Хирургия катаракты · Миопия
Операция по удалению катаракты
при высокой миопии:
более длинный глаз
меняет план.
Если вы много десятилетий страдаете сильной близорукостью, ваш глаз физически длиннее среднего. Эта длина растягивает сетчатку, углубляет камеру и подрывает точность формул, по которым подбирают линзу. Всё это не мешает успешной операции, но именно поэтому хирурги планируют такие глаза иначе.
используют для определения длинного глаза
высокую миопию к 2050 году
до операции
Раздел 01 — Проблема
Более длинный глаз —
это другое операционное поле.
Высокая миопия — это, как правило, проблема длины: глазное яблоко выросло слишком длинным в переднезаднем направлении. Определения различаются, но обычно используют длину оси более примерно 26 мм или силу очков более примерно −6 D. Близорукие люди также склонны к развитию катаракты, особенно ядерной и задней субкапсулярной, поэтому многие из них приходят к операции по удалению катаракты сравнительно рано.
Миопия также становится всё более распространённой. Прогнозы, опубликованные Холденом и соавторами, показывали, что к 2050 году около половины населения мира может быть близорукой, а примерно у каждого десятого будет высокая миопия; причины у детей рассмотрены в нашем руководстве об эпидемии детской миопии. Практический вывод: хирурги будут чаще видеть длинные глаза, и приведённые ниже моменты планирования будут востребованы всё чаще.
Операция по удалению катаракты хорошо работает в большинстве глаз с высокой миопией, но длинный глаз требует трёх дополнительных соображений. Во-первых, сетчатка на краях растянута и истончена, поэтому периферию сетчатки осматривают заранее, а после операции объясняют признаки отслойки сетчатки. Во-вторых, стандартные формулы расчёта силы линзы в длинных глазах могут вводить в заблуждение, поэтому хирурги выбирают подходящие формулы и перепроверяют результат. В-третьих, камера глубокая, и жидкость во время операции может сместить радужку и хрусталик назад; это устраняют корректировкой параметров. Зрение также может быть ограничено миопическими изменениями макулы.
Раздел 02 — Интерактив
Удлините глаз.
Затем добавьте ирригацию.
Двигайте ползунок, увеличивая длину оси, и наблюдайте, как задняя часть глаза отдаляется от хрусталика, а сетчатка истончается. Затем включите эффект ирригации, чтобы увидеть, как радужка и хрусталик могут смещаться назад в просторном глазу.
В модели роговица и хрусталик остаются прежними; меняется только длина глазного яблока. В этом и суть: передняя часть глаза при высокой миопии может выглядеть нормально, тогда как задняя находится далеко, поэтому измерения, осмотр сетчатки и параметры жидкости должны учитывать большее, чем обычно, пространство.
Раздел 03 — Пункты планирования
Что хирурги
делают иначе.
Ничто из этого не является экзотикой. Каждый пункт — это корректировка рутинной практики для глаза, который длиннее обычного.
| Проблема | Почему возникает в длинном глазу | Обычный подход |
|---|---|---|
| Оптическая сила линзы | Формулы, построенные на средних глазах, могут оставить длинные глаза дальнозоркими; выпячивание задней стенки глаза (стафилома) может снижать надёжность измерений. | Использовать формулу, хорошо работающую при разной длине глаза, иногда применять поправку для очень длинных глаз и перепроверять вторым методом. |
| Отслойка сетчатки | Растянутая тонкая периферическая сетчатка; риск возрастает ещё больше, если операция осложнилась. | Осмотр периферии сетчатки при расширенном зрачке заранее, лазерное лечение слабых участков при необходимости и чёткие рекомендации о тревожных признаках после операции. |
| Глубокая камера и ретропульсия | Большое пространство за хрусталиком позволяет давлению ирригации смещать иридохрусталиковую диафрагму назад (ретропульсия иридохрусталиковой диафрагмы). | Снизить давление жидкости, ненадолго приподнять край радужки, чтобы выпустить задержавшуюся жидкость, и сохранять камеру стабильной. |
| Анестезия | В длинных глазах и при стафиломах блокада острой иглой рискованнее, поскольку возможна перфорация глазного яблока. | Часто предпочитают топическую анестезию, суб-Тенонову или технику с тупой канюлей. |
| Капсульный мешок | У некоторых длинных глаз большой капсульный мешок и ослабленные цинновы связки. | Быть готовым к капсульной поддержке, см. капсульные кольца. |
| Ожидания от зрения | Миопическая макулопатия ограничивает максимально достижимое зрение. | Осмотр макулы, обычно с помощью ОКТ, и откровенный разговор до операции. |
Раздел 04 — Доказательства
Что говорят исследования
о риске и точности.
Направление выводов согласуется между исследованиями; точные проценты различаются в зависимости от страны, популяции и определения, поэтому в этом руководстве они не приводятся.
Метаанализ Pan и соавторов показал, что миопия связана с ядерной и задней субкапсулярной катарактой. Французское национальное популяционное исследование Daien и соавторов изучало отслойку сетчатки после операции по удалению катаракты и выявило несколько факторов риска, включая мужской пол, более молодой возраст и осложнённую операцию; связь с длинными миопическими глазами прослеживается в более широкой литературе. Что касается силы линзы, Wang, Shirayama, Ma, Kohnen и Koch показали, что корректировка расчётов повышает точность в глазах длиннее 25 мм, а Melles, Holladay и Chang сравнили формулы на очень большой выборке и обнаружили, что формулы более нового поколения, в частности Barrett Universal II, хорошо работали во всех группах по длине оси. Wilbrandt и Wilbrandt описали ретропульсию и её лечение. Duker и соавторы рассмотрели перфорацию глазного яблока при игольной анестезии, отметив, что длинные глаза и глаза со стафиломой находятся в зоне риска. Ohno-Matsui и соавторы предложили международную классификацию миопической макулопатии, на которой основана градация повреждения макулы.
Раздел 05 — Выбор цели и линзы
Спланируйте очки,
с которыми вам предстоит жить.
Тот, кто десятилетиями носил сильные очки, имеет твёрдое мнение о том, что такое «нормальное» зрение. Определите цель до операции.
Любой остаточный астигматизм стоит измерить, см. торические ИОЛ. Общий вопрос о том, почему рассчитанная линза всё же может не попасть в цель, рассмотрен в статье почему зрение не идеально после операции по удалению катаракты. Если вопрос на самом деле о замене прозрачного хрусталика у близорукого человека, см. ICL и LASIK и учтите, что удаление хрусталика в длинных глазах сопряжено с теми же соображениями по сетчатке, что описаны здесь.
Раздел 06 — До и после
О чём спросить
и за чем следить.
| Спросите или проверьте | Чем это помогает |
|---|---|
| Осматривали ли периферию сетчатки при расширенных зрачках? | Истончённые участки и разрывы можно обработать до операции. |
| Какая формула и какая вторая проверка? | Хирург, сравнивающий методы в длинном глазу, следует принятой практике. |
| Какова цель и что делать, если её не достигнут? | Цель следует согласовать до операции, а не после. |
| Сканировали ли макулу? | Это помогает сформировать реалистичные ожидания от итогового зрения. |
| Какая анестезия будет использована? | Топическая или суб-Тенонова анестезия обычна для длинных глаз. |
Человек в конце пятого десятка носит сильные очки с детства, а теперь видит ореолы и снижение контраста. Его глаза длинные. Хирург осматривает периферию обеих сетчаток, сканирует макулу, измеряет глаз двумя методами и выбирает формулу, подходящую для длинных глаз. Небольшой участок истончённой сетчатки заранее обрабатывают лазером. Пациент решает остаться очень слегка близоруким для чтения. После операции ему велят в тот же день сообщать о вспышках, новых плавающих помутнениях или завесе.
Раздел 07 — Частые вопросы
Часто задаваемые вопросы
об операции по удалению катаракты при высокой миопии.
Операция рутинная, и большинство глаз с высокой миопией справляются хорошо, но длинный глаз действительно требует дополнительных соображений. Сетчатка к краям растянута и истончена, поэтому отслойка сетчатки после операции вызывает больше опасений. Камера глубже, радужка и хрусталик во время операции могут сместиться назад, а подобрать силу линзы труднее. Хорошие хирурги планируют все три момента: тщательный осмотр сетчатки заранее, скорректированные параметры жидкости и метод расчёта, подходящий для длинных глаз.
Исследования в целом показывают, что миопия связана с более высокой вероятностью ядерной и задней субкапсулярной катаракты, и многие люди с высокой миопией замечают симптомы катаракты раньше сверстников. Точная величина эффекта различается между исследованиями, поэтому лучше считать это тенденцией, а не правилом. Катаракту у близорукого человека также можно принять за «мне нужно сменить очки», поэтому важны регулярные осмотры у офтальмолога.
Формулы расчёта силы линзы оценивают, где будет располагаться линза и как длина глаза переводится в ошибку фокусировки. Более старые формулы разрабатывались в основном на глазах средней длины и склонны были оставлять длинные глаза дальнозоркими после операции. Сейчас хирурги используют формулы, которые лучше работают при разной длине глаза, иногда применяют поправку для очень длинных глаз и перепроверяют несколькими методами. Измерение также может быть менее надёжным, если задняя стенка глаза выпячена (стафилома), поэтому иногда используют второй метод измерения.
Отслойка сетчатки после операции по удалению катаракты в целом встречается нечасто, но исследования неизменно показывают, что риск выше в длинных глазах с высокой миопией и ещё выше, если операция осложнилась, например разрывом капсулы хрусталика. Поэтому хирурги осматривают периферию сетчатки до операции, могут обработать слабые участки лазером и дают чёткие указания о вспышках, новых плавающих помутнениях и завесе перед глазом. Сообщайте об этом в тот же день.
Это хирургическое явление, при котором ирригационная жидкость затекает за хрусталик и не может легко выйти, поэтому радужка и хрусталик смещаются назад, камера становится очень глубокой, а зрачок часто расширяется. Чаще оно встречается в длинных миопических глазах. Пациенты под местной анестезией могут ощущать дискомфорт, а хирург может ненадолго приподнять край радужки, чтобы выровнять давление, и скорректировать параметры жидкости. Это признанная техническая проблема с отработанными решениями, а не повод отказываться от операции.
Как правило, да, по крайней мере для некоторых задач. Многие люди, носившие сильные очки десятилетиями, предпочитают остаться слегка близорукими, чтобы читать без очков, тогда как другие хотят чёткое зрение вдаль. Какая цель подходит, зависит от вашего образа жизни, второго глаза и от того, насколько вам комфортна мысль об очках для чтения. Если сначала оперируют только один глаз, глаза могут сильно различаться по силе; заранее обсудите с хирургом второй глаз или временную контактную линзу.
Удаление катаракты очищает помутневший хрусталик, но не может восстановить истончённую или рубцовую макулу. При миопической дегенерации итоговое зрение часто ограничено сетчаткой, а не хрусталиком. Хирург должен осмотреть макулу до операции, часто с помощью ОКТ, и объяснить, какое улучшение реалистично. Многие люди всё же отмечают более яркие цвета и лучший контраст после удаления катаракты.
Литература & доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
