白内障手术 · 葡萄膜炎
葡萄膜炎患者的
白内障手术：
先让眼睛安静，
再做手术。
葡萄膜炎和白内障常常同时出现：炎症损伤晶状体，而用来控制炎症的激素又为混浊打开了通道。手术可以恢复视力，但发炎的眼睛愈合方式不同。这就是为什么医生在安排这类手术时，围绕的是炎症，而不只是晶状体。
力求眼睛安静
按疾病分别制定
留意的主要并发症
第01节 — 问题所在
两种疾病，
同一条通路。
葡萄膜炎是眼睛中间层的炎症，包括虹膜、睫状体和脉络膜。白内障是晶状体混浊。在葡萄膜炎中，两者紧密相关：慢性炎症会改变晶状体周围的化学环境，而用来控制葡萄膜炎的皮质类固醇是公认的白内障诱因，典型表现为晶状体后部的一片混浊，称为后囊下白内障。
结果是，白内障成为长期患葡萄膜炎者视力下降最常见的原因之一，而且往往出现在不该得白内障的年龄。如果您刚开始了解这种疾病本身，请先阅读我们的 葡萄膜炎指南；本页讲的是眼睛需要手术时会有哪些变化。
葡萄膜炎患者的白内障手术可以非常成功，但要围绕炎症来安排。医生会先设法让眼睛安静下来，在手术前后加用抗炎保护，并为虹膜与晶状体之间的瘢痕粘连（后粘连）、僵硬的小瞳孔和脆弱的囊膜做好准备。黄斑水肿、眼压升高和囊膜混浊是需要预见的主要并发症。通常首选疏水性丙烯酸酯晶状体，一般避免使用多焦点晶状体。密切随访很重要，因为术后炎症复发可能看起来像普通反应。
第02节 — 互动
从医生的视角
看虹膜。
依次查看医生可能遇到的瞳孔状态，从正常瞳孔到与晶状体粘连的瞳孔，再到为手术而散大的瞳孔。开启活动性炎症，可以看到在眼前部漂浮的细胞，以及随之变红的虹膜。
这个模型的要点在于顺序。眼睛安静、瞳孔正常是容易的情形。加上炎症和粘连，医生的操作空间就缩小了，这也是为什么分离粘连并安全地散大瞳孔，往往是手术的第一个技术步骤。
第03节 — 规划要点
医生
有哪些不同做法。
每一项都是对常规做法的调整。没有什么特别奇异之处，但合在一起，就使这类病例比一般白内障更具挑战。
| 问题 | 为什么在葡萄膜炎中出现 | 通常的应对 |
|---|---|---|
| 活动性炎症 | 在发炎的眼睛上手术会增加复发、黄斑水肿和瘢痕形成的可能。 | 先力求眼睛安静，通常持续数月，并使用最低有效剂量的治疗。遮挡视网膜的致密白内障，可能需要提前手术并加强保护。 |
| 围手术期激素保护 | 手术可能重新唤起炎症，因此要预先安排保护。 | 口服、眼周或玻璃体腔内激素以及更强的滴眼液，与葡萄膜炎专科医生共同制定。疱疹性疾病会考虑抗病毒保护。 |
| 后粘连与小瞳孔 | 虹膜边缘与晶状体之间的粘连，加上僵硬的虹膜，限制了操作入路。 | 用黏弹剂分离粘连，再用虹膜拉钩、扩张环或谨慎牵拉扩大瞳孔。参见 内聚型与分散型OVD. |
| 囊膜与悬韧带 | 纤维化的囊膜，以及某些疾病中薄弱的悬韧带，使撕囊和囊袋的处理更加困难。 | 对囊膜染色以看清边缘（台盼蓝），必要时使用支撑装置（囊袋张力环). |
| 黄斑水肿 | 在发炎的眼睛上手术是公认的黄斑积液诱因。 | 抗炎保护；视力恢复滞后时做OCT扫描；及时治疗。参见 白内障术后囊样黄斑水肿. |
| 眼压 | 葡萄膜炎本身和激素治疗都可能升高眼压；有些患者本来就有青光眼。 | 监测眼压，必要时在手术前后进行治疗。 |
| 人工晶状体 | 材料和设计会影响发炎的眼睛对植入物的耐受程度。 | 常选囊袋内的疏水性丙烯酸酯晶状体；一般避免多焦点晶状体。参见下文。 |
第04节 — 证据
研究如何看待
结果与风险。
研究结果的方向是一致的；具体百分比因葡萄膜炎类型、年代和技术而异，因此本指南不引用具体数字。
Foster及其同事的早期系列研究表明，部分选定的葡萄膜炎患者可以进行白内障手术并植入晶状体，推动了此前这类眼睛不植入晶状体的做法发生转变。Bélair及其同事用OCT比较了有葡萄膜炎和无葡萄膜炎的眼睛白内障术后的黄斑水肿，发现葡萄膜炎眼更容易发生，这就是抗炎保护和黄斑扫描成为常规的原因。Standardization of Uveitis Nomenclature工作组（Jabs及其同事）界定了“不活动”和“缓解”的含义，这支撑了在一段安静期之后再手术的常见做法。不同疾病类型之间的差异在更广泛的文献以及下文列出的EyeWiki和StatPearls条目中均有详细描述。
第05节 — 晶状体与工具
选择植入物，
以及支持医生的器材。
在炎症方案之上还有两项决定：选择哪种晶状体，以及哪些辅助材料能让困难步骤更安全。
Agaaz没有专为葡萄膜炎设计的产品，这里也没有任何产品可以治疗炎症或降低复发风险。联系在于这些眼睛所依赖的通用手术步骤。眼科黏弹剂（Agaaz供应PURE-HYAL、OP-VISC和PURE-VISC）用于保护角膜内皮并分离虹膜粘连，选择内聚型还是分散型特性由医生决定，参见 OVD概述。当红光反射不佳或囊膜纤维化时，OP-BLUE（台盼蓝）可为前囊膜染色。产品详情及各市场的供应情况可应要求提供。
如果眼压是您病情的一部分，另请参见 假性剥脱综合征与白内障手术 了解另一种眼压与脆弱囊膜并存的情况。
第06节 — 术前与术后
该问什么
以及留意什么。
| 询问或核实 | 为什么有帮助 |
|---|---|
| 葡萄膜炎是否安静，安静了多久？ | 手术时机是最大的可控因素。 |
| 计划采用什么激素或其他保护？ | 表明手术医生与葡萄膜炎专科医生按同一方案工作。 |
| 是否做过黄斑扫描（OCT）？ | 建立基线和预期，并使日后的水肿更容易发现。 |
| 治疗期间眼压是否正常？ | 激素反应和葡萄膜炎性青光眼会改变方案。 |
| 建议使用哪种晶状体，为什么？ | 针对您的疾病选择合适材料和设计，并有充分理由，是个好迹象。 |
| 随访安排如何？ | 葡萄膜炎眼早期且频繁的复查是标准做法。 |
一位三十多岁的人多年来反复发作葡萄膜炎，几乎持续使用激素滴眼液。现在视力模糊，眩光加重。葡萄膜炎专科医生确认炎症已安静数月，随后手术医生扫描黄斑，发现瞳孔边缘有粘连，计划用黏弹剂分离并扩大瞳孔。围绕手术安排一个短疗程的额外激素，在囊袋内植入疏水性丙烯酸酯晶状体，一天内复查一次，一周内再复查一次。数周后，略有模糊的视力被扫描并及早治疗。
第07节 — 常见问题
常见问题
关于葡萄膜炎患者的白内障手术。
有两个因素朝同一方向推动。眼内长期的炎症本身对晶状体有害，而用来控制葡萄膜炎的皮质类固醇，无论是滴眼液、药片还是注射，都是众所周知的白内障诱因，典型表现为晶状体后部的混浊（后囊下）。许多葡萄膜炎患者也比常见的白内障年龄更年轻，所以患葡萄膜炎的30岁或40岁人群出现白内障并不少见。
手术本身就是一次炎症事件。在本已发炎的眼睛上手术，更容易出现复发、黄斑积液和瘢痕，也使结果更难预测。因此医生通常会先设法让眼睛安静下来，往往持续数月，使用能压住炎症的最低治疗。具体间隔取决于葡萄膜炎的类型和医生。如果白内障致密到看不到视网膜，或其本身在推动炎症，手术可能会在加强保护的情况下提前进行。
大多数医生会在手术前后加用抗炎保护。视疾病而定，可能是短疗程口服激素、眼周或眼内的激素注射，或更强或更长时间的激素滴眼液，有时还会调整已在使用的免疫抑制治疗。如果葡萄膜炎由疱疹类病毒引起，往往也会考虑抗病毒保护。方案因人而异，由手术医生与葡萄膜炎专科医生共同制定，所以切勿自行更改您的药物。
大多数葡萄膜炎患者在白内障手术中会植入人工晶状体（IOL），尤其是炎症控制良好、葡萄膜炎类型能耐受植入物时。某些类型，特别是患幼年型关节炎相关葡萄膜炎的幼儿，或疾病非常活跃或反复发作的情况，需要更加谨慎，也有一些医生起初选择不植入晶状体。这是由了解您病情的专科医生做出的决定。
许多医生偏好放在囊袋内的疏水性丙烯酸酯晶状体，因为这种材料通常被认为与发炎的眼睛相容性良好。一般避免多焦点晶状体，因为在葡萄膜炎中对比度下降、囊膜模糊和黄斑问题都更常见。这一选择是医生的判断，不是通用规则，本站的材料选择指南对此有更多讨论。
往往很好，许多人恢复了有用的视力，但结果较难预测。最终视力取决于黄斑和视神经的健康、炎症控制得如何，以及黄斑水肿、眼压升高或囊膜混浊等并发症。某些类型，例如Fuchs葡萄膜炎综合征，据报道总体效果尤其好，而另一些，如幼年型关节炎相关葡萄膜炎，则风险更高。您的医生可以解释适用于您疾病的规律。
请当天报告：红肿加重、疼痛、畏光、视力骤降，或新出现飞蚊或闪光。在葡萄膜炎眼中，炎症复发可能看起来像常规术后反应，所以有疑问就及时联系是明智的。看似良好的结果数周后出现视物模糊，可能是黄斑水肿，可以治疗；不要等到下一次预约复诊。
参考文献 & 证据基础
同行评审
文献。
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