白内障手术 · 复杂病例
当瞳孔变白，
晶状体就不再是
常规病例。
白色白内障是一种进展期白内障：晶状体已完全混浊，眼底被遮挡，部分眼睛中肿胀的晶状体还会悄悄抬高眼压。本文介绍晶状体内部发生了什么变化，手术为什么不同，以及医生如何使手术更安全。
到过熟期
手术风险
青光眼类型
第01节 — “白色”意味着什么
白内障是混浊的。
白色白内障则是
从里到外全部混浊。
大多数白内障在发现时仍留有一个可透视的清晰窗口：医生能看到视网膜、瞳孔的红光反射，以及包裹晶状体的囊膜。白色白内障的这个窗口已经关闭。瞳孔呈白色或灰色，视力可能降至仅能辨认手动或光感，手术中常用的标志也被遮挡。
“白色白内障”是一个描述性术语，而不是有单一定义的诊断。它涵盖处于漫长过程中不同阶段的晶状体，这些差异很重要，因为每个阶段在手术台上的表现各不相同。下表概括了医生所用各术语之间的区别。
白色白内障是完全不透明的晶状体，通常出现在多年未治疗的混浊之后，或在外伤、糖尿病或使用类固醇之后。它可能肿胀（膨胀期），使前房变浅并升高眼压；也可能陈旧并液化（过熟期，即Morgagni白内障）。手术要求更高，因为囊膜难以看清，晶状体可能处于高压状态，晶状体核可能非常硬或悬韧带薄弱。囊膜染色、先行降低压力以及使用优质黏弹剂是常规的防范措施。术后视力则取决于晶状体后方的视网膜和视神经。
| 分期 | 晶状体的特点 | 对眼睛和医生意味着什么 |
|---|---|---|
| 未成熟期 | 部分混浊；仍留有清晰区域 | 通常可见视网膜；常规规划；医生最愿意手术的阶段 |
| 成熟期 | 完全不透明，大小接近正常 | 红光反射消失；囊膜难以看清；通常需要染色 |
| 膨胀期 | 不透明且因吸水而肿胀 | 前房变浅，囊膜受压，有放射状撕裂和闭角型青光眼的风险 |
| 过熟期 / Morgagni | 皮质液化，晶状体可能缩小，晶状体核可能下沉 | 悬韧带薄弱，囊膜皱缩或钙化，渗出的蛋白可能阻塞房水引流 |
第02节 — 互动演示
观察晶状体
从透明变为白色。
拖动滑块依次经过四个分期。请注意晶状体在膨胀期如何肿胀并挤压虹膜，随后在过熟期缩小。然后打开囊膜染色：这决定了你是在猜测囊膜边缘的位置，还是能够真正看到它。
在透明或早期的晶状体中，医生能在暗而发亮的背景上看到囊膜。在白色晶状体中，囊膜是白上加白，因此正在撕开的圆形开口的边缘很难追踪。台盼蓝染料可使前囊膜着色，从而使边缘可见。Melles及其同事于1999年描述了用于撕囊的这一技术，它已成为白色白内障手术的标准步骤。我们关于该染料的完整指南见 白内障手术中的台盼蓝.
第03节 — 为什么更困难
常规白内障
所没有的
三种风险。
经验丰富的医生常把白色白内障称为一种不同的手术，而不是同一手术的更难版本。原因可分为三类。
| 风险 | 发生什么 | 医生如何应对 |
|---|---|---|
| 1. 囊膜被遮挡，且可能受压 | 看不到前囊膜。在膨胀期晶状体中，内部压力向外推，撕囊口可能向边缘放射状撕裂（阿根廷国旗征）。 | 对囊膜染色；向前房注入黏弹剂；有时先通过一个小穿刺口吸出液化皮质以降低压力；从小而可控的撕囊开始。 |
| 2. 晶状体核硬，支撑脆弱 | 晶状体核可能非常致密，需要更多超声能量，从而对角膜内皮造成压力。在过熟期晶状体中，悬韧带可能薄弱，囊膜纤维化或钙化。 | 用黏弹剂保护内皮；谨慎选择晶状体核处理技术；备好囊袋张力装置；随时准备改变方案。参见 囊袋张力环. |
| 3. 眼压问题 | 肿胀的晶状体可使房角关闭（晶状体膨胀性青光眼，phacomorphic）。渗漏的过熟期晶状体可通过蛋白质和巨噬细胞阻塞引流（晶状体溶解性青光眼，phacolytic）。 | 必要时先用药物控制眼压；然后摘除晶状体，这就是针对病因的治疗。 |
晶状体膨胀性（phacomorphic）青光眼是一种闭角问题：肿胀的晶状体将虹膜向前推，房角关闭。眼睛通常发红疼痛，前房浅，眼压可能非常高。
晶状体溶解性（phacolytic）青光眼则不同：房角是开放的，但从过熟期晶状体渗漏的高分子量蛋白质，连同吞噬了它们的巨噬细胞，阻塞了小梁网。Flocks、Littwin和Zimmerman在1955年描述了大量此类病例，其机制在后来的描述中得到了印证。
两种情况下，根治方法都是在眼压和炎症得到控制后摘除晶状体。
第04节 — 医生如何规划
由于视网膜
被遮挡，术前规划
很大程度上是侦查工作。
在看不到眼底的情况下，术前检查要替代医生无法看到的内容。
手术通常是什么样的
| 步骤 | 目的 |
|---|---|
| 充填前房 | 黏弹剂加深眼前部并压平晶状体表面，对浅前房有帮助。 |
| 囊膜染色 | 在空气下或黏弹剂下使用台盼蓝，使撕囊时囊膜边缘可见。 |
| 降低压力（膨胀期） | 通过一个小穿刺口放出液化皮质，使囊膜不再绷紧。 |
| 连续环形开口 | 如Gimbel和Neuhann于1990年所描述的，可控的撕囊可保持囊袋完整，以便稳定植入晶状体。参见 撕囊术详解. |
| 摘除晶状体 | 采用与晶状体核硬度相匹配的技术进行超声乳化，或对非常致密的晶状体采用手法小切口方式；参见 MSICS. |
| 植入IOL | 若囊袋完整则植入囊袋内；否则以合适的人工晶状体植入睫状沟；参见 三件式IOL. |
Chakrabarti、Singh和Krishnadas于2000年报告了白色白内障眼的超声乳化术，后来的系列研究总体上支持这样的观点：在染色和适当技术的配合下，大多数眼睛都可以安全地完成手术。囊膜或玻璃体问题的风险通常被描述为高于常规病例；我们关于 后囊膜破裂 的指南说明了囊膜破裂时会发生什么。
第05节 — 为什么仍然会发生
一种几年前
就该治疗的白内障，
而且往往无法及时治疗。
白色白内障是延误的标志。在手术可及的地方，大多数人在晶状体仍部分透明时就得到治疗；在手术不可及的地方，白内障继续成熟。
白内障仍是全球致盲的主要原因之一，《柳叶刀》全球健康眼健康全球委员会（Burton及其同事，2021）强调，这一负担最重地落在低收入和中等收入国家，手术可及性、距离和费用是那里常见的障碍。Brian和Taylor在2001年的Bulletin of the World Health Organization上提出了类似观点：挑战与其说是人们不了解这种手术，不如说是服务能力和利用率落后于需求。这一背景解释了为什么晚期和白色白内障是大批量手术营地和外展项目中的常见病例。
一位68岁的男性右眼视力差已多年，但仍靠左眼继续劳动。当左眼也开始混浊时，他来到一个手术营地。右侧瞳孔是白色的；左侧晶状体致密但部分仍透明。医生检查了双眼，为白色的那只眼安排了B超，并将预后较好的眼睛排在前面手术。对于白色的眼睛，方案包括囊膜染色和降低压力，并备有手法小切口作为后备。术后，右眼的改善不如左眼，因为它带有白内障此前遮挡的长期视网膜改变。
这个情景的要点是：白色白内障既是手术问题，也是规划问题。费用、距离和恐惧是它发展到这一阶段的常见原因，医生的职责是如实说明手术能恢复什么、不能恢复什么。我们对 白内障手术 的概述涵盖了晚期病例所偏离的标准手术。
第06节 — Agaaz产品系列
复杂病例的
手术托盘上放什么。
Agaaz Ophthalmics不生产任何专门针对白色白内障的产品。但上述两个步骤依赖于Agaaz供应的眼内耗材，选择哪一种仍由医生决定。
此处不声称任何产品可预防囊膜撕裂或改善白色白内障的疗效；下文引用的证据涉及的是技术，而非某个品牌。 查看完整产品系列 →
第07节 — 常见问题
关于白色白内障
的常见问题
白色白内障是指整个晶状体变得不透明、呈乳白色的白内障，因此瞳孔看起来是白色而不是黑色，医生通常看不到眼底。它是一个进展期，而不是一种独立的疾病：同样的混浊从轻微模糊开始，发展到几乎没有有用的视力，常常只剩手动或光感。
它们相互重叠，但并不完全相同。成熟期白内障是指晶状体完全不透明。膨胀期白内障是吸水肿胀、可能升高眼压的成熟期白内障。过熟期（Morgagni）白内障则更陈旧，皮质已变成液体，晶状体常常缩小。“白色白内障”是日常用语，可以指其中任何一种，这就是为什么分期对医生很重要。
有三个因素叠加。前囊膜在白色晶状体的衬托下难以看清，因此圆形开口（撕囊）难以控制；在肿胀的晶状体中，囊膜受压，撕裂可能一直延伸到边缘；而晶状体可能非常硬，或悬韧带薄弱，这会增加角膜和囊袋所承受的压力。医生通过囊膜染色、晶状体减压、额外的黏弹剂和后备技术来做好准备。并发症发生率一般被报告为高于常规病例，但在经验丰富的医生手中，良好的效果很常见。
这是切开肿胀、白色、受压的晶状体时可能发生的前囊膜突然放射状撕裂。晶状体内部压力将囊膜边缘向外推，因此撕裂向周边延伸，而不是向内弯曲。它是膨胀期白色白内障公认的风险，也是医生在开始撕囊前先对囊膜染色并降低压力的主要原因。
会，在部分眼睛中如此。肿胀的晶状体可将虹膜向前推并使房角关闭（晶状体膨胀性青光眼），而非常成熟或过熟期的晶状体可渗漏蛋白质，堵塞引流小梁网（晶状体溶解性青光眼）。二者都可能升高眼压。已知有致密白内障的眼睛如果出现眼红眼痛并伴有头痛、恶心、光晕或视力突然恶化，需要当天就诊，而不是观望等待。
常常可以，但这取决于白内障遮挡了什么。摘除晶状体可清除光线的通路，但如果视网膜或视神经已因其他原因（例如糖尿病、青光眼或黄斑疾病）受损，视力就会受到这些问题的限制。由于医生无法透过白色晶状体看到视网膜，术前会使用超声（B超）和光定位检查来寻找明显的问题，负责任的医生会在手术前说明其中的不确定性。
不能。没有任何滴眼液或药片可以清除已形成的白内障，它也不会自行逆转。唯一有效的治疗是手术摘除混浊的晶状体，通常在囊袋内植入人工晶状体。等待通常会使手术更复杂而不是更简单，因此在可能的情况下，医生更倾向于在晶状体发展到白色阶段之前进行手术。
参考文献 & 证据基础
同行评审的
文献引用。
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