Cirurgia de catarata · Miopia
Cirurgia de catarata
na miopia alta:
um olho mais longo
muda o plano.
Se o senhor ou a senhora é muito míope há décadas, seu olho é fisicamente mais longo do que a média. Esse comprimento estica a retina, aprofunda a câmara e perturba as fórmulas usadas para escolher a lente. Nada disso impede uma boa cirurgia, mas é por isso que os cirurgiões planejam esses olhos de forma diferente.
para definir um olho longo
projetadas para 2050
antes da cirurgia
Seção 01 — O problema
Um olho mais longo é
um campo cirúrgico diferente.
A miopia alta costuma ser um problema de comprimento: o globo ocular cresceu demais da frente para trás. As definições variam, mas é comum usar um comprimento axial acima de cerca de 26 mm ou um grau mais forte que aproximadamente −6 dioptrias. Pessoas míopes também tendem a desenvolver catarata, em especial dos tipos nuclear e subcapsular posterior, e por isso muitas chegam à cirurgia de catarata relativamente cedo.
A miopia também está se tornando mais comum. Projeções publicadas por Holden e colaboradores sugeriram que cerca de metade da população mundial poderia ser míope até 2050, com aproximadamente uma em cada dez pessoas com miopia alta; as causas em crianças são abordadas em nosso guia sobre a epidemia de miopia infantil. A consequência prática é que os cirurgiões verão mais olhos longos, e os pontos de planejamento abaixo serão importantes com mais frequência.
A cirurgia de catarata funciona bem na maioria dos olhos com miopia alta, mas um olho longo exige três cuidados adicionais. Primeiro, a retina é esticada e fina nas bordas; por isso a retina periférica é examinada antes e os sinais de alerta de descolamento de retina são explicados depois. Segundo, as fórmulas padrão de potência da lente podem enganar em olhos longos, então os cirurgiões escolhem fórmulas adequadas e conferem o resultado. Terceiro, a câmara é profunda e o líquido pode empurrar a íris e o cristalino para trás durante a cirurgia, o que é manejado com ajustes. A visão também pode ser limitada por alterações miópicas na mácula.
Seção 02 — Interativo
Alongue o olho.
Depois acrescente a irrigação.
Deslize o controle para um comprimento axial crescente e observe o fundo do olho se afastar do cristalino enquanto a retina afina. Depois ative o efeito da irrigação para ver como a íris e o cristalino podem ser empurrados para trás em um olho amplo.
No modelo, a córnea e o cristalino permanecem iguais; apenas o comprimento do globo muda. Esse é o ponto: a frente de um olho com miopia alta pode parecer normal enquanto o fundo está muito distante, de modo que as medições, os exames da retina e os ajustes de líquido precisam levar em conta um espaço maior que o habitual.
Seção 03 — Os pontos de planejamento
O que os cirurgiões
fazem de forma diferente.
Nada disso é exótico. Cada ponto é um ajuste da prática de rotina para um olho mais longo que o habitual.
| Questão | Por que surge em um olho longo | Resposta habitual |
|---|---|---|
| Potência da lente | Fórmulas baseadas em olhos médios podem deixar olhos longos hipermetropes; uma protrusão do fundo do olho (estafiloma) pode tornar as medições menos confiáveis. | Usar uma fórmula de bom desempenho em diferentes comprimentos de olho, às vezes aplicar uma correção para olhos muito longos e conferir com um segundo método. |
| Descolamento de retina | Retina periférica esticada e fina; o risco aumenta ainda mais se a operação for complicada. | Exame da retina periférica com as pupilas dilatadas antes da cirurgia, laser para tratar áreas frágeis quando apropriado e orientações claras sobre os sinais de alerta depois. |
| Câmara profunda e retropulsão | O grande espaço atrás do cristalino permite que a pressão da irrigação empurre o diafragma íris-cristalino para trás (retropulsão do diafragma íris-cristalino). | Reduzir a pressão do líquido, levantar brevemente a borda da íris para liberar o líquido retido e manter a câmara estável. |
| Anestesia | Em olhos longos e com estafilomas, um bloqueio com agulha afiada é mais arriscado, pois o globo pode ser perfurado. | Costumam ser preferidas a anestesia tópica, a sub-Tenon ou técnicas com cânula romba. |
| Saco capsular | Alguns olhos longos têm um saco capsular grande e zônulas frouxas. | Estar preparado com suporte capsular, veja anéis de tensão capsular. |
| Expectativas visuais | A maculopatia miópica limita a melhor visão que pode ser alcançada. | Exame da mácula, geralmente com OCT, e uma conversa honesta antes da cirurgia. |
Seção 04 — A evidência
O que os estudos
dizem sobre risco e precisão.
A direção dos achados é consistente entre os estudos; as porcentagens exatas diferem por país, população e definição, por isso este guia não as cita.
A metanálise de Pan e colaboradores constatou que a miopia está associada à catarata nuclear e subcapsular posterior. Um estudo populacional nacional francês de Daien e colaboradores examinou o descolamento de retina após a cirurgia de catarata e identificou vários fatores de risco, incluindo sexo masculino, idade mais jovem e operação complicada; a relação com olhos longos e míopes aparece na literatura mais ampla. Quanto à potência da lente, Wang, Shirayama, Ma, Kohnen e Koch mostraram que ajustar os cálculos melhora a precisão em olhos com mais de 25 mm, e Melles, Holladay e Chang compararam fórmulas em uma série muito grande e verificaram que as fórmulas de geração mais recente, em especial a Barrett Universal II, tiveram bom desempenho em todos os grupos de comprimento axial. Wilbrandt e Wilbrandt descreveram a retropulsão e seu manejo. Duker e colaboradores revisaram a perfuração do globo durante a anestesia com agulha, observando que olhos longos e com estafiloma estão em risco. Ohno-Matsui e colaboradores propuseram a classificação internacional da maculopatia miópica que fundamenta a graduação do dano macular.
Seção 05 — Escolher o alvo e a lente
Planeje os óculos
com os quais o senhor vai viver.
Quem usa óculos fortes há décadas tem opiniões firmes sobre o que significa uma visão “normal”. Defina o alvo antes da cirurgia.
Qualquer astigmatismo residual merece ser medido, veja lentes intraoculares tóricas. A questão geral de por que uma lente calculada ainda pode errar é tratada em por que a visão não é perfeita após a cirurgia de catarata. Se a dúvida for, na verdade, sobre substituir um cristalino transparente em uma pessoa míope, veja ICL versus LASIK e observe que a extração do cristalino em olhos longos traz as mesmas considerações retinianas descritas aqui.
Seção 06 — Antes e depois
O que perguntar
e o que observar.
| Perguntar ou verificar | Por que ajuda |
|---|---|
| A retina periférica foi examinada com as pupilas dilatadas? | Áreas finas e rupturas podem ser tratadas antes da operação. |
| Qual fórmula e qual segunda conferência? | Um cirurgião que compara métodos em um olho longo segue a prática aceita. |
| Qual é o alvo e o que acontece se ele não for atingido? | O objetivo deve ser combinado antes, não depois. |
| A mácula foi escaneada? | Isso define expectativas realistas sobre a visão final. |
| Qual anestesia será usada? | A anestesia tópica ou sub-Tenon é comum em olhos longos. |
Uma pessoa no fim dos cinquenta anos usa óculos fortes desde a infância e agora vê halos e perda de contraste. Seus olhos são longos. O cirurgião examina a periferia das duas retinas, escaneia a mácula, mede o olho com dois métodos e escolhe uma fórmula adequada para olhos longos. Uma pequena área de retina fina é tratada antes com laser. O paciente opta por ficar muito levemente míope para ler. Após a cirurgia, é orientado a relatar no mesmo dia clarões, novas moscas volantes ou uma cortina.
Seção 07 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre cirurgia de catarata na miopia alta.
A operação é de rotina e a maioria dos olhos com miopia alta evolui bem, mas um olho longo traz considerações adicionais. A retina é mais fina e esticada em direção às bordas, de modo que o descolamento de retina após a cirurgia preocupa mais. A câmara é mais profunda, a íris e o cristalino podem deslizar para trás durante a operação, e escolher a potência da lente é mais difícil. Bons cirurgiões planejam os três pontos: um exame cuidadoso da retina antes, ajustes dos parâmetros de líquido e um método de cálculo adequado para olhos longos.
Os estudos geralmente constatam que a miopia está associada a maior chance de catarata nuclear e subcapsular posterior, e muitas pessoas com miopia alta percebem os sintomas da catarata antes de seus pares. O tamanho exato do efeito varia entre os estudos, por isso é melhor tratá-lo como uma tendência, não como uma regra. Uma catarata em uma pessoa míope também pode ser confundida com “preciso trocar os óculos”, por isso os exames oculares regulares são importantes.
As fórmulas de potência estimam onde a lente ficará e como o comprimento do olho se converte em erro de foco. As fórmulas mais antigas foram desenvolvidas principalmente em olhos de comprimento médio e tendiam a deixar olhos longos hipermetropes após a cirurgia. Hoje os cirurgiões usam fórmulas de melhor desempenho em diferentes comprimentos de olho, às vezes aplicam uma correção para olhos muito longos e conferem por mais de um método. A medição também pode ser menos confiável quando o fundo do olho se projeta (um estafiloma), por isso às vezes se usa um segundo método de medição.
O descolamento de retina após a cirurgia de catarata é pouco frequente no geral, mas os estudos constatam de forma consistente que o risco é maior em olhos longos e com miopia alta, e ainda maior se a operação for complicada, por exemplo por uma ruptura da cápsula do cristalino. É por isso que os cirurgiões examinam a retina periférica antes da cirurgia, podem tratar áreas frágeis com laser e dão instruções claras sobre clarões, novas moscas volantes e uma cortina na visão. Relate esses sintomas no mesmo dia.
É um evento cirúrgico em que o líquido de irrigação flui para trás do cristalino e não consegue sair com facilidade, de modo que a íris e o cristalino são empurrados para trás, a câmara fica muito profunda e a pupila frequentemente se dilata. É mais comum em olhos longos e míopes. Pacientes sob anestesia local podem sentir desconforto, e o cirurgião pode levantar brevemente a borda da íris para equalizar a pressão e ajustar os parâmetros de líquido. É um problema técnico reconhecido, com soluções estabelecidas, e não um motivo para evitar a cirurgia.
Geralmente sim, pelo menos para algumas tarefas. Muitas pessoas que usam óculos fortes há décadas preferem ficar levemente míopes para ler sem óculos, enquanto outras querem uma visão nítida de longe. O alvo certo depende do seu estilo de vida, do outro olho e do quanto o senhor se sente à vontade com a ideia de usar óculos de leitura. Se apenas um olho for operado primeiro, os dois olhos podem ter graus muito diferentes; planeje com seu cirurgião o segundo olho ou uma lente de contato temporária.
Retirar a catarata clareia o cristalino opaco, mas não consegue reparar uma mácula afinada ou com cicatriz. Se há degeneração miópica, a visão final costuma ser limitada pela retina, e não pelo cristalino. Seu cirurgião deve examinar a mácula antes da cirurgia, muitas vezes com um exame de OCT, e explicar qual melhora é realista. Ainda assim, muitas pessoas percebem cores mais vivas e melhor contraste depois de retirar a catarata.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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