Хирургия катаракты · Сложные случаи
Когда зрачок становится белым,
хрусталик уже не
рядовой случай.
Белая катаракта — это запущенная катаракта: хрусталик полностью помутнел, глазное дно скрыто, а в некоторых глазах набухший хрусталик незаметно повышает давление. Здесь описано, что меняется внутри хрусталика, чем отличается операция и как хирурги делают её безопаснее.
до перезрелой
опасности
которые она может вызвать
Раздел 01 — Что значит «белая»
Катаракта — это помутнение.
Белая катаракта — это
помутнение насквозь.
Большинство катаракт обнаруживают, пока ещё остаётся прозрачное «окно», сквозь которое можно смотреть: хирург видит сетчатку, красное свечение зрачка и капсулу, в которой лежит хрусталик. При белой катаракте это окно закрыто. Зрачок выглядит белым или серым, зрение может снижаться до счёта пальцев у лица или светоощущения, а привычные ориентиры операции скрыты.
«Белая катаракта» — описательный термин, а не диагноз с единым определением. Он охватывает хрусталики на разных этапах длительного процесса, и различия важны, потому что каждая стадия ведёт себя на операционном столе по-своему. В таблице ниже кратко сопоставлены термины, которыми пользуются хирурги.
Белая катаракта — это полностью непрозрачный хрусталик, обычно после многих лет нелеченого помутнения либо после травмы, на фоне диабета или приёма стероидов. Она может быть набухшей (интумесцентной), что способно сделать переднюю камеру мелкой и повысить давление, либо старой и разжиженной (перезрелой, или морганиевой). Операция сложнее, так как капсулу трудно увидеть, хрусталик может находиться под давлением, а ядро бывает очень плотным или связки слабыми. Стандартные меры защиты — окрашивание капсулы, предварительное снижение давления и качественный вискоэластик. Зрительный результат затем зависит от сетчатки и зрительного нерва позади хрусталика.
| Стадия | Каким бывает хрусталик | Что это значит для глаза и хирурга |
|---|---|---|
| Незрелая | Частично мутная; остаются прозрачные зоны | Сетчатка обычно видна; плановая подготовка; стадия, на которой хирурги предпочитают оперировать |
| Зрелая | Полностью непрозрачная, размер близок к нормальному | Красный рефлекс отсутствует; капсулу трудно увидеть; обычно требуется окрашивание |
| Набухающая (интумесцентная) | Непрозрачная и набухшая от воды | Мелкая передняя камера, капсула под давлением, риск радиального разрыва и закрытоугольной глаукомы |
| Перезрелая / морганиева | Кора разжижена, хрусталик может уменьшаться, ядро может опускаться | Слабые цинновы связки, сморщенная или кальцинированная капсула, вышедшие белки могут блокировать отток |
Раздел 02 — Интерактив
Посмотрите, как хрусталик
из прозрачного становится белым.
Передвигайте ползунок по четырём стадиям. Обратите внимание, как хрусталик набухает на стадии интумесценции и оттесняет радужку, а затем уменьшается на перезрелой стадии. Затем включите окрашивание капсулы: именно оно отличает гадание о том, где край капсулы, от возможности его видеть.
В прозрачном хрусталике или на ранней стадии хирург видит капсулу на тёмном светящемся фоне. В белом хрусталике капсула белая на белом, поэтому край формируемого кругового отверстия трудно отслеживать. Трипановый синий окрашивает переднюю капсулу, и край становится виден. Melles с коллегами описали методику для капсулорексиса в 1999 году, и она стала стандартным этапом при белых катарактах. Наше полное руководство по красителю — в материале трипановый синий в хирургии катаракты.
Раздел 03 — Почему это сложнее
Три опасности,
которых нет при обычных
катарактах.
Опытные хирурги нередко называют белую катаракту другой операцией, а не более трудным вариантом той же. Причины делятся на три группы.
| Опасность | Что происходит | Как реагируют хирурги |
|---|---|---|
| 1. Капсула скрыта и может быть под давлением | Переднюю капсулу не видно. В набухшем хрусталике давление изнутри направлено наружу, и капсулорексис может разорваться радиально к периферии (симптом аргентинского флага). | Окрасить капсулу; заполнить переднюю камеру вискоэластиком; иногда предварительно снизить давление, аспирировав жидкую кору через небольшой прокол; начинать с небольшого контролируемого рексиса. |
| 2. Плотное ядро, хрупкая опора | Ядро может быть очень плотным и требовать больше ультразвуковой энергии, что нагружает эндотелий роговицы. В перезрелых хрусталиках связки могут быть слабыми, а капсула — фиброзной или кальцинированной. | Защитить эндотелий вискоэластиком; тщательно выбрать технику для ядра; иметь наготове капсульные кольца и сегменты; быть готовым изменить план. См. капсульные кольца. |
| 3. Проблемы с давлением | Набухший хрусталик может закрыть угол передней камеры (факоморфная глаукома). Протекающий перезрелый хрусталик может блокировать отток белком и макрофагами (факолитическая глаукома). | При необходимости сначала контролировать давление медикаментозно; затем удалить хрусталик — это устраняет причину. |
Факоморфная глаукома — это закрытоугольная проблема: набухший хрусталик смещает радужку вперёд, и угол передней камеры закрывается. Глаз, как правило, красный и болезненный, передняя камера мелкая, давление может быть очень высоким.
Факолитическая глаукома иная: угол открыт, но высокомолекулярные белки, выходящие из перезрелого хрусталика, вместе с поглотившими их макрофагами закупоривают трабекулярную сеть. Flocks, Littwin и Zimmerman описали большую серию таких случаев в 1955 году, и механизм подтвердился в более поздних описаниях.
В обоих случаях окончательное лечение — удаление хрусталика после того, как давление и воспаление взяты под контроль.
Раздел 04 — Как хирурги планируют операцию
Раз сетчатка
скрыта, планирование —
это во многом детективная работа.
Когда глазное дно не видно, предоперационное обследование заменяет то, чего хирург увидеть не может.
Как обычно проходит операция
| Этап | Цель |
|---|---|
| Заполнить камеру | Вискоэластик углубляет переднюю камеру и уплощает поверхность хрусталика, что помогает при мелкой камере. |
| Окрасить капсулу | Трипановый синий под воздухом или под вискоэластиком делает край капсулы видимым во время рексиса. |
| Снизить давление (при набухшем хрусталике) | Небольшой прокол выпускает жидкую кору, и капсула перестаёт быть натянутой. |
| Непрерывное круговое отверстие | Контролируемый капсулорексис, описанный Gimbel и Neuhann в 1990 году, сохраняет мешок целым для стабильной имплантации линзы. См. капсулорексис подробно. |
| Удалить хрусталик | Факоэмульсификация с техникой, подобранной по плотности ядра, или мануальный малоразрезный подход для очень плотных хрусталиков; см. MSICS. |
| Имплантировать ИОЛ | В капсульный мешок, если он цел; иначе — в цилиарную борозду подходящей линзой; см. трёхчастные ИОЛ. |
Chakrabarti, Singh и Krishnadas сообщили о факоэмульсификации в глазах с белой катарактой в 2000 году, а более поздние серии в целом поддерживают мнение, что при окрашивании и подходящей технике операцию можно безопасно выполнить в большинстве глаз. Риск проблем с капсулой или стекловидным телом обычно описывают как более высокий, чем в обычных случаях; наше руководство по разрыву задней капсулы объясняет, что происходит при нарушении целостности капсулы.
Раздел 05 — Почему они всё ещё возникают
Катаракта, которую следовало
лечить много лет назад,
и часто не было возможности.
Белые катаракты — признак задержки. Там, где операция доступна, большинство людей лечат, пока хрусталик ещё частично прозрачен. Там, где недоступна, катаракта продолжает созревать.
Катаракта остаётся одной из ведущих причин слепоты в мире, и Комиссия Lancet Global Health по глобальному здоровью глаз (Burton с коллегами, 2021) подчёркивает, что бремя тяжелее всего ложится на страны с низким и средним уровнем дохода, где обычными барьерами служат доступность операции, расстояние и стоимость. Brian и Taylor высказали схожую мысль в Bulletin of the World Health Organization в 2001 году: проблема не столько в том, что об операции не знают, сколько в том, что возможности и охват отстают от потребности. Этот контекст объясняет, почему запущенные и белые катаракты — обычная часть работы хирургических лагерей с большим потоком пациентов и выездных программ.
68-летний мужчина много лет плохо видит правым глазом, но продолжал работать левым. Когда левый глаз тоже начинает мутнеть, он приходит в хирургический лагерь. Правый зрачок белый; левый хрусталик плотный, но частично прозрачный. Хирург осматривает оба глаза, назначает УЗИ в B-режиме для белого глаза и планирует первым глаз с лучшим прогнозом. Для белого глаза план включает окрашивание капсулы и снижение давления, а запасным вариантом служит мануальная малоразрезная техника. После операции правый глаз улучшается меньше левого, потому что на нём давние изменения сетчатки, которые катаракта скрывала.
Смысл сценария в том, что белая катаракта — в такой же мере вопрос планирования, как и хирургии. Стоимость, расстояние и страх — частые причины, по которым дело дошло до этой стадии, а задача хирурга — честно сказать, что операция может и не может вернуть. Наш обзор хирургии катаракты охватывает стандартную операцию, от которой отличаются запущенные случаи.
Раздел 06 — Ассортимент Agaaz
Что кладут на столик
для сложного случая.
Agaaz Ophthalmics не выпускает ничего специально для белой катаракты. Но два из описанных выше этапа опираются на интраокулярные расходные материалы, которые поставляет Agaaz, а выбор между ними остаётся за хирургом.
Здесь не утверждается, что какой-либо продукт предотвращает разрыв капсулы или улучшает исходы при белой катаракте; приведённые ниже данные касаются техники, а не бренда. Посмотреть весь ассортимент →
Раздел 07 — Частые вопросы
Часто задаваемые вопросы
о белой катаракте.
Белая катаракта — это катаракта, при которой весь хрусталик стал непрозрачным и молочным, поэтому зрачок выглядит белым, а не чёрным, и хирург обычно не видит глазное дно. Это запущенная стадия, а не отдельное заболевание: то же помутнение, которое начинается с лёгкой расплывчатости, прогрессировало до состояния, когда остаётся мало полезного зрения, нередко лишь счёт пальцев у лица или светоощущение.
Они пересекаются, но не тождественны. Зрелая катаракта — это катаракта с полностью непрозрачным хрусталиком. Набухающая (интумесцентная) — это зрелая катаракта, набухшая от воды, которая может повышать внутриглазное давление. Перезрелая (морганиева) — более старая, при которой кора превратилась в жидкость, а хрусталик нередко уменьшается. «Белая катаракта» — бытовой термин, который может описывать любую из них, поэтому стадия важна для хирурга.
Складываются три фактора. Переднюю капсулу трудно увидеть на фоне белого хрусталика, поэтому круговое отверстие (капсулорексис) трудно контролировать; в набухшем хрусталике капсула находится под давлением, и разрыв может выйти к краю; а хрусталик может быть очень плотным либо связки слабыми, что повышает нагрузку на роговицу и капсульный мешок. Хирурги планируют это заранее: окрашивание капсулы, декомпрессия хрусталика, дополнительный вискоэластик и запасная техника. Частота осложнений, как принято считать, выше, чем в обычных случаях, но в опытных руках хорошие результаты — обычное дело.
Это внезапный радиальный разрыв передней капсулы, который может произойти при вскрытии набухшего, белого, находящегося под давлением хрусталика. Давление внутри хрусталика отталкивает край капсулы наружу, поэтому разрыв идёт к периферии, а не закругляется. Это признанная опасность набухающих белых катаракт и главная причина, по которой хирурги окрашивают капсулу и снижают давление перед началом капсулорексиса.
Да, в некоторых глазах. Набухший хрусталик может сместить радужку вперёд и закрыть угол передней камеры (факоморфная глаукома), а очень зрелый или перезрелый хрусталик может пропускать белки, закупоривающие дренажную сеть (факолитическая глаукома). Любая из них может повысить внутриглазное давление. Красный болезненный глаз с головной болью, тошнотой, радужными кругами или внезапным ухудшением зрения при известной плотной катаракте требует обращения к офтальмологу в тот же день, а не выжидательной тактики.
Часто да, но это зависит от того, что скрывала катаракта. Удаление хрусталика освобождает путь свету, но если сетчатка или зрительный нерв уже повреждены чем-то другим (например, диабетом, глаукомой или заболеванием макулы), зрение будет ограничено этим. Поскольку хирург не видит сетчатку сквозь белый хрусталик, заранее выполняют УЗИ (B-режим) и проверку светопроекции, чтобы выявить очевидные проблемы, а добросовестный хирург объясняет неопределённость до операции.
Нет. Нет таких капель или таблеток, которые устраняют сформировавшуюся катаракту, и сама она не проходит. Единственное эффективное лечение — хирургическое удаление помутневшего хрусталика, обычно с имплантацией искусственной интраокулярной линзы в капсульный мешок. Ожидание, как правило, делает операцию сложнее, а не проще, поэтому хирурги, когда это возможно, предпочитают оперировать до того, как хрусталик достигнет белой стадии.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Продолжить чтение
Связанные руководства
от Beyond Vision.
Начните писать здесь...
