Cirurgia de catarata · Casos avançados
Quando a pupila fica branca,
o cristalino não é mais
um caso de rotina.
A catarata branca é uma catarata avançada: o cristalino ficou totalmente opaco, o fundo do olho está oculto e, em alguns olhos, o cristalino inchado eleva silenciosamente a pressão. Veja o que muda dentro do cristalino, por que a cirurgia é diferente e como os cirurgiões a tornam mais segura.
ao hipermaduro
cirúrgicos
que ela pode causar
Seção 01 — O que significa “branca”
Uma catarata é turva.
Uma catarata branca é
turva de ponta a ponta.
A maioria das cataratas é encontrada enquanto ainda há uma janela clara para olhar através: o cirurgião vê a retina, o reflexo vermelho da pupila e a cápsula que sustenta o cristalino. Na catarata branca, essa janela se fechou. A pupila parece branca ou cinza, a visão pode ficar reduzida a movimentos de mão ou percepção de luz, e os pontos de referência habituais da cirurgia ficam ocultos.
“Catarata branca” é um termo descritivo, não um diagnóstico com uma única definição. Abrange cristalinos em diferentes pontos de um processo longo, e as diferenças importam porque cada estágio se comporta de modo diferente na mesa de cirurgia. A tabela abaixo resume o que separa os termos usados pelos cirurgiões.
A catarata branca é um cristalino totalmente opaco, em geral após anos de opacificação sem tratamento, ou após trauma, diabetes ou uso de esteroides. Pode estar inchada (intumescente), o que pode tornar a câmara anterior rasa e elevar a pressão, ou ser antiga e liquefeita (hipermadura, ou de Morgagni). A cirurgia é mais exigente porque a cápsula é difícil de ver, o cristalino pode estar sob pressão e o núcleo pode ser muito duro ou as fibras de sustentação fracas. Corar a cápsula, aliviar primeiro a pressão e usar um bom viscoelástico são as defesas habituais. O resultado visual depende, então, da retina e do nervo óptico atrás do cristalino.
| Estágio | Como é o cristalino | O que significa para o olho e para o cirurgião |
|---|---|---|
| Imatura | Parcialmente turva; restam zonas claras | Retina geralmente visível; planejamento de rotina; o estágio em que os cirurgiões preferem operar |
| Madura | Totalmente opaca, de tamanho quase normal | Reflexo vermelho perdido; cápsula difícil de ver; a coloração costuma ser necessária |
| Intumescente | Opaca e inchada de água | Câmara anterior rasa, cápsula sob pressão, risco de rasgo radial e de glaucoma de fechamento angular |
| Hipermadura / de Morgagni | Córtex liquefeito, o cristalino pode encolher, o núcleo pode afundar | Zônulas fracas, cápsula enrugada ou calcificada, proteínas que vazam podem bloquear a drenagem |
Seção 02 — Interativo
Veja o cristalino
passar de transparente a branco.
Mova o controle deslizante pelos quatro estágios. Observe como o cristalino incha no estágio intumescente e empurra a íris, e depois encolhe no estágio hipermaduro. Em seguida, ative a coloração da cápsula: é a diferença entre adivinhar onde está a borda da cápsula e enxergá-la.
Em um cristalino claro ou em estágio inicial, o cirurgião vê a cápsula contra um fundo escuro e brilhante. Em um cristalino branco, a cápsula é branca sobre branco, de modo que a borda da abertura circular que está sendo rasgada é difícil de acompanhar. O corante azul de tripano colore a cápsula anterior para tornar a borda visível. Melles e colaboradores descreveram a técnica para a capsulorrexe em 1999, e ela se tornou uma etapa padrão nas cataratas brancas. Nosso guia completo sobre o corante está em azul de tripano na cirurgia de catarata.
Seção 03 — Por que é mais difícil
Três riscos
que as cataratas de rotina
não têm.
Cirurgiões experientes costumam descrever a catarata branca como uma operação diferente, e não como uma versão mais difícil da mesma. As razões se dividem em três grupos.
| Risco | O que acontece | Como os cirurgiões respondem |
|---|---|---|
| 1. A cápsula está oculta e pode estar sob pressão | A cápsula anterior não pode ser vista. Em um cristalino intumescente, a pressão interna empurra para fora, e a capsulorrexe pode se rasgar radialmente em direção à borda (sinal da bandeira argentina). | Corar a cápsula; preencher a câmara anterior com viscoelástico; às vezes aliviar primeiro a pressão aspirando o córtex líquido por uma pequena punção; começar com uma rexe pequena e controlada. |
| 2. Núcleo duro, sustentação frágil | O núcleo pode ser muito denso, exigindo mais energia ultrassônica, o que estressa o endotélio corneano. Em cristalinos hipermaduros, as zônulas podem estar fracas e a cápsula fibrótica ou calcificada. | Proteger o endotélio com viscoelástico; escolher com cuidado a técnica para o núcleo; ter dispositivos de tensão capsular disponíveis; estar pronto para mudar o plano. Veja anéis de tensão capsular. |
| 3. Problemas de pressão | Um cristalino inchado pode fechar o ângulo de drenagem (glaucoma facomórfico). Um cristalino hipermaduro com vazamento pode bloquear a drenagem com proteína e macrófagos (glaucoma facolítico). | Controlar primeiro a pressão com medicamentos quando necessário; depois remover o cristalino, o que trata a causa. |
O glaucoma facomórfico é um problema de fechamento angular: o cristalino inchado empurra a íris para a frente e o ângulo de drenagem se fecha. O olho costuma estar vermelho e doloroso, a câmara anterior é rasa e a pressão pode ser muito alta.
O glaucoma facolítico é diferente: o ângulo está aberto, mas proteínas de alto peso molecular que vazam de um cristalino hipermaduro, junto com macrófagos que as englobaram, obstruem a malha trabecular. Flocks, Littwin e Zimmerman descreveram uma grande série desses casos em 1955, e o mecanismo se manteve em descrições posteriores.
Em ambos, o tratamento definitivo é remover o cristalino depois que a pressão e a inflamação estiverem controladas.
Seção 04 — Como os cirurgiões planejam
Como a retina
está oculta, o planejamento
é sobretudo trabalho de detetive.
Sem visão do fundo do olho, a avaliação pré-operatória substitui o que o cirurgião não consegue ver.
Como costuma ser a operação
| Etapa | Finalidade |
|---|---|
| Preencher a câmara | O viscoelástico aprofunda a parte anterior do olho e achata a superfície do cristalino, o que ajuda em uma câmara rasa. |
| Corar a cápsula | O azul de tripano sob ar ou sob viscoelástico torna visível a borda da cápsula durante a rexe. |
| Aliviar a pressão (se intumescente) | Uma pequena punção deixa sair o córtex líquido para que a cápsula não fique mais tensa. |
| Abertura circular contínua | Uma capsulorrexe controlada, como descrita por Gimbel e Neuhann em 1990, mantém o saco íntegro para um implante de lente estável. Veja capsulorrexe em detalhe. |
| Remover o cristalino | Facoemulsificação com uma técnica adequada à dureza do núcleo, ou abordagem manual de pequena incisão para cristalinos muito densos; veja MSICS. |
| Implantar a LIO | No saco capsular, se estiver íntegro; caso contrário, no sulco com uma lente adequada; veja LIOs de 3 peças. |
Chakrabarti, Singh e Krishnadas relataram a facoemulsificação em olhos com catarata branca em 2000, e séries posteriores têm em geral apoiado a visão de que, com coloração e técnica apropriada, a operação pode ser realizada com segurança na maioria dos olhos. O risco de problemas capsulares ou vítreos costuma ser descrito como maior do que nos casos de rotina; nosso guia sobre a ruptura da cápsula posterior explica o que acontece se a cápsula for rompida.
Seção 05 — Por que ainda acontecem
Uma catarata que deveria
ter sido tratada anos atrás,
e muitas vezes não pôde.
As cataratas brancas são um marcador de atraso. Onde a cirurgia está ao alcance, a maioria das pessoas é tratada enquanto o cristalino ainda está parcialmente claro. Onde não está, a catarata continua amadurecendo.
A catarata continua sendo uma das principais causas de cegueira no mundo, e a Lancet Global Health Commission on Global Eye Health (Burton e colaboradores, 2021) enfatiza que o fardo recai com mais força sobre países de baixa e média renda, onde o acesso à cirurgia, a distância e o custo são as barreiras habituais. Brian e Taylor fizeram um apontamento semelhante no Bulletin of the World Health Organization em 2001: o desafio está menos em a operação ser desconhecida do que em a capacidade e a adesão ficarem atrás da necessidade. Esse contexto explica por que as cataratas avançadas e brancas fazem parte regular de mutirões cirúrgicos de alto volume e de programas de extensão.
Um homem de 68 anos enxerga mal com o olho direito há anos, mas continuou trabalhando com o esquerdo. Quando o olho esquerdo também começa a turvar, ele comparece a um mutirão. A pupila direita é branca; o cristalino esquerdo é denso, mas parcialmente claro. O cirurgião examina ambos, solicita uma ultrassonografia modo B para o olho branco e agenda primeiro o olho de melhor prognóstico. Para o olho branco, o plano inclui coloração da cápsula e alívio da pressão, com uma técnica manual de pequena incisão de reserva. Depois, o olho direito melhora menos que o esquerdo, porque carrega alterações retinianas antigas que a catarata havia ocultado.
O ponto do cenário é que a catarata branca é tanto um problema de planejamento quanto cirúrgico. Custo, distância e medo são razões comuns pelas quais ela chegou a esse estágio, e o papel do cirurgião é ser honesto sobre o que a cirurgia pode e não pode restaurar. Nossa visão geral da cirurgia de catarata aborda a operação padrão da qual os casos avançados se afastam.
Seção 06 — A linha Agaaz
O que vai na bandeja
para um caso avançado.
A Agaaz Ophthalmics não fabrica nada específico para a catarata branca. Mas duas das etapas acima dependem de insumos intraoculares fornecidos pela Agaaz, e a escolha entre eles continua sendo do cirurgião.
Não se afirma aqui que qualquer produto previna um rasgo da cápsula ou melhore os resultados na catarata branca; a evidência citada abaixo diz respeito à técnica, não a uma marca. Ver o portfólio completo →
Seção 07 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a catarata branca.
A catarata branca é uma catarata em que todo o cristalino ficou opaco e leitoso, de modo que a pupila parece branca em vez de preta e o cirurgião geralmente não consegue ver o fundo do olho. É um estágio avançado, e não uma doença à parte: a mesma opacificação que começa como leve embaçamento progrediu até restar pouca visão útil, muitas vezes reduzida a movimentos de mão ou percepção de luz.
Elas se sobrepõem, mas não são idênticas. A catarata madura é aquela em que o cristalino está totalmente opaco. A catarata intumescente é uma madura que inchou de água e pode elevar a pressão ocular. A catarata hipermadura (de Morgagni) é uma mais antiga, em que o córtex virou líquido e o cristalino muitas vezes encolhe. “Catarata branca” é o termo do dia a dia que pode descrever qualquer uma delas, e é por isso que o estágio importa para o cirurgião.
Três fatores se somam. A cápsula anterior é difícil de ver contra um cristalino branco, de modo que a abertura circular (capsulorrexe) é difícil de controlar; em um cristalino inchado, a cápsula está sob pressão e o rasgo pode correr até a borda; e o cristalino pode ser muito duro, ou as zônulas fracas, o que aumenta o estresse sobre a córnea e o saco capsular. Os cirurgiões planejam isso com coloração da cápsula, descompressão do cristalino, viscoelástico extra e uma técnica de reserva. As taxas de complicação são geralmente relatadas como maiores do que nos casos de rotina, mas bons resultados são comuns em mãos experientes.
É um rasgo radial súbito da cápsula anterior que pode ocorrer quando se abre um cristalino inchado, branco e sob pressão. A pressão dentro do cristalino empurra a borda da cápsula para fora, de modo que o rasgo corre em direção à periferia em vez de curvar-se. É um risco reconhecido das cataratas brancas intumescentes e a principal razão pela qual os cirurgiões coram a cápsula e aliviam a pressão antes de iniciar a capsulorrexe.
Sim, em alguns olhos. Um cristalino inchado pode empurrar a íris para a frente e fechar o ângulo de drenagem (glaucoma facomórfico), e um cristalino muito maduro ou hipermaduro pode vazar proteínas que entopem a malha de drenagem (glaucoma facolítico). Qualquer um dos dois pode elevar a pressão ocular. Um olho vermelho e doloroso com dor de cabeça, náusea, halos ou piora súbita da visão em um olho com catarata densa conhecida exige atendimento oftalmológico no mesmo dia, e não uma conduta de esperar para ver.
Muitas vezes, mas depende do que a catarata estava escondendo. Remover o cristalino desobstrui o caminho da luz, mas se a retina ou o nervo óptico já estavam danificados por outra causa (por exemplo, diabetes, glaucoma ou doença macular), a visão ficará limitada por isso. Como o cirurgião não consegue ver a retina através de um cristalino branco, usam-se antes uma ultrassonografia (modo B) e testes de projeção de luz para procurar problemas evidentes, e um cirurgião cuidadoso explica a incerteza antes de operar.
Não. Não existe colírio ou comprimido que elimine uma catarata estabelecida, e ela não regride sozinha. O único tratamento eficaz é a remoção cirúrgica do cristalino opaco, geralmente com uma lente intraocular artificial colocada no saco capsular. Esperar costuma tornar a cirurgia mais complexa, e não mais simples, e é por isso que os cirurgiões preferem operar antes de o cristalino chegar ao estágio branco, quando isso é possível.
Referências e base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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