白内障手術 · 近視
強度近視の
白内障手術：
長い眼は
計画を変えます。
何十年も強い近視が続いている場合、眼は平均より物理的に長くなっています。この長さが網膜を引き伸ばし、前房を深くし、レンズ選びに使う計算式を不安定にします。だからといって良い手術ができないわけではありませんが、外科医がこのような眼を別の方法で計画するのはそのためです。
用いられる眼軸長
なると予測される割合
周辺部の確認
セクション 01 — 問題点
長い眼は
別の手術野です。
強度近視は多くの場合、長さの問題です。眼球が前後に伸びすぎた状態です。定義はさまざまですが、眼軸長がおよそ26 mmを超える場合、または度数がおよそ−6 D（ジオプトリー）より強い場合がよく用いられます。近視の方は白内障、特に核白内障や後嚢下白内障を発症しやすい傾向もあり、比較的早い時期に白内障手術を受ける方が少なくありません。
近視は世界的に増えています。Holdenらが発表した予測では、2050年までに世界の約半数が近視になり、約十人に一人が強度近視になる可能性が示されました。子どもの近視の原因については、小児近視の流行に関するガイドで取り上げています。実際には、外科医が長い眼に出会う機会が増え、以下の計画上のポイントがより頻繁に重要になります。
白内障手術は強度近視のほとんどの眼で良好な結果が得られますが、長い眼には三つの追加の配慮が必要です。第一に、網膜は周辺部で薄く引き伸ばされているため、事前に周辺部網膜を検査し、術後に網膜剥離の警告サインを説明します。第二に、標準的な眼内レンズ度数計算式は長い眼では外れることがあるため、外科医は適した計算式を選び、別の方法で確認します。第三に、前房が深く、手術中に灌流液が虹彩と水晶体を後方へ押すことがあり、設定を調整して対処します。また、黄斑の近視性変化により視力が制限されることもあります。
セクション 02 — インタラクティブ
眼を長くしてみる。
次に灌流を加えます。
スライダーで眼軸長を長くしていくと、眼の後ろが水晶体から遠ざかり、網膜が薄くなる様子が分かります。続いて灌流の効果をオンにすると、広い眼で虹彩と水晶体が後方へ押される様子が確認できます。
このモデルでは、角膜と水晶体は変わらず、眼球の長さだけが変化します。ここが要点です。強度近視の眼は前方が正常に見えても後方が遠く離れていることがあり、測定、網膜検査、灌流設定のいずれも通常より大きな空間を考慮する必要があります。
セクション 03 — 計画上のポイント
外科医が
変えていること。
特別なことは何もありません。いずれも、通常より長い眼に合わせて日常診療を調整したものです。
| 課題 | 長い眼で起こる理由 | 通常の対応 |
|---|---|---|
| レンズ度数 | 平均的な眼に基づく計算式では、長い眼が遠視側に外れることがあります。眼球後方の突出（後部ぶどう腫）があると測定の信頼性が下がることがあります。 | 眼の長さにかかわらず成績の良い計算式を使い、非常に長い眼では補正を加えることもあり、別の方法で確認します。 |
| 網膜剥離 | 引き伸ばされて薄い周辺部網膜。手術が複雑になるとリスクはさらに高まります。 | 事前に散瞳して周辺部網膜を検査し、必要に応じてレーザーで弱い部分を処置し、術後は警告サインについて明確に説明します。 |
| 深い前房とレトロパルジョン | 水晶体の後ろの大きな空間により、灌流圧が虹彩水晶体隔壁を後方へ押します（水晶体虹彩隔壁後方偏位）。 | 液圧を下げ、虹彩の縁を一時的に持ち上げて閉じ込められた液を逃がし、前房を安定させます。 |
| 麻酔 | 長い眼や後部ぶどう腫では、鋭針による麻酔は眼球穿孔の危険があるため、より危険です。 | 点眼麻酔、テノン嚢下麻酔、鈍針カニューレを用いる方法が好まれることが多いです。 |
| 水晶体嚢 | 長い眼の中には、水晶体嚢が大きく、チン小帯が緩いものがあります。 | 嚢の支持を準備しておきます。参照： 水晶体嚢拡張リング. |
| 視力への期待 | 近視性黄斑症により、得られる最良の視力が制限されます。 | 通常はOCTによる黄斑の検査を行い、手術前に率直に話し合います。 |
セクション 04 — エビデンス
研究が示す
リスクと精度。
所見の方向性は研究間で一致しています。正確な割合は国、対象集団、定義によって異なるため、このガイドでは数値を引用していません。
Panらのメタ解析では、近視が核白内障および後嚢下白内障と関連することが示されました。Daienらによるフランスの全国規模の集団研究では、白内障手術後の網膜剥離を調べ、男性、若年、手術の合併症など複数の危険因子を特定しました。長い近視眼との関連は、より広い文献にもみられます。レンズ度数については、Wang、Shirayama、Ma、KohnenおよびKochが、25 mmを超える眼では計算を調整することで精度が向上することを示し、Melles、HolladayおよびChangは非常に大きな症例群で計算式を比較し、Barrett Universal IIをはじめとする新しい世代の計算式がすべての眼軸長群で良好な成績を示したと報告しました。WilbrandtとWilbrandtはレトロパルジョンとその管理を記述しました。Dukerらは針麻酔時の眼球穿孔を検討し、長い眼やぶどう腫のある眼が危険にさらされることを指摘しました。Ohno-Matsuiらは、黄斑障害の分類の基礎となる近視性黄斑症の国際分類を提唱しました。
セクション 05 — 目標とレンズの選択
眼鏡を計画しましょう。
これから長く付き合う眼鏡です。
何十年も強い眼鏡をかけてきた方は、「正常な」視力が何を意味するかについて、はっきりした考えを持っています。手術前に目標を決めましょう。
残余乱視があれば測定する価値があります。参照： トーリックIOL。計算したレンズでもなぜ外れることがあるのかという一般的な問題は、次の記事で扱っています： 白内障手術後に視力が完全でない理由。本当は近視の方の透明な水晶体を置き換えることについてのご質問であれば、次を参照してください： ICLとLASIKの比較 長い眼での水晶体摘出には、ここで述べたのと同じ網膜への配慮が必要であることにご注意ください。
セクション 06 — 術前と術後
尋ねることと
注意して見ておくこと。
| 尋ねる・確認する | 役立つ理由 |
|---|---|
| 散瞳して周辺部網膜を検査しましたか？ | 薄い部分や裂孔は手術前に処置できます。 |
| どの計算式で、どのような別の確認をしますか？ | 長い眼で方法を比較する外科医は、受け入れられた診療に沿っています。 |
| 目標は何で、外れた場合はどうしますか？ | 目標は手術後ではなく、手術前に合意しておくべきです。 |
| 黄斑はスキャンしましたか？ | 最終的な視力について現実的な見通しを持てます。 |
| どの麻酔を使いますか？ | 長い眼では点眼麻酔やテノン嚢下麻酔が一般的です。 |
五十代後半の方が、子どもの頃から強い眼鏡をかけており、現在はハローやコントラストの低下を感じています。眼は長い状態です。外科医は両眼の網膜の周辺部を検査し、黄斑をスキャンし、二つの方法で眼を測定し、長い眼に適した計算式を選びます。薄い網膜の小さな部分は、あらかじめレーザーで処置します。患者さんは読書のため、ごくわずかに近視を残すことを選びます。手術後は、閃光、新しい飛蚊症、カーテンのような影があれば当日中に報告するよう伝えられます。
セクション 07 — FAQ
よくある質問
強度近視の白内障手術について。
手術は日常的なもので、強度近視のほとんどの眼は良好な経過をたどりますが、長い眼には追加の配慮が必要です。網膜は周辺に向かって薄く引き伸ばされているため、術後の網膜剥離がより懸念されます。前房が深く、手術中に虹彩と水晶体が後方へずれることがあり、レンズ度数の選択も難しくなります。良い外科医はこの三点を計画に含めます。事前の丁寧な網膜検査、調整した灌流設定、長い眼に適した計算方法です。
研究では一般に、近視は核白内障と後嚢下白内障のなりやすさと関連しており、強度近視の方の多くは同年代の人より早く白内障の症状に気づきます。影響の正確な大きさは研究によって異なるため、規則ではなく傾向として捉えるのが最適です。近視の方の白内障は「眼鏡を替える必要がある」と思い違えられることもあるため、定期的な眼科検査が大切です。
レンズ度数計算式は、レンズがどこに位置するか、眼の長さがどのようにピントのずれに換算されるかを推定します。古い計算式は主に平均的な長さの眼で作られ、手術後に長い眼が遠視側に残る傾向がありました。現在、外科医は眼の長さにかかわらず成績の良い計算式を使い、非常に長い眼には補正を加えることもあり、複数の方法で確認します。眼の後方が突出している場合（後部ぶどう腫）は測定の信頼性が下がることがあるため、二つ目の測定方法を用いることもあります。
白内障手術後の網膜剥離は全体として多くはありませんが、研究では、長い強度近視眼ではリスクが高く、水晶体嚢の裂け目などで手術が複雑になるとさらに高くなることが一貫して示されています。そのため外科医は手術前に周辺部網膜を検査し、弱い部分をレーザーで処置することがあり、閃光、新しい飛蚊症、視野のカーテンについて明確に指示します。これらは当日中にご報告ください。
灌流液が水晶体の後ろへ流れ込んで容易に逃げられなくなり、虹彩と水晶体が後方へ押され、前房が非常に深くなり、瞳孔が広がることが多い手術中の現象です。長い近視眼でより多くみられます。局所麻酔下の患者さんは不快感を覚えることがあり、外科医は虹彩の縁を一時的に持ち上げて圧を均等にし、灌流設定を調整することがあります。これは確立した対処法のある既知の技術的問題であり、手術を避ける理由にはなりません。
少なくとも一部の作業では、通常は必要です。何十年も強い眼鏡をかけてきた方の多くは、眼鏡なしで読めるよう少し近視を残すことを好み、遠くが鮮明に見えることを望む方もいます。どちらの目標が適しているかは、生活スタイル、もう一方の眼、老眼鏡をかけることへの抵抗感によります。まず片眼だけを手術すると、両眼の度数が大きく異なることがあるため、もう一方の眼の手術や一時的なコンタクトレンズについて外科医と計画してください。
白内障を取り除くと濁った水晶体は透明になりますが、薄くなった、または瘢痕化した黄斑は修復できません。近視性の変性がある場合、最終的な視力は水晶体ではなく網膜によって制限されることが多いです。外科医は手術前に、多くの場合OCTスキャンで黄斑を検査し、どの程度の改善が現実的かを説明するべきです。それでも、白内障を取り除いた後に色が鮮やかになり、コントラストが良くなったと感じる方は多くいます。
参考文献 & エビデンスの基盤
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