Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Ca nặng
Khi đồng tử chuyển sang màu trắng,
thể thủy tinh không còn
là ca thường quy.
Đục thủy tinh thể trắng là đục thủy tinh thể ở giai đoạn tiến triển: thể thủy tinh đã đục hoàn toàn, đáy mắt bị che khuất, và ở một số mắt, thể thủy tinh trương phồng âm thầm làm tăng nhãn áp. Dưới đây là những thay đổi bên trong thể thủy tinh, lý do phẫu thuật khác đi, và cách phẫu thuật viên làm cho ca mổ an toàn hơn.
đến quá chín
khi phẫu thuật
có thể gây ra
Phần 01 — “Trắng” nghĩa là gì
Đục thủy tinh thể là sự mờ đục.
Đục thủy tinh thể trắng là
đục toàn bộ từ trong ra ngoài.
Hầu hết các ca đục thủy tinh thể được phát hiện khi vẫn còn một khoảng trong để nhìn xuyên qua: phẫu thuật viên thấy võng mạc, ánh đỏ của đồng tử và bao chứa thể thủy tinh. Ở đục thủy tinh thể trắng, khoảng trong đó đã khép lại. Đồng tử trông trắng hoặc xám, thị lực có thể chỉ còn nhìn thấy bàn tay vẫy hoặc cảm nhận ánh sáng, và các mốc quen thuộc của phẫu thuật bị che khuất.
“Đục thủy tinh thể trắng” là một thuật ngữ mô tả, không phải chẩn đoán có một định nghĩa duy nhất. Thuật ngữ này bao gồm các thể thủy tinh ở những thời điểm khác nhau của một quá trình dài, và sự khác biệt quan trọng vì mỗi giai đoạn có diễn biến khác nhau trên bàn mổ. Bảng dưới đây tóm tắt điều phân biệt các thuật ngữ mà phẫu thuật viên sử dụng.
Đục thủy tinh thể trắng là thể thủy tinh đục hoàn toàn, thường sau nhiều năm đục không được điều trị, hoặc sau chấn thương, đái tháo đường hay dùng steroid. Thể thủy tinh có thể trương phồng (intumescent), làm nông tiền phòng và tăng nhãn áp, hoặc đã cũ và hóa lỏng (quá chín, hay Morgagni). Phẫu thuật đòi hỏi cao hơn vì bao khó nhìn thấy, thể thủy tinh có thể chịu áp lực, và nhân có thể rất cứng hoặc các sợi nâng đỡ yếu. Nhuộm bao, giảm áp trước và dùng chất nhầy tốt là các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn. Kết quả thị lực khi đó phụ thuộc vào võng mạc và thần kinh thị giác phía sau thể thủy tinh.
| Giai đoạn | Đặc điểm thể thủy tinh | Ý nghĩa đối với mắt và phẫu thuật viên |
|---|---|---|
| Chưa chín | Đục một phần; vẫn còn vùng trong | Thường nhìn thấy võng mạc; lập kế hoạch thường quy; giai đoạn phẫu thuật viên thích mổ nhất |
| Chín | Đục hoàn toàn, kích thước gần bình thường | Mất ánh đỏ đáy mắt; bao khó nhìn thấy; thường cần nhuộm |
| Trương phồng | Đục và căng phồng nước | Tiền phòng nông, bao chịu áp lực, nguy cơ rách xuyên tâm và glôcôm góc đóng |
| Quá chín / Morgagni | Vỏ hóa lỏng, thể thủy tinh có thể co nhỏ, nhân có thể chìm xuống | Dây chằng yếu, bao nhăn hoặc vôi hóa, protein rò rỉ có thể làm tắc đường thoát thủy dịch |
Phần 02 — Tương tác
Xem thể thủy tinh
chuyển từ trong suốt sang trắng.
Kéo thanh trượt qua bốn giai đoạn. Hãy chú ý cách thể thủy tinh căng phồng ở giai đoạn trương phồng và chen lấn mống mắt, rồi co nhỏ ở giai đoạn quá chín. Sau đó bật chế độ nhuộm bao: đó là sự khác biệt giữa việc đoán vị trí mép bao và nhìn thấy nó.
Ở thể thủy tinh trong hoặc giai đoạn sớm, phẫu thuật viên nhìn thấy bao trên nền tối phát sáng. Ở thể thủy tinh trắng, bao có màu trắng trên nền trắng, nên mép của lỗ tròn đang được xé rất khó theo dõi. Thuốc nhuộm xanh trypan nhuộm bao trước để mép trở nên nhìn thấy được. Melles và cộng sự đã mô tả kỹ thuật này cho capsulorhexis vào năm 1999, và nó trở thành bước tiêu chuẩn trong đục thủy tinh thể trắng. Hướng dẫn đầy đủ của chúng tôi về thuốc nhuộm nằm trong xanh trypan trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Phần 03 — Vì sao khó hơn
Ba nguy cơ
mà đục thủy tinh thể thường quy
không có.
Các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thường mô tả đục thủy tinh thể trắng là một ca mổ khác, chứ không phải phiên bản khó hơn của cùng một ca. Lý do chia thành ba nhóm.
| Nguy cơ | Điều xảy ra | Cách phẫu thuật viên ứng phó |
|---|---|---|
| 1. Bao bị che khuất và có thể chịu áp lực | Không nhìn thấy bao trước. Ở thể thủy tinh trương phồng, áp lực bên trong đẩy ra ngoài, và capsulorhexis có thể rách xuyên tâm về phía rìa (dấu hiệu cờ Argentina). | Nhuộm bao; bơm đầy tiền phòng bằng chất nhầy; đôi khi giảm áp trước bằng cách hút phần vỏ lỏng qua một lỗ chọc nhỏ; bắt đầu bằng một đường xé nhỏ, có kiểm soát. |
| 2. Nhân cứng, hệ nâng đỡ mong manh | Nhân có thể rất đặc, cần nhiều năng lượng siêu âm hơn, gây áp lực lên nội mô giác mạc. Ở thể thủy tinh quá chín, dây chằng có thể yếu và bao bị xơ hóa hoặc vôi hóa. | Bảo vệ nội mô bằng chất nhầy; chọn kỹ thuật xử lý nhân cẩn thận; chuẩn bị sẵn dụng cụ căng bao; sẵn sàng thay đổi kế hoạch. Xem vòng căng bao. |
| 3. Vấn đề về áp lực | Thể thủy tinh trương phồng có thể làm đóng góc thoát thủy dịch (glôcôm do thể thủy tinh trương phồng, phacomorphic). Thể thủy tinh quá chín bị rò rỉ có thể làm tắc đường thoát bằng protein và đại thực bào (glôcôm do tiêu thể thủy tinh, phacolytic). | Khi cần, kiểm soát nhãn áp bằng thuốc trước; sau đó lấy thể thủy tinh, là cách điều trị nguyên nhân. |
Glôcôm phacomorphic là vấn đề góc đóng: thể thủy tinh trương phồng đẩy mống mắt ra trước và góc thoát thủy dịch đóng lại. Mắt thường đỏ và đau, tiền phòng nông và nhãn áp có thể rất cao.
Glôcôm phacolytic thì khác: góc mở, nhưng các protein có trọng lượng phân tử cao rò rỉ từ thể thủy tinh quá chín, cùng với đại thực bào đã nuốt chúng, làm tắc vùng bè. Flocks, Littwin và Zimmerman đã mô tả một loạt lớn các ca như vậy vào năm 1955, và cơ chế này vẫn đứng vững trong các mô tả sau đó.
Trong cả hai trường hợp, điều trị dứt điểm là lấy thể thủy tinh sau khi nhãn áp và tình trạng viêm đã được kiểm soát.
Phần 04 — Phẫu thuật viên lập kế hoạch thế nào
Vì võng mạc
bị che khuất, việc lập kế hoạch
phần lớn là công việc của thám tử.
Khi không nhìn thấy đáy mắt, việc đánh giá trước phẫu thuật thay thế cho những gì phẫu thuật viên không thể thấy.
Ca mổ thường diễn ra thế nào
| Bước | Mục đích |
|---|---|
| Bơm đầy tiền phòng | Chất nhầy làm sâu phần trước của mắt và làm phẳng bề mặt thể thủy tinh, giúp ích khi tiền phòng nông. |
| Nhuộm bao | Xanh trypan dưới khí hoặc dưới chất nhầy giúp nhìn thấy mép bao trong lúc xé bao. |
| Giảm áp (khi trương phồng) | Một lỗ chọc nhỏ cho phần vỏ lỏng thoát ra để bao không còn căng. |
| Lỗ tròn liên tục | Capsulorhexis có kiểm soát, như Gimbel và Neuhann mô tả năm 1990, giữ túi bao nguyên vẹn để đặt thể thủy tinh nhân tạo ổn định. Xem capsulorhexis chi tiết. |
| Lấy thể thủy tinh | Phẫu thuật phaco với kỹ thuật phù hợp độ cứng của nhân, hoặc phương pháp đường rạch nhỏ thủ công cho thể thủy tinh rất đặc; xem MSICS. |
| Đặt IOL | Trong túi bao nếu còn nguyên vẹn; nếu không thì đặt ở rãnh thể mi bằng loại kính phù hợp; xem IOL 3 mảnh. |
Chakrabarti, Singh và Krishnadas đã báo cáo về phẫu thuật phaco ở mắt đục thủy tinh thể trắng năm 2000, và các loạt nghiên cứu sau đó nhìn chung ủng hộ quan điểm rằng, với việc nhuộm bao và kỹ thuật phù hợp, ca mổ có thể thực hiện an toàn ở hầu hết các mắt. Nguy cơ về các vấn đề bao hoặc dịch kính thường được mô tả là cao hơn so với ca thường quy; hướng dẫn của chúng tôi về rách bao sau giải thích điều gì xảy ra nếu bao bị thủng.
Phần 05 — Vì sao vẫn xảy ra
Một ca đục thủy tinh thể lẽ ra
phải được điều trị từ nhiều năm trước,
và thường là không thể.
Đục thủy tinh thể trắng là dấu hiệu của sự chậm trễ. Ở nơi có thể tiếp cận phẫu thuật, hầu hết mọi người được điều trị khi thể thủy tinh còn trong một phần. Ở nơi không thể, đục thủy tinh thể tiếp tục chín.
Đục thủy tinh thể vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới, và Ủy ban Lancet Global Health về Sức khỏe Mắt Toàn cầu (Burton và cộng sự, 2021) nhấn mạnh rằng gánh nặng đè nặng nhất lên các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi khả năng tiếp cận phẫu thuật, khoảng cách và chi phí là những rào cản thường gặp. Brian và Taylor nêu một nhận định tương tự trên Bulletin of the World Health Organization năm 2001: thách thức không phải là phẫu thuật chưa được biết đến, mà là năng lực và mức độ tiếp nhận còn tụt lại sau nhu cầu. Bối cảnh đó giải thích vì sao các ca đục thủy tinh thể nặng và trắng là một phần thường xuyên của các trại phẫu thuật quy mô lớn và chương trình tiếp cận cộng đồng.
Một người đàn ông 68 tuổi nhìn kém bằng mắt phải đã nhiều năm nhưng vẫn làm việc bằng mắt trái. Khi mắt trái cũng bắt đầu mờ đục, ông đến một trại phẫu thuật. Đồng tử phải trắng; thể thủy tinh trái đặc nhưng còn trong một phần. Phẫu thuật viên khám cả hai mắt, chỉ định siêu âm B-scan cho mắt trắng, và lên lịch mổ trước cho mắt có tiên lượng tốt hơn. Với mắt trắng, kế hoạch gồm nhuộm bao và giảm áp, có kỹ thuật đường rạch nhỏ thủ công dự phòng. Sau mổ, mắt phải cải thiện ít hơn mắt trái, vì mang những thay đổi võng mạc lâu năm mà đục thủy tinh thể đã che khuất.
Ý nghĩa của tình huống này là đục thủy tinh thể trắng vừa là vấn đề lập kế hoạch vừa là vấn đề phẫu thuật. Chi phí, khoảng cách và nỗi sợ là những lý do thường gặp khiến bệnh đến giai đoạn đó, và nhiệm vụ của phẫu thuật viên là trung thực về điều phẫu thuật có thể và không thể phục hồi. Phần tổng quan của chúng tôi về phẫu thuật đục thủy tinh thể đề cập đến ca mổ tiêu chuẩn mà các ca nặng khác biệt so với đó.
Phần 06 — Dải sản phẩm Agaaz
Những gì đặt trên khay
cho một ca nặng.
Agaaz Ophthalmics không sản xuất sản phẩm nào dành riêng cho đục thủy tinh thể trắng. Nhưng hai trong các bước nêu trên dựa vào vật tư tiêu hao nội nhãn do Agaaz cung cấp, và việc lựa chọn giữa chúng vẫn thuộc về phẫu thuật viên.
Ở đây không khẳng định rằng bất kỳ sản phẩm nào ngăn được rách bao hay cải thiện kết quả trong đục thủy tinh thể trắng; bằng chứng được trích dẫn bên dưới liên quan đến kỹ thuật, không phải một thương hiệu. Xem toàn bộ danh mục sản phẩm →
Phần 07 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về đục thủy tinh thể trắng.
Đục thủy tinh thể trắng là đục thủy tinh thể trong đó toàn bộ thể thủy tinh đã đục và trắng như sữa, nên đồng tử trông trắng thay vì đen và phẫu thuật viên thường không thể nhìn thấy đáy mắt. Đây là giai đoạn tiến triển chứ không phải một bệnh riêng biệt: cùng một sự mờ đục bắt đầu bằng nhìn mờ nhẹ đã tiến triển đến khi chỉ còn ít thị lực hữu ích, thường chỉ còn thấy bàn tay vẫy hoặc cảm nhận ánh sáng.
Chúng chồng lấn nhưng không đồng nhất. Đục thủy tinh thể chín là khi thể thủy tinh đục hoàn toàn. Đục thủy tinh thể trương phồng là loại chín đã căng phồng nước và có thể làm tăng nhãn áp. Đục thủy tinh thể quá chín (Morgagni) là loại cũ hơn, trong đó phần vỏ đã hóa lỏng và thể thủy tinh thường co nhỏ. “Đục thủy tinh thể trắng” là thuật ngữ thông dụng có thể mô tả bất kỳ loại nào trong số này, vì vậy giai đoạn rất quan trọng đối với phẫu thuật viên.
Có ba yếu tố cộng dồn. Bao trước khó nhìn thấy trên nền thể thủy tinh trắng, nên lỗ tròn (capsulorhexis) khó kiểm soát; ở thể thủy tinh trương phồng, bao chịu áp lực và vết rách có thể chạy ra tận rìa; và thể thủy tinh có thể rất cứng, hoặc dây chằng yếu, làm tăng áp lực lên giác mạc và túi bao. Phẫu thuật viên lên kế hoạch cho việc này bằng nhuộm bao, giải áp thể thủy tinh, thêm chất nhầy và kỹ thuật dự phòng. Tỷ lệ biến chứng nhìn chung được báo cáo là cao hơn ca thường quy, nhưng kết quả tốt là phổ biến trong tay phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Đó là vết rách xuyên tâm đột ngột của bao trước có thể xảy ra khi mở một thể thủy tinh trương phồng, trắng, chịu áp lực. Áp lực bên trong thể thủy tinh đẩy mép bao ra ngoài, nên vết rách chạy về phía ngoại vi thay vì cong vòng. Đây là một nguy cơ đã được ghi nhận của đục thủy tinh thể trắng trương phồng và là lý do chính khiến phẫu thuật viên nhuộm bao và giảm áp trước khi bắt đầu capsulorhexis.
Có, ở một số mắt. Thể thủy tinh trương phồng có thể đẩy mống mắt ra trước và làm đóng góc thoát thủy dịch (glôcôm phacomorphic), và thể thủy tinh rất chín hoặc quá chín có thể rò rỉ protein làm tắc vùng bè (glôcôm phacolytic). Cả hai đều có thể làm tăng nhãn áp. Mắt đỏ, đau kèm đau đầu, buồn nôn, quầng sáng hoặc thị lực xấu đi đột ngột ở mắt đã biết có đục thủy tinh thể đặc cần được khám mắt ngay trong ngày, không nên chờ xem thế nào.
Thường là có, nhưng tùy thuộc vào điều mà đục thủy tinh thể đã che giấu. Lấy thể thủy tinh làm thông đường cho ánh sáng, nhưng nếu võng mạc hoặc thần kinh thị giác đã bị tổn thương bởi nguyên nhân khác (ví dụ đái tháo đường, glôcôm hoặc bệnh hoàng điểm), thị lực sẽ bị giới hạn bởi điều đó. Vì phẫu thuật viên không nhìn thấy võng mạc qua thể thủy tinh trắng, siêu âm (B-scan) và kiểm tra chiếu sáng được dùng trước đó để tìm các vấn đề rõ rệt, và một phẫu thuật viên cẩn trọng sẽ giải thích sự không chắc chắn trước khi mổ.
Không. Không có thuốc nhỏ hay thuốc uống nào làm sạch đục thủy tinh thể đã hình thành, và bệnh không tự đảo ngược. Cách điều trị hiệu quả duy nhất là phẫu thuật lấy bỏ thể thủy tinh đục, thường kèm đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao. Chờ đợi thường làm cho phẫu thuật phức tạp hơn thay vì đơn giản hơn, đó là lý do phẫu thuật viên thích mổ trước khi thể thủy tinh đạt đến giai đoạn trắng khi có thể.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
đã qua bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
