Cirugía de catarata · Casos avanzados
Cuando la pupila se vuelve blanca,
el cristalino ya no es
un caso de rutina.
Una catarata blanca es una catarata avanzada: el cristalino se ha vuelto completamente opaco, el fondo del ojo queda oculto y, en algunos ojos, el cristalino hinchado eleva silenciosamente la presión. Aquí se explica qué cambia dentro del cristalino, por qué la cirugía es diferente y cómo los cirujanos la hacen más segura.
hasta la hipermadura
quirúrgicos
que puede causar
Sección 01 — Qué significa «blanca»
Una catarata es opaca.
Una catarata blanca es
opaca de lado a lado.
La mayoría de las cataratas se detectan mientras aún hay una ventana clara para mirar a través: el cirujano ve la retina, el reflejo rojo de la pupila y la cápsula que contiene el cristalino. En una catarata blanca esa ventana se ha cerrado. La pupila se ve blanca o gris, la visión puede reducirse a movimientos de la mano o percepción de luz, y los puntos de referencia habituales de la cirugía quedan ocultos.
«Catarata blanca» es un término descriptivo, no un diagnóstico con una única definición. Abarca cristalinos en distintos puntos de un proceso largo, y las diferencias importan porque cada etapa se comporta de manera distinta en el quirófano. La siguiente tabla resume lo que distingue los términos que usan los cirujanos.
Una catarata blanca es un cristalino completamente opaco, por lo general tras años de opacificación sin tratar, o tras un traumatismo, diabetes o uso de esteroides. Puede estar hinchada (intumescente), lo que puede aplanar la cámara anterior y elevar la presión, o ser antigua y licuada (hipermadura o de Morgagni). La cirugía es más exigente porque la cápsula es difícil de ver, el cristalino puede estar bajo presión y el núcleo puede ser muy duro o las fibras de sostén débiles. Teñir la cápsula, aliviar primero la presión y usar un buen viscoelástico son las defensas habituales. El resultado visual depende entonces de la retina y del nervio óptico situados detrás del cristalino.
| Etapa | Cómo es el cristalino | Qué significa para el ojo y para el cirujano |
|---|---|---|
| Inmadura | Parcialmente opaca; quedan zonas claras | Retina generalmente visible; planificación de rutina; la etapa en la que los cirujanos prefieren operar |
| Madura | Completamente opaca, de tamaño casi normal | Reflejo rojo perdido; cápsula difícil de ver; suele ser necesaria la tinción |
| Intumescente | Opaca e hinchada de agua | Cámara anterior estrecha, cápsula a presión, riesgo de desgarro radial y de glaucoma por cierre angular |
| Hipermadura / de Morgagni | Corteza licuada, el cristalino puede encogerse, el núcleo puede hundirse | Zónulas débiles, cápsula arrugada o calcificada, las proteínas filtradas pueden bloquear el drenaje |
Sección 02 — Interactivo
Observe cómo el cristalino
pasa de transparente a blanco.
Mueva el control deslizante por las cuatro etapas. Observe cómo el cristalino se hincha en la etapa intumescente y empuja el iris, y luego se encoge en la etapa hipermadura. Después active la tinción de la cápsula: es la diferencia entre adivinar dónde está el borde de la cápsula y verlo.
En un cristalino claro o en etapa temprana, el cirujano ve la cápsula sobre un fondo oscuro y brillante. En un cristalino blanco, la cápsula es blanca sobre blanco, de modo que el borde de la abertura circular que se está desgarrando es difícil de seguir. El azul tripán tiñe la cápsula anterior para que el borde se haga visible. Melles y colaboradores describieron la técnica para la capsulorrexis en 1999, y se convirtió en un paso estándar en las cataratas blancas. Nuestra guía completa sobre el colorante está en azul tripán en la cirugía de catarata.
Sección 03 — Por qué es más difícil
Tres riesgos
que las cataratas de rutina
no tienen.
Los cirujanos experimentados suelen describir las cataratas blancas como una operación distinta, no como una versión más difícil de la misma. Las razones se agrupan en tres.
| Riesgo | Qué ocurre | Cómo responden los cirujanos |
|---|---|---|
| 1. La cápsula está oculta y puede estar a presión | No se puede ver la cápsula anterior. En un cristalino intumescente, la presión interna empuja hacia afuera y la capsulorrexis puede desgarrarse radialmente hacia el borde (signo de la bandera argentina). | Teñir la cápsula; llenar la cámara anterior con viscoelástico; a veces aliviar primero la presión aspirando la corteza líquida a través de una pequeña punción; comenzar con una rexis pequeña y controlada. |
| 2. Núcleo duro, soporte frágil | El núcleo puede ser muy denso y requerir más energía ultrasónica, lo que estresa el endotelio corneal. En los cristalinos hipermaduros, las zónulas pueden ser débiles y la cápsula fibrótica o calcificada. | Proteger el endotelio con viscoelástico; elegir con cuidado la técnica para el núcleo; tener disponibles dispositivos de tensión capsular; estar listo para cambiar de plan. Véase anillos de tensión capsular. |
| 3. Problemas de presión | Un cristalino hinchado puede cerrar el ángulo de drenaje (glaucoma facomórfico). Un cristalino hipermaduro con filtración puede bloquear el drenaje con proteínas y macrófagos (glaucoma facolítico). | Controlar primero la presión con medicamentos cuando sea necesario; luego extraer el cristalino, lo que trata la causa. |
El glaucoma facomórfico es un problema de cierre angular: el cristalino hinchado empuja el iris hacia adelante y el ángulo de drenaje se cierra. El ojo suele estar rojo y doloroso, la cámara anterior es estrecha y la presión puede ser muy alta.
El glaucoma facolítico es distinto: el ángulo está abierto, pero las proteínas de alto peso molecular que se filtran de un cristalino hipermaduro, junto con los macrófagos que las han fagocitado, obstruyen la malla trabecular. Flocks, Littwin y Zimmerman describieron una gran serie de estos casos en 1955, y el mecanismo se ha mantenido en descripciones posteriores.
En ambos, el tratamiento definitivo es extraer el cristalino una vez controlados la presión y la inflamación.
Sección 04 — Cómo planifican los cirujanos
Como la retina
está oculta, la planificación
es sobre todo trabajo de detective.
Al no poder ver el fondo del ojo, la evaluación preoperatoria sustituye lo que el cirujano no puede ver.
Cómo suele ser la operación
| Paso | Propósito |
|---|---|
| Llenar la cámara | El viscoelástico profundiza la parte anterior del ojo y aplana la superficie del cristalino, lo que ayuda en una cámara estrecha. |
| Teñir la cápsula | El azul tripán bajo aire o bajo viscoelástico hace visible el borde de la cápsula durante la rexis. |
| Aliviar la presión (si es intumescente) | Una pequeña punción deja salir la corteza líquida para que la cápsula ya no esté tensa. |
| Abertura circular continua | Una capsulorrexis controlada, como la describieron Gimbel y Neuhann en 1990, mantiene íntegro el saco para un implante de lente estable. Véase capsulorrexis en detalle. |
| Extraer el cristalino | Facoemulsificación con una técnica adaptada a la dureza del núcleo, o un abordaje manual de incisión pequeña para cristalinos muy densos; véase MSICS. |
| Implantar la LIO | En el saco capsular si está intacto; de lo contrario, en el surco con una lente adecuada; véase LIO de 3 piezas. |
Chakrabarti, Singh y Krishnadas informaron en 2000 sobre la facoemulsificación en ojos con catarata blanca, y las series posteriores han respaldado en general la opinión de que, con tinción y una técnica adecuada, la operación puede realizarse de forma segura en la mayoría de los ojos. El riesgo de problemas capsulares o vítreos suele describirse como mayor que en los casos de rutina; nuestra guía sobre la ruptura de la cápsula posterior explica qué ocurre si se rompe la cápsula.
Sección 05 — Por qué siguen ocurriendo
Una catarata que debió
haberse tratado hace años,
y que a menudo no pudo.
Las cataratas blancas son un marcador de demora. Donde la cirugía está al alcance, la mayoría de las personas se trata mientras el cristalino aún está parcialmente claro. Donde no lo está, la catarata sigue madurando.
La catarata sigue siendo una de las principales causas de ceguera en el mundo, y la Lancet Global Health Commission on Global Eye Health (Burton y colaboradores, 2021) destaca que la carga recae con más fuerza en los países de ingresos bajos y medianos, donde el acceso a la cirugía, la distancia y el costo son las barreras habituales. Brian y Taylor señalaron algo similar en el Bulletin of the World Health Organization en 2001: el desafío no es tanto que se desconozca la operación como que la capacidad y la demanda atendida se quedan por detrás de la necesidad. Ese contexto explica por qué las cataratas avanzadas y blancas son una parte habitual de los campamentos quirúrgicos de gran volumen y de los programas de extensión.
Un hombre de 68 años lleva años con mala visión en el ojo derecho, pero siguió trabajando con el izquierdo. Cuando el ojo izquierdo también empieza a nublarse, acude a un campamento. La pupila derecha es blanca; el cristalino izquierdo es denso pero parcialmente claro. El cirujano examina ambos, solicita una ecografía en modo B para el ojo blanco y programa primero el ojo de mejor pronóstico. Para el ojo blanco, el plan incluye tinción de la cápsula y alivio de la presión, con una técnica manual de incisión pequeña como respaldo. Después, el ojo derecho mejora menos que el izquierdo, porque tiene cambios retinianos de larga data que la catarata había ocultado.
El punto del escenario es que una catarata blanca es tanto un problema de planificación como quirúrgico. El costo, la distancia y el miedo son razones frecuentes por las que llegó a esa etapa, y la tarea del cirujano es ser honesto sobre lo que la cirugía puede y no puede restaurar. Nuestra visión general de la cirugía de catarata cubre la operación estándar de la que se apartan los casos avanzados.
Sección 06 — La gama Agaaz
Qué va en la bandeja
para un caso avanzado.
Agaaz Ophthalmics no fabrica nada específico para la catarata blanca. Pero dos de los pasos anteriores dependen de insumos intraoculares que suministra Agaaz, y la elección entre ellos sigue siendo del cirujano.
Aquí no se afirma que ningún producto prevenga un desgarro de la cápsula ni mejore los resultados en la catarata blanca; la evidencia citada más abajo se refiere a la técnica, no a una marca. Ver el portafolio completo →
Sección 07 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la catarata blanca.
Una catarata blanca es una catarata en la que todo el cristalino se ha vuelto opaco y lechoso, de modo que la pupila se ve blanca en lugar de negra y el cirujano generalmente no puede ver el fondo del ojo. Es una etapa avanzada y no una enfermedad distinta: la misma opacificación que comienza como una leve borrosidad ha progresado hasta dejar poca visión útil, a menudo reducida a movimientos de la mano o percepción de luz.
Se superponen, pero no son idénticas. Una catarata madura es aquella en la que el cristalino está completamente opaco. Una catarata intumescente es una madura que se ha hinchado de agua y puede elevar la presión ocular. Una catarata hipermadura (de Morgagni) es una más antigua en la que la corteza se ha vuelto líquida y el cristalino a menudo se encoge. «Catarata blanca» es el término cotidiano que puede describir cualquiera de estas, por lo que la etapa importa al cirujano.
Se suman tres cosas. La cápsula anterior es difícil de ver contra un cristalino blanco, por lo que la abertura circular (capsulorrexis) es difícil de controlar; en un cristalino hinchado la cápsula está a presión y el desgarro puede extenderse hasta el borde; y el cristalino puede ser muy duro, o las zónulas débiles, lo que aumenta el estrés sobre la córnea y el saco capsular. Los cirujanos lo planifican con tinción de la cápsula, descompresión del cristalino, viscoelástico adicional y una técnica de respaldo. En general se informa que las tasas de complicaciones son mayores que en los casos de rutina, pero los buenos resultados son comunes en manos experimentadas.
Es un desgarro radial repentino de la cápsula anterior que puede ocurrir al abrir un cristalino hinchado, blanco y a presión. La presión dentro del cristalino empuja el borde de la cápsula hacia afuera, de modo que el desgarro corre hacia la periferia en lugar de curvarse. Es un riesgo reconocido de las cataratas blancas intumescentes y la principal razón por la que los cirujanos tiñen la cápsula y alivian la presión antes de comenzar la capsulorrexis.
Sí, en algunos ojos. Un cristalino hinchado puede empujar el iris hacia adelante y cerrar el ángulo de drenaje (glaucoma facomórfico), y un cristalino muy maduro o hipermaduro puede filtrar proteínas que obstruyen la malla de drenaje (glaucoma facolítico). Cualquiera de los dos puede elevar la presión ocular. Un ojo rojo y doloroso con cefalea, náuseas, halos o empeoramiento súbito de la visión en un ojo con una catarata densa conocida requiere atención oftalmológica el mismo día, no una actitud de esperar y ver.
A menudo, pero depende de lo que la catarata estaba ocultando. Extraer el cristalino despeja el camino de la luz, pero si la retina o el nervio óptico ya estaban dañados por otra causa (por ejemplo, diabetes, glaucoma o enfermedad macular), la visión quedará limitada por eso. Como el cirujano no puede ver la retina a través de un cristalino blanco, antes se usan una ecografía (modo B) y pruebas de proyección de luz para buscar problemas evidentes, y un cirujano cuidadoso explica la incertidumbre antes de operar.
No. No existe ninguna gota ni tableta que elimine una catarata establecida, y no revierte por sí sola. El único tratamiento eficaz es la extracción quirúrgica del cristalino opaco, generalmente con una lente intraocular artificial colocada en el saco capsular. Esperar suele hacer la cirugía más compleja en lugar de más sencilla, por lo que los cirujanos prefieren operar antes de que el cristalino llegue a la etapa blanca cuando eso es posible.
Referencias y base de evidencia
Citas
revisadas por pares.
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