、注射のいずれでも、白内障の原因としてよく知られ、典型的には水晶体の後ろ側（後嚢下）の混濁を起こします。ぶどう膜炎の方には、通常の白内障の年齢より若い方も多く、30代や40代でぶどう膜炎に伴う白内障が見られることも珍しくありません。
手術そのものが炎症を起こす出来事です。すでに炎症のある眼の手術は、再燃、黄斑の液体貯留、瘢痕化を起こりやすくし、結果の予測も難しくします。そのため術者は通常、まず眼を落ち着かせることを目指し、多くは数か月間、炎症を抑えられる最低限の治療を用います。正確な期間は、ぶどう膜炎の種類と術者によって異なります。網膜が見えないほど白内障が濃い場合や、白内障自体が炎症を引き起こしている場合は、追加の保護を行って早めに手術することがあります。
ほとんどの術者は、手術の前後に抗炎症による保護を加えます。病気によっては、短期間のステロイド内服、眼の周囲または眼内へのステロイド注射、より強い、あるいはより長いステロイド点眼、場合によっては既存の免疫抑制治療の調整などが行われます。ぶどう膜炎がヘルペス属のウイルスによる場合は、抗ウイルス薬による保護も検討されることが多くあります。計画は個別で、術者がぶどう膜炎の専門医と一緒に決めるため、ご自身で薬を変更しないでください。
ぶどう膜炎のほとんどの方では、白内障手術の際に眼内レンズ（IOL）が挿入されます。特に炎症がよく管理され、ぶどう膜炎の種類がインプラントに耐えられる場合です。一部のタイプ、特に若年性関節炎関連ぶどう膜炎の幼い子どもや、非常に活動的または再発性の病気では、より慎重さが求められ、当初はレンズを入れずに経過をみる術者もいます。これは、あなたの病気をよく知る専門医が判断することです。
多くの術者は、水晶体嚢内に入れる疎水性アクリルレンズを好みます。この素材は一般に炎症のある眼との適合性が良いと考えられているためです。コントラストの低下、霞んだ嚢、黄斑の問題がぶどう膜炎ではいずれも起こりやすいため、多焦点レンズは通常避けられます。選択は術者の判断であり、普遍的な規則ではありません。当サイトの素材選びのガイドでさらに詳しく解説しています。
非常に良好なことも多く、多くの方が実用的な視力を取り戻しますが、結果は予測しにくくなります。最終的な視力は、黄斑と視神経の健康、炎症がどれだけ抑えられ続けるか、黄斑の腫れ、眼圧上昇、嚢の混濁といった合併症によって決まります。Fuchsぶどう膜炎症候群などは一般に特に良好な成績が報告されている一方、若年性関節炎関連ぶどう膜炎などはリスクが高くなります。ご自身の病気の傾向については、担当の術者が説明できます。
当日中にご報告ください：赤みの増加、痛み、光に対する過敏、急な視力低下、新たな飛蚊症や光視症。ぶどう膜炎の眼では、炎症の再燃が術後の通常の反応のように見えることがあるため、気軽に連絡するのが賢明です。一見良好な結果の数週間後に出るぼやけは黄斑の腫れの可能性があり、治療できます。次の予定の診察まで待たないでください。
参考文献 & エビデンスの根拠
査読済みの
文献。
続きを読む
関連ガイド
Beyond Visionより。
ここに書き始めてください...
