白内障手術 · 進行例
瞳孔が白くなると、
水晶体はもはや
通常の症例ではありません。
白色白内障は進行した白内障です。水晶体は完全に混濁し、眼底は見えなくなり、眼によっては腫れた水晶体が気づかないうちに眼圧を上げています。水晶体の中で何が変わるのか、なぜ手術が異なるのか、そして術者がどのように安全性を高めているのかを説明します。
過熟まで
手術上の危険
起こすことがあります
セクション01 — 「白」の意味
白内障は濁りです。
白色白内障は
すみずみまで濁っています。
多くの白内障は、まだ奥をのぞける透明な窓が残っているうちに見つかります。術者は網膜、瞳孔の赤い反射、そして水晶体を包む嚢を見ることができます。白色白内障では、その窓が閉じています。瞳孔は白色または灰色に見え、視力は手動弁や光覚弁まで低下することがあり、手術で通常頼りにする目印も見えません。
「白色白内障」は記述的な用語であり、単一の定義をもつ診断名ではありません。長い経過の中のさまざまな時点にある水晶体を含み、段階ごとに手術台での挙動が異なるため、その違いが重要です。下の表は、術者が使う用語の違いをまとめたものです。
白色白内障は完全に不透明になった水晶体で、多くは長年放置された混濁の後、または外傷、糖尿病、ステロイド使用の後に生じます。腫れて（膨隆）前房が浅くなり眼圧が上がることもあれば、古く液状化している（過熟、またはモルガニー白内障）こともあります。嚢が見えにくく、水晶体が圧を受けている場合があり、核が非常に硬い、または支持線維が弱いことがあるため、手術はより難しくなります。嚢の染色、先に圧を逃がすこと、質のよい粘弾性物質の使用が標準的な対策です。術後の視力は、水晶体の奥にある網膜と視神経の状態によって決まります。
| 段階 | 水晶体の状態 | 眼と術者にとっての意味 |
|---|---|---|
| 未熟 | 部分的に混濁し、透明な部分が残る | 通常は網膜が見える。通常の手術計画。術者が手術を好む段階 |
| 成熟 | 完全に不透明で、大きさはほぼ正常 | 赤色反射が消失。嚢が見えにくい。通常は染色が必要 |
| 膨隆 | 不透明で、水分で腫れている | 前房が浅い。嚢が圧を受けている。放射状裂開や閉塞隅角緑内障のリスク |
| 過熟 / モルガニー | 皮質が液状化し、水晶体は縮小することがあり、核が沈むことがある | チン小帯が弱い。嚢にしわや石灰化がある。漏れ出たタンパク質が排出路をふさぐことがある |
セクション02 — インタラクティブ
水晶体が透明から
白へ変わる様子をご覧ください。
スライダーを動かして4つの段階を進めてください。膨隆期には水晶体が腫れて虹彩を圧迫し、過熟期には縮小する様子に注目してください。次に嚢染色をオンにします。嚢の縁がどこにあるかを推測するのと、実際に見えるのとの違いがわかります。
透明な水晶体や初期の水晶体では、術者は暗く光る背景の上に嚢を見ることができます。白い水晶体では嚢が白の上に白となり、切り進めている円形開口の縁を追うことが困難です。トリパンブルー色素は前嚢を染め、縁を見えるようにします。Melles らは1999年に前嚢切開のためのこの手技を報告し、白色白内障では標準的な手順となりました。この色素についての詳しいガイドはこちらです： 白内障手術におけるトリパンブルー.
セクション03 — なぜ難しいのか
通常の白内障には
ない
3つの危険。
経験豊富な術者は、白色白内障を同じ手術の難しい版ではなく、別の手術だと表現することがよくあります。理由は3つに分けられます。
| 危険 | 何が起こるか | 術者の対応 |
|---|---|---|
| 1. 嚢が見えず、圧を受けていることがある | 前嚢が見えません。膨隆した水晶体では内部の圧が外へ押し出し、前嚢切開が縁に向かって放射状に裂けることがあります（アルゼンチン国旗徴候）。 | 嚢を染色する。前房を粘弾性物質で満たす。小さな穿刺で液状の皮質を吸引して先に圧を逃がすこともある。小さく制御された切開から始める。 |
| 2. 硬い核と脆弱な支持 | 核が非常に硬い場合、より多くの超音波エネルギーが必要となり、角膜内皮に負担がかかります。過熟の水晶体ではチン小帯が弱く、嚢が線維化または石灰化していることがあります。 | 粘弾性物質で内皮を保護する。核の処理法を慎重に選ぶ。嚢拡張リングなどの器具を準備する。計画変更に備える。こちらもご覧ください： 水晶体嚢拡張リング. |
| 3. 眼圧の問題 | 腫れた水晶体は隅角を閉塞させることがあります（水晶体膨張性緑内障、phacomorphic）。漏出する過熟の水晶体は、タンパク質とマクロファージで排出路をふさぐことがあります（水晶体融解性緑内障、phacolytic）。 | 必要に応じてまず薬で眼圧を下げ、そのうえで水晶体を取り除きます。これが原因の治療になります。 |
水晶体膨張性（phacomorphic）緑内障は閉塞隅角の問題です。腫れた水晶体が虹彩を前方に押し、隅角が閉じます。眼は通常赤く痛み、前房は浅く、眼圧が非常に高くなることがあります。
水晶体融解性（phacolytic）緑内障は異なります。隅角は開いていますが、過熟の水晶体から漏れ出した高分子量のタンパク質が、それを貪食したマクロファージとともに線維柱帯を詰まらせます。Flocks、Littwin、Zimmerman は1955年にこのような症例の大規模な一連を報告し、その機序は後の報告でも支持されています。
どちらの場合も、眼圧と炎症が落ち着いた後に水晶体を取り除くことが根治的な治療です。
セクション04 — 術者はどう計画するか
網膜が
見えないため、計画は
ほとんど探偵のような仕事です。
眼底が見えないため、術前の検査が、術者に見えない部分を補います。
手術の一般的な流れ
| 手順 | 目的 |
|---|---|
| 前房を満たす | 粘弾性物質が眼の前部を深くし、水晶体表面を平らにします。浅い前房で役立ちます。 |
| 嚢を染色する | 空気下または粘弾性物質下でトリパンブルーを用いると、切開中に嚢の縁が見えるようになります。 |
| 圧を逃がす（膨隆の場合） | 小さな穿刺で液状の皮質を出し、嚢が張りつめた状態でなくなるようにします。 |
| 連続円形切開 | 1990年に Gimbel と Neuhann が報告した制御された前嚢切開は、安定した眼内レンズ挿入のために嚢を温存します。こちらもご覧ください： 前嚢切開の詳細. |
| 水晶体を除去する | 核の硬さに合わせた手技による超音波水晶体乳化吸引術、または非常に硬い水晶体では手動小切開法。こちらもご覧ください： MSICS. |
| IOLを挿入する | 嚢が無傷なら水晶体嚢内に。そうでなければ適切なレンズを毛様溝に。こちらもご覧ください： 3ピースIOL. |
Chakrabarti、Singh、Krishnadas は2000年に白色白内障眼での超音波乳化吸引術を報告し、その後の一連の報告は、染色と適切な手技を用いれば大半の眼で安全に手術できるという見方を概ね支持しています。嚢や硝子体の問題のリスクは、通常の症例より高いと説明されるのが一般的です。 後嚢破損 についてのガイドで、嚢が破れた場合に何が起こるかを説明しています。
セクション05 — それでもなぜ起こるのか
何年も前に治療すべきだった白内障。
そして多くの場合、それが
できなかったのです。
白色白内障は治療の遅れの指標です。手術が手の届くところにあれば、多くの人は水晶体がまだ部分的に透明なうちに治療を受けます。そうでない場所では、白内障は成熟し続けます。
白内障は世界的に失明の主要な原因の一つであり続けており、Lancet Global Health Commission on Global Eye Health（Burton ら、2021）は、負担が最も重くのしかかるのは低・中所得国であり、手術へのアクセス、距離、費用が通常の障壁であると強調しています。Brian と Taylor は2001年の Bulletin of the World Health Organization で同様の指摘をしています。問題は手術が知られていないことよりも、体制と受診がニーズに追いついていないことにあるというものです。この背景から、進行した白内障や白色白内障が、大規模な手術キャンプやアウトリーチ活動で日常的に扱われる症例の一部になっています。
68歳の男性は、右眼の視力が何年も悪かったものの、左眼で仕事を続けてきました。左眼も濁り始めたため、キャンプを受診します。右の瞳孔は白く、左の水晶体は濃いものの部分的に透明です。術者は両眼を診察し、白い眼にBモード超音波検査を指示し、予後のよいほうの眼を先に手術する予定を組みます。白い眼の計画には、嚢染色と減圧が含まれ、予備として手動小切開法を用意します。手術後、右眼は左眼ほど改善しません。白内障が隠していた、長年にわたる網膜の変化があるためです。
このシナリオの要点は、白色白内障は手術の問題であると同時に計画の問題でもあるということです。費用、距離、不安は、そこまで進んでしまうよくある理由であり、術者の役割は、手術で回復できることとできないことを正直に伝えることです。標準的な手術についての概要は 白内障手術 をご覧ください。進行例はそこから逸脱するものです。
セクション06 — Agaazの製品ラインナップ
進行例のトレーに
入れるもの。
Agaaz Ophthalmics は白色白内障専用の製品は製造していません。ただし、上記のうち2つの手順は Agaaz が供給する眼内用消耗品に依存しており、どれを選ぶかは術者の判断に委ねられます。
ここでは、いかなる製品も嚢破損を防ぐ、あるいは白色白内障の成績を改善するとは主張していません。下記に引用する根拠は手技に関するもので、特定のブランドに関するものではありません。 製品ポートフォリオ全体を見る →
セクション07 — よくある質問
白色白内障に関する
よくある質問
白色白内障とは、水晶体全体が不透明で乳白色になった白内障で、瞳孔が黒ではなく白く見え、術者は通常、眼底を見ることができません。独立した病気ではなく進行した段階です。軽いかすみとして始まった同じ混濁が進み、有用な視力がほとんど残らず、多くは手動弁や光覚弁まで低下した状態です。
重なる部分はありますが、同一ではありません。成熟白内障は水晶体が完全に不透明になったものです。膨隆白内障は、水分で腫れて眼圧を上げることがある成熟白内障です。過熟（モルガニー）白内障はさらに古く、皮質が液状になり、水晶体がしばしば縮小したものです。「白色白内障」はこれらのいずれにも使える日常的な用語であり、そのため術者にとっては段階が重要です。
3つのことが重なります。白い水晶体を背景に前嚢が見えにくいため、円形の開口（前嚢切開）の制御が難しいこと。腫れた水晶体では嚢が圧を受けており、裂け目が縁まで伸びることがあること。水晶体が非常に硬い、またはチン小帯が弱いことで、角膜と水晶体嚢への負担が増すことです。術者は、嚢染色、水晶体の減圧、追加の粘弾性物質、予備の手技でこれに備えます。合併症の頻度は通常の症例より高いと一般に報告されていますが、経験豊富な術者の手では良好な結果もよく得られます。
腫れて白く圧のかかった水晶体を開くときに起こりうる、前嚢の突然の放射状裂開です。水晶体内部の圧が嚢の縁を外側へ押すため、裂け目は弧を描かずに周辺部へ向かって走ります。膨隆した白色白内障で知られた危険であり、術者が前嚢切開を始める前に嚢を染色して圧を逃がす主な理由です。
はい、眼によっては起こります。腫れた水晶体は虹彩を前方に押して隅角を閉塞させることがあり（水晶体膨張性緑内障）、非常に成熟した、あるいは過熟の水晶体は排出路を詰まらせるタンパク質を漏出させることがあります（水晶体融解性緑内障）。いずれも眼圧を上げることがあります。濃い白内障があることがわかっている眼に、充血と痛み、頭痛、吐き気、光の輪、あるいは突然の視力悪化がある場合は、様子を見るのではなく、その日のうちに眼科を受診する必要があります。
多くの場合は見えるようになりますが、白内障が何を隠していたかによります。水晶体を取り除くと光の通り道が開きますが、網膜や視神経がすでに別の原因（たとえば糖尿病、緑内障、黄斑疾患）で傷んでいる場合は、それによって視力が制限されます。白い水晶体越しには網膜が見えないため、明らかな問題がないかを調べるために事前にBモード超音波と光覚検査が行われ、慎重な術者は手術前にその不確実性を説明します。
いいえ。すでにできあがった白内障を取り除く点眼薬や内服薬はなく、自然に元に戻ることもありません。唯一有効な治療は、濁った水晶体の手術による摘出で、通常は水晶体嚢内に人工の眼内レンズを入れます。待つことで手術は一般に簡単になるのではなく複雑になるため、可能であれば水晶体が白色の段階に至る前に手術することを術者は好みます。
参考文献 & エビデンス
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